第三节　肾移植病人的护理

肾移植是临床开展最早、疗效最显著的器官移植。长期存活者的工作、生活、心理及精神状态均满意。亲属活体供肾肾移植效果明显优于尸体供肾，HLA完全相符的兄弟姐妹之间的肾移植1年存活率达95%以上，病人存活率超过97%。

器官移植是治疗终末期肾脏疾病的有效手段。主要适应证是慢性肾小球肾炎（约占70%），其次是慢性肾盂肾炎、多囊肾、糖尿病性肾病、间质性肾炎及自身免疫性肾病等发展为慢性肾衰竭尿毒症期。

肾移植手术基本采用异位移植，以髂窝内移植为主，其次为腹膜后移植。将供肾动脉与受者髂内或髂外动脉吻合，供肾静脉与受者髂外静脉吻合，供肾输尿管经过一段膀胱浆肌层形成的短隧道与受者膀胱黏膜吻合，以防止尿液回流。见图10-1。

了解病人肾病的发生、发展及治疗经过；了解病人发生肾衰竭的时间和治疗经过（尤其是透析治疗的频率和效果）等；了解病人既往疾病史包括慢性疾病如慢性感染、消化性溃疡，以及心血管系统、呼吸系统、泌尿系统及糖尿病等病史；了解病人手术治疗史和药物过敏史。

评估病人的生命体征，尤其血压；评估水肿、贫血及营养不良等状况；评估尿量、尿色、性质；评估病人是否有并发症或伴随症状等。

评估肾区局部有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性质、程度及范围等。

了解病人常规术前检查结果以及移植免疫学检测结果。

了解病人对肾移植治疗的心理状态和期望值；了解家属对移植风险和术后并发症的认知程度以及心理承受能力；了解病人和家属对肾移植手术费用和后续药物治疗费用的承受能力。

了解手术过程是否顺利，术中出血、补液、输血及尿量等情况，以及移植肾植入部位等。

评估生命体征是否平稳，尤其是血压和中心静脉压情况。

评估排泄功能和体液代谢变化如尿量、尿比重、血肌酐及水电解质等变化；评估移植肾区局部有无疼痛、肿胀等。

根据病人的临床表现、实验室检查结果，评估移植肾的功能和并发症发生风险。

评估病人对移植肾的认同程度；评估病人和家属对术后康复、后续药物治疗等知识的了解程度以及家庭经济状况等。

与担心手术及预后有关。

与低蛋白饮食、食欲减退等有关。

与术前透析过度或术后多尿期体液排出过多、摄入水分过多或过少等有关。

出血、感染、急性排斥反应等。

1.病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。

2.病人的营养状态得到改善，低蛋白血症和贫血得到纠正，体重增加。

3.病人没有发生水、电解质及酸碱代谢紊乱或得到及时发现和纠正。

4.病人未发生并发症，或并发症被及时发现和处理。

针对病人对肾移植手术的认知程度，开展有针对性的健康教育如术前准备内容和步骤、麻醉方式及手术方案等，帮助病人树立战胜疾病的信心。

按照病人的营养状况，鼓励病人进食低钠、优质蛋白、高碳水化合物、高维生素的饮食；对于营养状况差的病人，遵医嘱给予肠内、外营养支持，以改善营养状况、纠正低蛋白血症。

上至剑突下，两侧至腋中线，下至耻骨联合，包括会阴部和大腿内侧的皮肤。

其他护理措施和病室准备参见本章“第二节　器官移植前准备”。

术后24小时之内，每小时测量并记录生命体征及中心静脉压，待病情平稳后逐渐延长监测间隔时间。血压控制在稍高于术前血压，但也不能过高，以保证移植肾的有效血流灌注。

记录24小时出入液量；监测每小时尿量，根据尿量及时调整输液速度和补液量，保持出入液量平衡。

尿量是反映移植肾功能和调节体液平衡的重要指标，因此，术后24小时内应严密监测每小时尿量。移植病人术后24小时内多出现多尿现象，尿量在300ml/h以上，甚至达1000m1/h以上，称为多尿期。这主要是由于病人术前存在不同程度的水钠潴留所致。然而部分病人术后没有多尿期，反而会少尿或无尿，其可能原因是术前血液透析过度、术中失血造成血容量不足、术后发生急性肾小管坏死或急性排斥反应等，因此，病人一旦发生少尿或无尿，应仔细分析和查找原因，为补液提供依据。

保持引流管通畅，妥善固定；观察并记录引流液量和色泽变化。

①静脉的选择原则上不在手术侧下肢和动-静脉瘘肢体部位；②输液的原则即“量出为入”的原则。出液量包括尿量、引流量和不显性失水。当尿量小于500ml/h，补液量为出量的全量；当尿量500～1000ml/h，补液量为出量的80%；当尿量大于1000ml/h，补液量为出量的70%。根据病情确定输液的种类，合理安排输液顺序及速度。

