第二节　膜解剖理论体系的探索

要建立膜解剖的理论体系，首先应明确膜解剖中“膜”的含义，即明确到底是指系膜还是筋膜。爱尔兰Coffey等[4]提出的系膜解剖（mesenteric anatomy）理论着重于从“系膜”的角度来阐释，实质上是Heald“系膜信封”理论的演变，强调系膜对肿瘤细胞的局限作用，以及系膜完整切除对根治肿瘤的重要性[1]，这可以从其核心观点“系膜游离的中央型、中间型和周围型3个机制”中得到印证。与之不同，日本学者高桥孝[25]、Mike和Kano[5]等着重于从筋膜的角度来阐释膜解剖，这其实并不矛盾，因为系膜也是由消化道固有筋膜包绕而形成，系膜的完整切除是通过筋膜解剖来实现的，膜解剖实质上就是研究如何通过筋膜间的间隙做到系膜的完整切除。因此，系膜解剖是目的，筋膜解剖是手段，两者共同组成了膜解剖的理论体系。研究外科解剖实际最终还是为了提高手术操作技术，因此对膜解剖的研究最终也会落实到筋膜解剖上。从临床解剖的角度来讲，筋膜解剖才是膜解剖的核心，现今发表的膜解剖文章实际上也大多是在探讨筋膜解剖。

系膜和筋膜这两个解剖名词的含义都随着时间推移发生了很大的变化。我国系统解剖学教材（第9版）对系膜的定义是壁腹膜、脏腹膜相互延续移行而形成的将器官系连固定于腹、盆壁的双层腹膜结构，其内含有进出该器官的血管、神经、淋巴管、淋巴结和脂肪等。如果按照这个定义，结肠系膜和直肠系膜在解剖学上都不成立，结肠系膜后叶没有间皮细胞层，而直肠大部分为腹膜外位器官，但奇怪的是乙状结肠系膜（A10.1.02.013）和横结肠系膜（A10.1.02.010）被1998年由联邦解剖学命名委员会（Federative Committee on Anatomical Terminology，FCAT）起草的《解剖学名词》（Terminologia Anatomica）收录，而直肠系膜却没有被认可。Rodríguez-Luna[26]认为主要原因在于，“meso”在拉丁语中意为中间，而直肠既没有位于两层腹膜之间被悬吊，其血管神经也没有出入于两层腹膜之间。Dattani[27]的观点与之截然不同，他认为直肠全系膜切除术在临床之所以能取得成功，应归功于直肠系膜的解剖概念，其概念说明了一个问题：肿瘤细胞的扩散局限于同一胚胎起源（原基）的组织内，而后肠及其系膜就起源于同一原基。Heald[1]提及决定使用直肠系膜这个解剖名词的原因，主要是考虑到直肠系膜包括血管、淋巴脂肪组织，与肿瘤细胞的转移密切相关。因此Heald实际是从肿瘤外科角度重新阐释了系膜的含义，系膜应理解为与肠道为同一胚胎起源的共同体，并包围其完整的血液供给、神经支配和淋巴引流。Coffey[4]认为无论是传统的系膜定义还是直肠系膜和结肠系膜，都是对系膜的局部认识，实际上系膜是从食管、胃结合部到直肠、肛管结合部的连续性整体，消化器官都是在系膜内发育的，因而具有完整的血管、淋巴和胆管的通路，系膜更应该被当作一个新的器官来看待。鉴于系膜的整体性，系膜应定义为固定消化器官及连接消化器官与其他系统的组织[4]。系膜固定的机制有三个：腹膜反折、Toldt筋膜和血管连接。从这个定义出发，应摒弃腹膜内位、腹膜间位和腹膜外位器官的分类方法，可以把腹盆腔器官分为系膜区域器官和非系膜区域器官，所有的腹腔消化器官都是系膜区域器官，而非系膜区域器官则位于Toldt筋膜后方（如肾脏）[4]。系膜周围包围有筋膜，系膜的整体性为我们探究筋膜的连续性提供了理论基础。

