ARDS是发生于严重感染、休克、严重创伤及胰腺炎等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征 ^［1］。随着对ARDS认识的不断深入，2012年提出了ARDS柏林定义，根据氧合指标将ARDS的严重程度进行明确的分级，为ARDS的分级治疗及预后判断划分了可操作的临床标准 ^［1］。后续的研究则针对不同严重程度ARDS提出了分级肺保护性通气策略。

近年来，越来越多的研究奠定了ARDS新的诊疗理念，但理念的提出到临床落实存在巨大差距。Lung Safe研究对全球50个国家的ARDS流行病学、诊疗理念与实践现状作了较为全面的回顾 ^［2］，研究结果给我们以新的启示。

ARDS是危及患者生命并造成重大医疗卫生负担的临床综合征，其总体发病率和病死率居高不下。10年来欧洲ARDS的发病率基本维持在（5.0～7.2）/10万人之间，而美国ARDS的发病率基本维持在33.8/10万人。早年ARDS病死率从70%逐渐下降到40%，但近10年来即使ARDS治疗取得较大进展，病死率仍然维持在40%左右 ^［3］。欧洲重症医学会2012年提出ARDS的柏林标准，对ARDS诊断标准进行了修订，并对ARDS的严重程度进行轻、中、重度分级，提出了分层诊断的概念 ^［1］。应用此诊断标准，LUNG-SAFE研究组于2014年冬季在5大洲50个国家459个ICU中进行了为期4周的研究，在参研ICU收治的29 144名患者中，3022（10.4%）满足ARDS标准。其中，2377名患者在48小时内发生ARDS，并接受有创机械通气治疗呼吸功能衰竭。轻度ARDS的患病率为30.0%（95% CI 28.2%～31.9%），中度ARDS为46.6%（95% CI 44.5%～48.6%），重度ARDS为23.4%（95% CI 21.7%～25.2%）。在为期4周的研究期间，ARDS约为0.42例/ICU床位，占ICU患者的10.4%（95% CI 10.0%～10.7%），机械通气患者的23.4%。本研究还发现，ARDS的发病率存在一定的地域差异。在欧洲，ARDS约为0.48例/ICU床位；北美洲ARDS约为0.46例/ICU床位；南美洲ARDS约为0.31例/ICU床位；亚洲ARDS约为0.27例/ICU床位；非洲ARDS约为0.32例/ICU床位；大洋洲ARDS约为0.57例/ICU床位。由于缺乏总人群ICU收治率的数据，本研究只能得到ICU收治患者中ARDS的发病率。病死率方面，本研究发现，轻度ARDS的住院病死率为34.9%（95%CI 31.4%～38.5%），中度ARDS为40.3%（95% CI 37.4%～43.3%），重度ARDS为46.1%（95%CI 41.9%～50.4%）。与前期研究数据相比，ARDS的病死率无明显下降。LUNG-SAFE这项多中心前瞻性研究提示，尽管近年来针对ARDS的研究层出不穷、新的诊疗理念不断更替，但ARDS发病率、病死率仍高，仍是亟需解决的医疗难题。

自1967年首次描述ARDS以来，ARDS的定义及诊断标准几经变迁，导致发病率及病死率可比性较差。1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会召开联席会议（American-European Consensus Conference Committee，AECC），提出急性肺损伤（acute lung injury，ALI）和ARDS诊断标准 ^［4］，临床上广泛应用。随着对ARDS认识的不断进步，AECC的标准暴露出ARDS诊断标准的重要缺陷，如诊断缺乏对急性起病时间的界定，没有考虑呼气末正压对氧合的影响等。为此，欧洲重症医学会2012年提出ARDS的柏林标准，对ARDS诊断标准进行了修订，并对ARDS的严重程度进行轻、中、重度分级，提出了分层诊断的概念，不再使用ALI的诊断 ^［1］。

尽管目前ARDS有较为明确简单的诊断标准，但临床对ARDS的诊断仍存在明显的延迟。LUNG-SAFE研究发现，所有的ARDS患者中，仅60.2%被临床医生诊断出来，其中轻度ARDS患者的诊断率最低，为51.3%（95%CI 47.5%～55.0%），而重度ARDS患者的诊断率最高，为78.5%（95%CI 74.8%～81.8%）。对纳入患者的资料进行多变量分析发现，较高的医生-患者比率、护士-患者比率和越低的氧合指数（P/F）值，ARDS诊断率较高，患者年龄、基础状态也与ARDS诊断率相关。另外，当患者的原发病为肺炎、胰腺炎时，医生会较多地考虑并发ARDS的可能性。这些发现告诉我们，尽管ARDS的诊断标准深入人心，但临床ARDS仍存在明显的漏诊情况。

当患者被诊断ARDS时，医师为其设置的Vt明显低于漏诊的ARDS患者、PEEP明显高于漏诊的ARDS患者。小潮气量及高PEEP的机械通气设置是与ARDS病理生理改变相适应的肺保护通气策略，而患者是否被诊断为ARDS直接影响其后续的治疗及机械通气策略，这提示我们仍需进一步加强对临床医生的培训，以期降低ARDS的漏诊率。

ARDS的柏林标准中针对ARDS严重程度的分层是依据发生ARDS时的氧合情况（PaO ₂/FiO ₂）。Villar等 ^［5］对300例ARDS患者的回顾性研究显示ARDS患者病情严重程度与治疗的反应性明显相关。针对不同严重程度的ARDS，应给予不同的治疗策略。