病人术后肠蠕动恢复，肛门排气后方可少量进食，由流质食物逐渐过渡到半流质、软食至普食，并记录食物和饮水量。

1） 监测生命体征变化，并观察移植肾区局部有无肿胀及疼痛等异常。

2） 观察手术切口渗液、渗血情况：记录渗出液的颜色、气味及量；若手术切口有大量渗血、肿胀或心率加快、血压及CVP降低等，应及时与医师沟通，配合处理。

3） 观察并记录引流液的颜色、性质及量：若血性引流液每小时超过200ml，持续3小时，提示有活动性出血的可能，应及时与医师沟通，配合处理。

4） 预防血管吻合口破裂：①术后平卧24小时，移植肾侧下肢制动，髋、膝关节水平屈曲15°～25°，禁忌突然变换体位；②指导病人术后第2日开始床上活动；第3日视病情可协助其下床活动，逐渐增加活动量；③避免腹压增高，保持大便通畅。

1） 密切观察手术切口、肺部、口腔、皮肤及尿路等部位有无感染征象。若病人体温逐渐升高，但无尿量减少和血肌酐水平升高，应警惕感染存在。

2） 严格执行无菌技术操作原则；加强口腔护理、会阴护理和晨晚间护理；遵医嘱预防性地应用抗生素。

3） 做好病房的消毒隔离管理：①每日用消毒液擦拭病室地面和物体表面，定期进行空气消毒和空气细菌培养，确保病室符合器官移植病房的感染控制规范要求；②病人衣、被和床单，需高压灭菌后方可使用；③医护人员进入病室前应洗手并穿戴隔离衣、鞋、帽及口罩。

4） 预防交叉感染：病人术后早期不宜外出。若必须外出进行检查或治疗，须做好防护工作，注意保温。

5） 若发现病人有感染迹象，应及时与医师沟通，协助病人做相关检查，查明感染的部位和病原体，及时治疗，控制感染。

观察生命体征、尿量、肾功能及移植肾区局部情况。如果病人体温突然升高且持续高热，伴血压升高、尿量减少、血肌酐上升，移植肾区有闷胀感、压痛及情绪改变等，应考虑病人可能发生急性排斥反应。

遵医嘱应用免疫抑制剂；定期监测病人的血药浓度；掌握免疫治疗情况；防止因血药浓度不足或过量而引起排斥反应或免疫抑制。

依据排斥反应的程度，遵医嘱应用抗排斥反应的药物，并观察用药效果。

肾移植早期并发症之一。临床表现：尿量减少，腹壁切口有尿液渗出。护理措施：①观察尿量和切口是否有渗尿液；②导尿管拔出后应指导病人每小时排尿一次，防止因膀胱过度膨胀致吻合口撕裂而发生尿瘘。

临床表现为移植肾区剧烈疼痛，血压降低，尿量减少；若出血量大，可发生休克甚至危及生命。护理措施：①观察移植肾区局部有无肿胀发硬、剧烈疼痛；②术后早期病人卧床休息；③术后避免腹压增高，保持大便通畅，以减少诱因。

教会病人自我测量体温、血压、尿量及体重等指标。每日晨起和午睡后测量体温并记录；每日早饭前、大小便后测量体重；每日记录日尿量、夜尿量及24小时总尿量；自我检查移植肾的大小、软硬度及触痛等。

包括：①合理安排作息时间，保证休息和睡眠；②根据身体恢复情况适当进行体育锻炼和工作，一般术后半年能恢复正常工作；③注意保护移植肾不被硬物挤压或碰撞，尤其是乘车或运动；④避免不良情绪刺激，正确对待肾移植手术，消除躯体和心理上的差异感。

指导病人严格遵从医嘱服用免疫抑制剂和其他药物，不能擅自增减药物的剂量或服用替代药物；不宜服用对免疫抑制剂有拮抗作用的药物和食物。

①服用免疫抑制剂期间，应定时监测血药浓度，避免因药物剂量过大导致免疫抑制过度而发生感染；②术后早期外出戴口罩，尽量不到公共场所或人多的环境；注意保暖，预防感冒；③注意个人卫生：保持内衣裤、被褥清洁干燥，居室通风；④注意饮食卫生：不食冷、硬和不洁食物。

一般出院后第1个月每周1次；第2个月每2周1次；6个月后每个月1次；若有病情变化，及时就诊；告知医院的联系方式，以便健康指导。

1.病人焦虑、恐惧是否减轻或缓解，是否配合手术。

2.病人营养状况是否达到肾移植手术的要求。

3.病人体液代谢是否维持平衡或及时纠正代谢紊乱。

4.病人术后并发症是否得到有效预防或是否及时发现和处理。

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