第二节　营养诊断

三级诊断（three-level diagnosis）是2015年中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出的一种营养状况分级诊断方法：一级诊断，营养筛查；二级诊断，营养评估；三级诊断，综合评价。三级诊断的目的、对象、时间、方法、实施人员及后续处理各不相同。三级诊断法提高了营养诊断效率，规范了营养诊断流程。

营养筛查（nutritional screening）是采用合适工具、快速识别受试者是否存在营养不良风险的过程，对象为所有患者，尤其是住院患者。欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）建议使用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST），老年患者推荐使用微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA）或简捷版MNA（MNA short form，MNA-SF，简称简版MNA）。其他如营养不良筛查工具（（malnutrition screening tool，MST）和简短营养评估问卷（short nutritional assessment questionnaire，SNAQ）也是合适的工具。营养筛查与营养不良风险筛查、营养风险筛查同义。营养筛查目的是发现营养不良风险（risk of malnutrition）。

营养评估（nutritional assessment）是为确立营养诊断以及进一步行动包括营养治疗提供依据的过程，对象为所有营养风险筛查阳性患者，工具为主观全面评定（subjective global assessment，SGA）、患者参与的主观全面评定（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）及MNA。营养评估的目的是发现（诊断）营养不良及其严重程度。

综合评价（comprehensive investigation）通过营养评估，患者的营养不良及其严重程度已经明确，临床上为了进一步了解营养不良的原因、类型以及后果，需要对患者实施进一步调查。通过病史采集、膳食调查对营养不良的原因进行分析；通过能耗水平、应激程度、炎症反应、代谢状况对营养不良进行四维度分析；通过人体组成、体力活动能力、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析；这些措施统称为综合测定。综合评价的目的是了解营养不良的原因、类型及后果。

体重指数（体质指数，body mass index，BMI），是一个以体重为主的营养状况判断指标，。1835年比利时数学家Lambert Adolphe Jacques Quetelet（奎特雷）在其著作 A Treatise on Man and the Development of His Faculties（ISBN 0820110612）中首次描述BMI的计算方法，所以BMI有时又称Quetelet指数。20世纪80年代BMI逐渐引起公共卫生机构的关注，1995年WHO正式提出并推荐BMI的体态分级标准。目前中国人的正常范围为18.5～23.9kg/m2，24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖，<18.5kg/m2为低体重。

NRS 2002是2003年ESPEN特别工作组提出的一种营养筛查方法，NRS 2002总分值≥3分提示患者存在营养不良风险。2013年4月18日发布的中华人民共和国卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T 427—2013）规定：NRS 2002的适用对象为年龄18～90岁、住院过夜、入院次日8时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐在住院患者中使用NRS 2002作为营养筛查的首选工具。

MUST由英国肠外肠内营养协会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）多学科营养不良咨询组（malnutrition advisory group，MAG）开发，于2004年正式发表。最初是为社区应用设计的，但是MUST适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等，适合不同年龄诊断营养不良及其发生风险的筛查。该工具得到英国营养师协会、英国皇家护理学院、注册护士协会、肠外肠内营养协会的支持，主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。

MNA是专门为老年人开发的特异性营养筛查与评估工具，目前临床上使用的MNA有全面版MNA（full MNA，简称全版MNA）及MNA-SF。前者又分为传统版MNA及新版MNAR，后者也分为新旧两个版本。传统版MNA是瑞士Guigoz Y等于1994年创建的，并于1996年进行完善，从而形成了现在的传统版MNA。传统版MNA由人体测量、整体评估、饮食评估及主观评估4个方面，共18个问题（参数）组成，内容较多，实际操作比较费时。为了节省时间，也为了使MNA更加简洁、方便，美国Rubenstein LZ等人对传统MNA进行了改造，在传统MNA基础上筛选出最为重要的6个条目：①BMI；②最近体重下降；③急性疾病或应激；④卧床与否；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难。由此组成了MNA-SF。

SGA是通过询问病史与非常简单的临床检查来进行营养状况评估的一种方法。它是加拿大多伦多大学Baker JP及Detsky AS等于20世纪80年代初期建立的一种简单而有效的临床营养评估工具，文献报告最早可以追溯到1982年，而不是1987年。通过提问来了解体重与进食、消化功能的改变，通过主观评判来了解疾病应激、肌肉消耗、脂肪消耗及活动能力等情况。不用生化检查，也不做身高测量和体重测量。SGA出现后迅速得到了美国、加拿大及其他国家与地区的广泛应用，得到美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）专家的高度认可与专门推荐，是目前临床上使用最为广泛的一种通用临床营养状况评价工具，是目前临床营养评估的金标准，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估。

PG-SGA是在SGA的基础上发展起来的。最先由美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American Dietitian Association，ADA）等单位的广泛推广与应用，是ADA、中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会推荐的肿瘤患者营养评估首选工具。PG-SGA具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医护人员评估，评估结果包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良3类；定量评估将患者分为0～1分（无营养不良），2～3分（可疑或轻度营养不良）、4～8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）4类。定量评估更加方便，已经成为国家卫生行业标准。