四、下肢力线检查

有些后外复合体损伤的患者,除了韧带不稳定之外,还同时合并膝关节内翻和(或)过伸。在重建韧带之前,需要先期手术纠正力线不良。因此,需要通过临床查体准确诊断这一类合并韧带损伤的力线不良的患者。

(一)膝内翻的分类

膝内翻可以分为原发性膝内翻和韧带继发性膝内翻,Noyes将其分为原发性膝内翻(primary varus)、单平面膝内翻(double varus)和双平面膝内翻(triple varus)三类,如图3-19所示。

原发性膝内翻是指发育性的,或早期骨关节炎造成的膝内翻,膝内翻来自于股骨和(或)胫骨的内翻,如图3-19中A图所示。

韧带继发性膝内翻指膝内翻不但来自于骨性结构的内翻,同时也来自于外侧副韧带或后外复合体损伤造成的膝内翻。这类膝内翻又可以进一步分为单平面膝内翻,即膝内翻无过伸(图3-19B、图3-20),和双平面膝内翻,即膝内翻加过伸(图3-19C、图3-21)。

(二)下肢力线不良的临床查体

1.韧带检查包括外侧副韧带、后外复合体的稳定试验(详见前文所述)。

2.膝内翻检查明确是否存在膝关节内翻并测量力线。

3.膝关节过伸检查明确是否存在膝关节过伸并测量过伸的程度(图3-22)。

4.步态检查

(1)内翻不稳定步态(medial thrust gait):患肢负重期膝关节外侧间隙增大,单平面膝内翻的患者呈现此种步态。

(2)内翻过伸不稳定(varus recurvatum)步态:患肢负重期膝关节外侧间隙增大,同时膝关节过伸,见于双平面膝内翻的患者。

(三)下肢力线的影像学检查和测量

术前拍摄双下肢负重位全长X线片,测量负重线和胫骨后倾角(图3-23)。

1.负重线的测量

股骨头中心至距骨中心连线。该线经过胫骨平台,测量该经过点占胫骨平台宽度的比例(最内侧边缘为0%,最外缘为100%)(图3-24)。

2.胫骨平台后倾角测量

有多种测量方法,纵轴线可选择胫骨前方皮质、胫骨后方皮质、胫骨近端解剖轴、腓骨干轴线;胫骨平台平面可选择内侧平台或外侧平台,如图3-25所示。不同的测量方法其绝对值不同,需要两侧对比。