八、桂枝二越婢一汤

【药物组成】

桂枝（去皮） 芍药 麻黄 甘草（炙）各十八铢 大枣（擘）四枚 生姜（切）一两二铢 石膏（碎，绵裹）二十四铢

【煎服法】

上七味，以水五升，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。（本云：当裁为越婢汤、桂枝汤，合之饮一升。今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分）

【适应证】

太阳病日久不解，发热恶寒，热多寒少，而脉由紧变弱，寒欲化热者。

【原文】

第27条。

【方义】

本方是桂枝汤与越婢汤合方，但剂量较小。取桂枝和麻黄小发其汗，以散在表之邪；纳石膏之辛凉清泄，以解郁遏之热。证因“热多寒少”，故小汗中须佐辛凉而为佳。

【选注】

吴谦等：“此方即大青龙汤以芍药易杏仁也。名虽越婢辅桂枝，实则大青龙汤之变制也。去杏仁，恶其从阳而辛散；用芍药，以其走阴而酸收，以此易彼，裁而用之，则主治不同矣。以桂枝二主之，则不发汗。可知越婢一者，乃麻黄、石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二以和表而清肌热，则是寓微汗于不发之中，亦可识也。非若大青龙汤以石膏佐麻黄，而为发汗驱肌热之重剂也。”（《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注》卷三）

【按语】

此方正如《医宗金鉴》所说，名虽越婢辅桂枝，实则大青龙汤之变制也。当然，由于它的剂量甚微，而且又去掉降利肺气的杏仁，加了酸收的芍药，发汗之力就十分微弱。本方于辛温中配有石膏，就为辛凉清解之法开辟了先河。

对本方证的解释历来不一。有的医家认为：“宜桂枝二越婢一汤”应接“热多寒少”下；“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”则是阳虚之脉，而属于另一种病机，与本文无关。我们认为：“脉微弱”是与脉浮紧对比而言，因邪渐化热，故脉由紧急而变弛缓，并非亡阳的微脉，况“无阳”也不等于“亡阳”。观46条“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也”。这里的“阳”指表邪而言，可见“无阳”是指表不实的意思。所以，不可用麻黄汤峻发其汗，而改用桂二越一小发其汗。以方测证，应当有热证出现。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤与桂枝二越婢一汤，是《伤寒论》中的三个小汗之方，补充了桂枝汤和麻黄汤两方之不足，适用于太阳表不解的轻证。桂麻各半汤证和桂二麻一汤证的证情单纯，仅为表邪未解，前者表邪较重，后者表邪较轻。而桂二越一汤证则非但小邪不解，且兼有内热。临床上要详细辨证，方能得心应手，用之无误。

【方歌】

桂加麻膏量要轻，热多寒少脉不丰；

小汗法中兼清热，桂二越一记心中。

【医案选录】

刘某，女，10岁。深秋受感，迤至初冬不解，发热恶寒，每日发作数次，脉浮无力，舌质红，有薄白苔。问其二便正常，饮食尚可。辨为风寒表邪不解，寒将化热而游离于表里之间的轻证。

为疏：麻黄3克，桂枝3克，芍药3克，炙甘草3克，生姜3克，大枣4枚，生石膏6克，玉竹3克。

共服两剂，得微汗而解。（刘渡舟医案）