氨甲环酸 Tranexamic Acid
【别名】
止血环酸、凝血酸、卡维安、捷宁、Lysteda
【药理学分类】
主要作用于血液和造血系统药物-促凝血药
【剂型】
胶囊剂、片剂、注射剂
【妊娠期风险】
FDA原分级B；人类数据有限-动物数据提示低风险a
【哺乳期风险】
L3-有限数据-可能适用b
【说明书建议】
氨甲环酸可以通过胎盘，脐带血中药物浓度与母体血药浓度接近。从已发表的研究、病例系列和病例报告中获得的关于在妊娠中期、晚期和分娩时使用氨甲环酸的孕妇的数据，尚不清楚是否存在与药物相关的流产风险或不良的母体或胎儿结局。大鼠繁殖研究中，其剂量高达人类推荐剂量的4倍，尚未发现妊娠期不良发育结果。权衡利弊是否在妊娠期使用氨甲环酸治疗；已发表的文献报道了人乳中存在氨甲环酸。没有关于氨甲环酸对母乳喂养婴儿的影响数据或对泌乳的影响数据。应当考虑母乳喂养对发育和健康的益处、母亲对氨甲环酸的临床需要，以及药物对母乳喂养婴儿的任何潜在不利影响。
另有说明书认为：在怀孕期间使用氨甲环酸的少量数据显示对胎儿没有危害。尚无本品用于孕妇的临床试验数据。孕妇慎用本品。尚无本品用于哺乳期妇女的临床试验数据。由于母乳中氨甲环酸的浓度很低（只有血中的百分之一），婴儿每日从母乳中吸收的药量很少。在确实需要时，哺乳期妇女应遵医嘱使用本品。
【重要参数】
Mw 157，t1/2 11小时，tmax 3小时，F 45%，PB 3%。
【国内外指南】
中国《产后出血预防与处理指南》（2014）[1]指出，针对产后出血，如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物，推荐使用氨甲环酸。指南中未提及哺乳期妇女用药是否需暂停哺乳。
2022年《国际过敏组织/欧洲过敏和临床免疫学学会遗传性血管性水肿管理指南》[2]指出，在妊娠期间可能需要长期预防用药，当一线预防治疗药物无法获得，且雄激素是治疗禁忌时，可以考虑使用抗纤溶药物，但疗效尚未得到证实。抗纤维蛋白溶解剂在母乳中分泌，但氨甲环酸在哺乳期被认为是安全的。
【妊娠期用药研究】
1.动物数据
在小鼠、大鼠和家兔的生殖毒性试验中，未观察到对胎仔有毒副作用。在器官形成期，给予小鼠和大鼠最大剂量达每日1 500mg/kg的氨甲环酸，没有发现其对胎仔有致畸性a。
在一项大鼠胚胎/胎仔发育毒性研究中，在器官形成期间（从妊娠第6天到第17天）以每天两次0mg/kg、150mg/kg、375mg/kg和750mg/kg[基于体表面积（mg/m2）推荐的人类口服剂量3 900mg/d的1倍、2倍和4倍]的剂量给予氨甲环酸，对胚胎或胎仔发育没有不利影响。在一项围产期-产后发育毒性研究中，大鼠从妊娠第6天到出生后第20天以0mg/kg、150mg/kg、375mg/kg和750mg/kg的每日2次剂量给予氨甲环酸，未观察到对母体行为或体质量的显著不良影响，并且没有观察到对幼崽生存力、体质量、发育里程碑或成年生育力的显著影响[3]。
2.人类数据
氨甲环酸可穿过人体胎盘到达胎儿。12名妇女在剖宫产前接受了10mg/kg静脉注射氨甲环酸，分娩后立即抽取脐带血和母体血样，脐带血和母体血清中的平均药物浓度分别为19μg/ml（范围4～31μg/ml）和26μg/ml（范围10～53μg/ml），二者比值为0.7a。没有报告显示，妊娠期使用氨甲环酸会对胎儿或新生儿造成不良影响a。
