第7节　急性痴呆

【病因与发病机制】

一、基本概念

痴呆是指在大脑发育基本成熟和智能发育正常（通常指18岁）之后，由于各种因素导致大脑功能紊乱或受损而表现出多个智力因素倒退的现象。患者意识清晰，但记忆力、计算力、理解力、分析和综合能力、判断和推理能力等智力因素有不同程度下降；情感和意志过程也明显受影响；难以胜任学习和工作，甚至不能自理生活。前来急诊的痴呆患者多为发病较急的严重痴呆。

二、病因机制

1.真性痴呆

即器质性痴呆，主要见于以下疾病：①急性缺氧中毒：如窒息、自缢、麻醉意外等引起严重脑缺氧；各种工业毒物和药物中毒，常见一氧化碳中毒。②急性颅内感染：包括病毒、细菌、螺旋体和寄生虫感染，常见散发性病毒性脑炎、传染后脑炎、感染性中毒性脑病。③颅脑外伤：严重的颅脑外伤患者在急性期之后，可出现明显智能障碍。④脑血管疾病：如大面积脑梗死或脑出血等。⑤老年性痴呆：这类痴呆通常发展缓慢，早期的轻度记忆减退常不引起家人的注意，但在一次急性感染或谵妄之后，痴呆症状突然明显起来而来急诊。⑥麻痹性痴呆：梅毒螺旋体侵犯大脑而引起的慢性脑膜脑炎，发生率为梅毒感染患者的2%～5%，近年来该疾病的发生率有增多趋势，潜伏期5～20年。这类患者大多隐匿起病，但由于早期症状多类似神经衰弱的表现，未能引起家人的关注，直至患者突然出现放荡、粗鲁、不顾羞耻等与其一贯品行截然不同的行为举止时，才被发现而送来急诊。

2.假性痴呆

指在精神因素作用下突然出现痴呆，且表现出来的智能障碍程度显得比真性痴呆更重。这类痴呆系精神因素导致暂时性的大脑功能障碍，并无脑器质性损害基础，故称为假性痴呆或癔症性痴呆，但并非伪装。往往因为起病突然、智能倒退显著，常被亲属作为是一种严重情况而送来急诊。

【诊断】

一、真性痴呆的诊断

引起急性痴呆的病因通常先导致急性脑病综合征（谵妄状态），即以不同程度意识障碍为突出。意识障碍持续的时间多不长，待患者意识恢复之后则表现出一定程度的智力障碍。因此，急性真性痴呆的临床意义远不及谵妄状态那么紧迫（参见本章“第2节　谵妄状态”）。

痴呆的临床表现大多为明显的近记忆力降低（对24～48小时内新近发生过的事难以回忆），严重者累及远记忆（对生活中的重大事件回忆困难或遗忘），甚至出现错构、虚构；反应迟钝，计算、理解、对事物的分析和综合能力降低，判断和推理能力更差。常伴有情绪不稳，甚至出现幻觉、妄想（被盗妄想多见）、行为紊乱等精神病症状。

二、假性痴呆的诊断

在精神因素刺激之后迅速出现痴呆。患者对自己以往的生活经历大多遗忘，不认识自己的亲人，不知道自己的姓名和年龄，叫不出极普通事物的名称，计算不出最简单的数字，甚至对任何问题都回答不出；常表现安静、淡漠、迟钝，经过一段时间后，可完全恢复正常。有的患者对向他提出的各种问题给予近似而错误的回答，如问他“2+2”回答是“3”或“5”；或者指“前”为“后”，指“左”为“右”；行为也是如此，可将火柴倒过来划。患者的回答和行为表现常给人一种故意做作或开玩笑的印象。还有的患者的精神活动回到童年时代，带有明显的稚气；说话吐词含糊，自称“小宝宝”“才五岁”，哭着要找妈；把比自己小的人却称为“伯伯”或“婶婶”；或整天坐在地上嬉戏如小孩；写字画图也像小孩那样歪七倒八。

三、真性与假性痴呆的鉴别要点

1.真性痴呆是各种致病因素使脑发生了器质性损害所致。患者有全身或颅内疾病史、或毒物接触史；体格检查可找出体征；实验室或特殊检查如脑CT或MRI，可证实脑实质损害的存在。假性痴呆是由精神因素引起的大脑功能暂时性失调，发病前有明显的精神刺激，查不出可以解释痴呆的体征，实验室或特殊检查不能发现器质性损害的证据。

2.真性痴呆大多起病为亚急性或慢性，以中毒、窒息、脑梗死或颅脑外伤引起的痴呆发病较急，但仍需一段时间即急性期过后才能肯定患者有智能障碍（有发展过程）。假性痴呆则是在精神因素作用下立即出现痴呆。

3.真性痴呆患者在检查时会尽自己的能力回答有关智能检查的提问，而且回答的正确性与问题的难易程度有关。假性痴呆患者可能不主动回答问题，言行举止夸张、做作，而且多有对简单的问题不能回答、对复杂的问题反而能正确回答的矛盾现象。

【治疗】

一、真性痴呆的治疗

治疗原则是针对病因进行治疗。如患者还处在急性期，应采取措施尽量减轻大脑细胞的损害，如给氧、改善大脑循环、促进大脑营养和代谢；有高热者宜早用冬眠疗法。

二、假性痴呆的治疗

精神因素所致的假性痴呆一般可自行消失，电针刺激加语言暗示治疗有效；催眠治疗也可能奏效。必要时可用苯二氮类，如阿普唑仑0.4～0.8mg，或劳拉西泮0.5～1.0mg，或氯硝西泮2～4mg；也可以用小剂量抗精神病药，如喹硫平25mg或奥氮平2.5mg。让患者进入睡眠状态，醒后痴呆状态可能消失。