筋膜作为解剖名词出现在英文医学文献，最早可以追溯到1615年Crooke在描述胸腰筋膜解剖时的论著，经过400多年筋膜的解剖定义已发生了很大变化。在16—17世纪，筋膜的英文多写为“membrane”，比如Crooke在1651年把人体膜分为真膜（true membranes）和假膜（illegitimate membranes）两类，真膜包括广义的膜和特殊的膜，而韧带和关节囊则被归入假膜，可见筋膜这个解剖名词出现时含义就非常广泛。到了18世纪，筋膜的含义更为广泛，很多解剖名词融入了筋膜，比如深筋膜（aponeurotic fascia）、腱膜（tendinous fascia）等。从19世纪开始，在大多数解剖专著里筋膜被写为“fascia”，Bichat在其《解剖学总论》一书里提出筋膜几乎都是连续的和相互连接的。20世纪，与筋膜相关解剖名词大量出现，比如胰后十二指肠筋膜（retropancreatic duodenal fascia）、盆腔内筋膜（endopelvic fascia）、包被筋膜（investing fascia）、脏筋膜（visceral fascia），并被1998年版Terminologia Anatomica收录。但对于筋膜的定义和不同部位的命名仍存在争议，Gros Clark把所有的疏松结缔都称为筋膜，而Hollinshead则相对谨慎：“现在还没有明确到底多厚的结缔组织才能称之为筋膜。”进入21世纪，筋膜这个术语已被认可为一个广义的解剖名词，被用于描述结缔组织甚至人体任何可以分层的膜样组织[28]，因而也出现了各种各样的定义，这些定义实际上可以分为两类。一类是传统的基于形态学的定义，较有权威的是以下四个定义：①FCAT——筋膜是鞘状的、片状的，以及任何可解剖的结缔组织聚集，不仅包括肌肉的鞘，也包括内脏的被覆结构[29]；②Gray's Anatomy for Students——筋膜是个通用术语，定义为能被肉眼观察到的大片状结缔组织，其结构性状是高度变化的，一般筋膜的胶原纤维是相互交织的，很少像肌腱和腱膜那样呈现为平行的致密排列[29]；③Dorland's Illustrated Medical Dictionary——筋膜是片状的或带状的纤维组织，位于皮下或者包被肌肉及身体不同的器官；④Stedman's Medical Dictionary——筋膜是片状的结缔组织，可以位于皮下包围身体，也可以包围肌肉或者把肌肉分为不同层。另一类是新近出现的基于整体的功能学定义，筋膜研究学会（Fascia Research Society）认为筋膜是由富含软组织和胶原的致密或疏松纤维结缔组织（固有结缔组织）构成的遍布于全身的连续性的三维整体，筋膜包含多种成分，如脂肪组织、外膜、神经血管鞘、腱膜、深浅筋膜、神经外膜、关节囊、韧带、膜（membrane）、脑脊膜、肌筋膜、骨膜、支持带、隔膜、肌腱、脏筋膜，以及包括肌内膜、肌周膜、肌外膜在内的所有肌内的和肌间的结缔组织[26]。由此可见，筋膜这个定义已经泛指人体解剖中几乎所有的膜样结构。

现今的系膜解剖理论及筋膜解剖理论实际是统一的，是膜解剖两个不同的组成部分。笔者综合系膜解剖和筋膜解剖两方面内容，经过十余年的解剖研究，从3个方面来论述膜解剖的理论体系：膜解剖系统、膜解剖要素及膜解剖机制。①膜解剖系统就是把腹盆腔与外科手术相关膜与间隙的解剖学范围界定出来；②膜解剖要素就是在膜与间隙定位血管、神经；③膜解剖机制就是明确膜解剖根治肿瘤的原因，并以此为依据确定哪个膜平面应作为手术层次。具体内容将在本书第五章详细论述。基于该体系的膜解剖，可以制定统一的结直肠微创手术标准，模式化手术操作，减少不同医疗机构之间手术疗效的差异。

（林谋斌）