氨甲环酸被用于治疗因胎盘早剥或前置胎盘而出血的女性。胎盘早剥的特点是激活纤溶系统，而氨甲环酸可以提供局部止血并降低早产的风险。一项1980年瑞典的研究报道了73例胎盘早剥患者在妊娠26～30周连续使用氨甲环酸治疗的母儿预后[4]。所有患者在急性出血期静脉注射1g氨甲环酸，另有6名患者连续口服治疗4g/d，持续1～12周直至分娩。6名新生儿（8.2%）死亡，死亡原因被认为与胎盘早剥的急性出血并发症有关。与期待治疗的患者相比，未观察到出血、血栓形成或产妇死亡人数增加，研究提示，氨甲环酸治疗组的死亡率显著降低33%～37%，且新生儿死亡不是氨甲环酸造成的[4]。
也有报道妊娠早期使用氨甲环酸治疗先兆流产，控制出血，从而降低流产风险。一项2007年俄罗斯的随机试验使用氨甲环酸治疗复发性流产和先兆流产妇女的出血，纳入共计80例受试者，分别给予40例氨甲环酸治疗与40例安慰剂治疗[5]。氨甲环酸的给药剂量为每日口服750mg，在妊娠5～22周持续治疗5～7天。没有观察到孕产妇和新生儿的不良反应，且研究组出血的持续时间显著减少（P＜0.001）[5]。
妊娠期使用氨甲环酸的诊断主要包括宫颈锥切术期间止血、胎盘早剥、前置胎盘、血液系统疾病导致的出血、不明原因出血。有较多早期案例和小样本研究，一项文献综述经统计，共计7例案例报道以及731例相关妊娠期暴露的对照研究[6]。其中一项对照研究报道了2例肺栓塞的不良反应，第一名患者在妊娠35周前因前置胎盘接受氨甲环酸3g/d，持续61天；第二名患者在妊娠26周前因胎盘早剥而接受氨甲环酸4g/d，持续15天。但该研究中未接受氨甲环酸的对照组也报道1例肺栓塞，3例深静脉血栓。新生儿结局报道中，2例新生儿死亡，认为与胎盘早剥的急性出血并发症有关，而不是氨甲环酸的不良反应，且没有发现其他新生儿并发症，也没有其他氨甲环酸致畸的证据。该综述认为，应谨慎解释妊娠期使用氨甲环酸与肺栓塞的关联，在妊娠期长期使用时，须密切监测，避免血栓形成的风险。同时，有血栓栓塞病史的女性应禁用氨甲环酸，肾功能不全的女性需减少剂量[6]。
【哺乳期用药研究】
氨甲环酸在母乳中的排泄量很小，浓度约为相应母体血清浓度的1%b。其乳汁/血浆药物浓度比、婴儿相对剂量尚无数据。在一项对21名使用氨甲环酸（1.5～4g/d）的母亲的研究中，观察到1例婴儿出现躁动不安的反应。对比哺乳期未暴露的母亲和婴儿，暴露的婴儿生长发育情况在随访过程中（1～3年）并未发现显著性差异b。尚无理由限制哺乳期妇女使用氨甲环酸后哺乳c。
一项随机、双盲、多中心研究比较了在产后出血妇女中静脉注射1g氨甲环酸（n=10 051）与安慰剂（n=10 009）的情况。在母乳喂养的婴儿中，两组之间的婴儿死亡率没有差异，也没有报告任何血栓栓塞事件[7]。
【男性用药研究】
研究表明氨甲环酸可进入精液，并对精液高纤溶活性抑制作用显著，但对精子的迁移没有影响[8]。
【药师建议】
已知的人类数据未证实氨甲环酸妊娠期使用会增加胎儿致畸风险。在明确需要的情况下，尤其是在危及生命的出血时，氨甲环酸可在妊娠期使用。
氨甲环酸分泌入乳汁的量很低，哺乳期妇女可以权衡利弊进行母乳喂养，这期间注意监测婴儿是否有躁动不安、呕吐、腹泻等不良反应。