第8节　惊恐障碍

【病因与发病机制】

一、基本概念

惊恐障碍又称急性焦虑发作，是一种以反复惊恐发作为原发症状的神经症。由于起病急，发作时患者感到十分恐惧，也使亲属感到十分惊骇，因而发作时必来急诊。

二、病因机制

有研究发现，惊恐障碍与肾上腺素能活动增加、5-羟色胺释放增加等因素有关，但尚无定论。惊恐障碍可以是原发性焦虑障碍（无明显原因，也无特定情境引发），也可以继发于其他精神和躯体疾病。

1.神经症

包括急性焦虑（惊恐障碍），以及在慢性焦虑（广泛性焦虑）、恐怖症等其他神经症的基础上出现的惊恐发作。

2.躯体疾病

二尖瓣脱垂、低血糖、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、急性心肌梗死等躯体疾病均可出现惊恐发作的表现。

3.药物相关情况

惊恐发作可以是某些药物的用药反应，如咖啡因、苯丙胺、某些抗生素（如头孢菌素类静脉滴注时）等；也可以是某些药物的撤药反应，如巴比妥酸盐戒断反应。

【诊断】

一、临床特征

惊恐障碍和惊恐发作常有以下临床表现：患者突然感到惊慌、恐惧，紧张不安或难以忍受的不适感；似乎大祸临头，或者感到晕厥或濒临死亡，或者感到自己会失去控制能力而发疯。在这种惊恐状态下，有的患者不敢活动，甚至死死抓住他人。有的来回踱步或搓手顿足，有的惊叫呼救，有的可因惊恐而瘫倒在地（站立不住）。发作持续几分钟至几十分钟，其间有心悸、气短、手足发麻、头昏头胀、或发生晕厥，还可出现震颤、肌肉抽动、上肢不适和大小便紧迫感等自主神经症状。

二、各类疾病惊恐发作的诊断

惊恐障碍通常是急性焦虑症的表现（系神经症中的一种），具有反复发作的特点，但见于躯体疾病、对某些药物的反应或其他精神障碍的惊恐发作，在去除病因后通常不再复发。

1.急性焦虑症（原发性惊恐障碍）

（1）症状：

①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。

（2）严重程度：

患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。

（3）病程：

在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。

2.继发于其他疾病的惊恐发作

（1）其他神经症：

无论是否患有恐惧症等其他神经症，只要患者有惊恐障碍的典型临床表现，都不影响该疾病与其他神经症的并列诊断，而且处理上也遵循该病症的处理原则。待该病症基本缓解后，可对患者的整个临床表现进行再评估。

（2）躯体疾病：

二尖瓣脱垂可出现典型的惊恐发作，低血糖、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、急性心肌梗死可以出现类似惊恐发作的表现。在遇到惊恐发作时，应特别注意询问这些病史，并进行有关检查，如：超声心动图、B超、心电图、血糖、尿或血儿茶酚胺及其代谢产物测定、甲状腺功能检测可提供躯体疾病的诊断证据。

（3）药物有关的惊恐发作：

服用过量的咖啡因、苯丙胺或其他拟交感药时，可以出现类似惊恐发作的表现，敏感体质的患者在静脉输入某些抗生素类药物时也可引起惊恐发作。巴比妥酸盐等药物依赖者在戒断时，也可出现类似惊恐发作的表现。此时，患者的服药史、停药史均有助于诊断。

【治疗】

一、惊恐发作的处理

1.药物治疗

当患者处在惊恐障碍或惊恐发作中，可立即口服或舌下含化苯二氮类药物劳拉西泮0.5～1mg，或阿普唑仑0.4～0.8mg，或氯硝西泮2mg，症状可迅速缓解；也可用其他苯二氮类药物注射给药，如给予地西泮10mg缓慢静脉注射（肌内注射吸收不好，不宜采用），或氯硝西泮2mg肌内注射。一般来说，惊恐发作后，需要维持抗焦虑药物数月，但苯二氮类药物的依赖和成瘾性，可在病症稳定一段时间后逐渐用其他抗焦虑药物维持，如丁螺环酮5～10mg/次，每日2～3次，也可用具有抗焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西汀10～20mg/d，或文拉法辛50～75mg/d，或多塞平25～50mg/d，并在专科医师指导下维持治疗。

2.防止过度换气

患者在惊恐发作出现过度换气时，可用一塑料袋或纸袋罩住患者的口和鼻（不要完全密封），让患者重吸回呼出的二氧化碳，以防止过度换气引起的呼吸性碱中毒，从而减轻惊恐发作。

3.心理治疗

急性症状缓解后，应给予行为治疗、放松训练、认知治疗、支持解释等综合性心理治疗，以配合药物，达到治本的目的。

二、针对原发病的治疗

治疗原发病是预防继发于其他疾病的惊恐发作的关键。在临床中应避免拟交感药过量。应告诫咖啡因或苯丙胺成瘾者，劝其戒除之。静脉滴注抗生素时，应注意观察患者的反应，若有惊恐发作的表现，原则上应停止用药，以排除药物过敏反应，同时按照上述处理予以纠正。在撤除巴比妥类药物依赖时可采用逐步撤除法。