三、膝关节内翻不稳定

外侧副韧带是主要的限制膝关节内翻的结构。外侧副韧带损伤的主要致伤原因是膝关节遭受到过度的内翻暴力,而且单纯的外侧副韧带损伤很少见,常常合并其他韧带损伤。外侧副韧带损伤的症状变化较大,与损伤的严重程度和是否累及后外复合体的其他结构有关。症状可以表现为患肢负重或侧方移动时疼痛,行走过程中可能感觉到膝关节不稳。

膝关节的切断实验显示,当单纯切断外侧副韧带时,仅仅会造成膝关节内翻轻度增加,而且内翻不稳定在屈膝30°位时最明显。这种不稳定非常微弱,在临床检查时可能难以发现。当外侧副韧带和深层的韧带复合体结构被一同切断时,会造成在全范围屈膝角度的明显的内翻不稳定,而且同样是在屈膝30°位时最明显。如果患者表现为伸直位的膝关节内翻不稳定,意味着外侧副韧带损伤同时合并后外复合体、前交叉韧带或后交叉韧带损伤。单纯的交叉韧带损伤并不会影响膝关节的内外翻稳定性。

内翻应力试验

1.内翻应力试验(varus stress test)检查方法(图3-18)

患者平卧位,检查者将胫骨置于轻度内旋的位置,一只手置于大腿内侧,另一只手置于胫骨近端,首先进行屈膝30°位检查,施加内翻应力,然后在膝关节完全伸直位进行检查。

2.分级标准

常用的分级标准是基于外侧关节间隙张开程度与健侧膝关节对比的结果:Ⅰ级是患侧膝关节外侧间隙张开程度比健侧增加0～5mm;Ⅱ级为增加6～10mm;Ⅲ级为增加10mm以上。

图3-18　内翻应力试验的示意图

A:患者平卧位,检查者将胫骨置于轻度内旋的位置,首先进行屈膝30°位检查,施加内翻应力;B:在膝关节完全伸直位重复进行检查

其他常用的分级系统包括Tria、Hughston和O’Donohue提出的分级系统。

(1)Tria认为,在进行内翻应力试验检查时,检查者不但要记录关节间隙张开的程度,而且要记录终末点的质量。在Tria的分级系统中,Ⅰ级意味着在内翻应力下,膝关节外侧关节间隙仅有很小程度的张开,但是患者会感到疼痛,常常位于侧副韧带损伤的区域。如果关节间隙有一定程度的张开,但是终末点清晰,则为Ⅱ级。Ⅲ级意味着没有明确的终末点,关节间隙明显张开。

(2)Hughston提出的分级标准:0级为正常的膝关节;外侧关节间隙张开程度较对侧增加1～4mm为Ⅰ级、5～9mm为Ⅱ级、10～15mm为Ⅲ级。压痛点的检查也比较重要,78%的病例压痛点与撕裂位置吻合,67%的病例压痛点与水肿位置吻合。

(3)O’Donohue提出的分级标准是根据韧带的损伤程度。轻度拉伤是指韧带的小部分纤维撕裂,韧带仍然完整;中度损伤意味着韧带部分损伤,但是没有出现病理性松弛;重度损伤意味着韧带完全断裂,没有终末点。

3.内翻应力试验阳性结果的意义

如果0°和30°位的内翻应力试验均为阳性,而且30°位的内翻应力试验病理性松弛更明显,意味着外侧副韧带和后交叉韧带的损伤,包括弓形复合。如果0°位出现明显的外侧关节间隙张开,意味着存在外侧副韧带、后外复合体、后交叉韧带,甚至可能包括前交叉韧带也被累及的多发韧带损伤。