ARDS患者采用统一的小潮气量设置可能并不合适，对于重度ARDS患者可能需要超保护性通气设置。ARDS的严重程度不同，肺容积和肺顺应性也不同。肺顺应性小的患者应给予更小的潮气量。Terragni等 ^［6］发现将6ml/kgIBW（标准体重）潮气量但气道平台压在30cmH ₂O（1cmH ₂O=0.098kPa）以上患者的潮气量再减小，目标是气道平台压降低至 25cmH ₂O，最终潮气量在4ml/kgIBW左右，患者肺局部炎症反应明显减轻。因此，需要根据ARDS患者病情严重程度进行潮气量滴定，对于极重度的ARDS甚至可以在体外二氧化碳清除或体外膜氧合的支持下将潮气量进一步降低至3ml/kgIBW或更低，以达到肺保护的目标。

ARDS患者PEEP的选择及滴定方法一直是临床争议的问题，根据ARDS病情严重程度进行分层设定PEEP更为合适。近期研究显示，以氧合为标准滴定的PEEP与ARDS患者病情严重程度相关，滴定的PEEP随着疾病严重程度的加重而逐渐增加，可能为临床PEEP的选择提供一定依据 ^［7］。初始PEEP水平的设置应根据病情严重程度采用不同的设置水平。Gattinoni等 ^［8］提出，即使对于低年资的医师，也可以根据ARDS的严重程度进行初始的PEEP设置以保证患者的通气安全。推荐对于轻、中及重度ARDS患者可以分别设置5～10cmH ₂O，10～15cmH ₂O及>15cmH ₂O的初始PEEP水平。初始设置后PEEP的个体化滴定仍有赖于对个体患者肺可复张性及呼吸力学等病理生理情况的判断。

ARDS越重，提示肺泡塌陷越明显，应给予小潮气量及高PEEP的机械通气策略。LUNG-SAFE研究发现，随着ARDS严重程度的加重，设置的潮气量逐渐降低，PEEP水平逐渐升高，但仅不足2/3的ARDS患者潮气量≤8ml/kg理想体重，而82.6%（95%CI 81.0%～84.1%）的患者PEEP < 12cmH ₂O。这提示尽管ARDS小潮气量、高PEEP的治疗理念提出多年，但临床实践情况并不理想，很多ARDS患者并未接受小潮气量、高PEEP的机械通气治疗的理念。另外，2000年的ARDSnet研究还告诉我们，较高的平台压与不良预后相关，因此在实施小潮气量通气的同时，需要监测平台压在28cmH ₂O以下以减轻肺损伤。但遗憾的是，LUNG-SAFE的研究中，仅40.1%（95%CI 38.2%～42.1%）的患者监测了平台压。最新的研究显示，限制驱动压在15cmH ₂O以下可改善ARDS患者预后 ^［9］，但无论轻、中度还是重度的ARDS患者，仅有个别患者放置食管压力导管进行驱动压的监测。

对于病情严重程度不同的ARDS患者应采取不同的自主呼吸策略，在避免自主呼吸过强导致肺损伤的前提下发挥其促进肺复张的作用。自主呼吸可通过增加膈肌活动度来改善重力依赖区肺泡通气，有助于改善ARDS患者的通气血流比例。然而在重度ARDS早期，过强的自主呼吸可能导致跨肺压过大，应力增加并导致肺损伤。重度ARDS早期（48小时）应用肌松剂能降低病死率，其可能原因之一是避免ARDS早期过强的自主呼吸引起人机不同步和跨肺压过高导致呼吸机相关的肺损伤 ^［10］。因此，对轻、中度ARDS患者保留自主呼吸可能改善通气血流比例，并避免呼吸机相关膈肌功能障碍；而重度ARDS患者应避免自主呼吸，早期重度ARDS患者可应用肌松剂治疗。

近几年几项大规模RCT研究证实对于中重度ARDS患者，早期给予肌松剂可改善其预后，但LUNG-SAFE研究结果告诉我们，在纳入研究的2377例ARDS患者中，仅21.7%接受了肌松剂治疗，其中中度ARDS患者中给予肌松剂的患者占18.1%、重度ARDS患者中给予肌松剂的患者占37.8%。

俯卧位通气可改善重度ARDS患者预后。早期4项大样本随机对照临床研究显示俯卧位通气能改善氧合，但对患者预后没有明显影响。Guerin等 ^［11］的多中心随机对照临床研究具有里程碑意义，对于保护性机械通气24小时后PaO ₂/FiO ₂<150mmHg（1mmHg=0.133kPa）的早期重度ARDS患者，每天持续16小时的俯卧位通气降低患者的28天病死率（16% vs 32.8%）。目前临床推荐伴有危及生命的低氧血症和（或）高气道平台压的重症ARDS患者，应考虑俯卧位通气与小潮气量通气联合应用。

自1972年ECMO开始临床应用以来，早期临床研究并未显示ECMO改善ARDS患者预后。自2009年CESAR研究证实早期应用ECMO在重度ARDS治疗中的作用以来，ECMO逐渐成为重度ARDS的重要治疗措施 ^［12］。ECMO在各种原因导致的重度ARDS严重低氧血症治疗中，尤其是在H1N1所致重度ARDS的治疗中可显著改善患者预后 ^［13］。目前建议重度ARDS患者在高水平机械通气小于7天内尽早在有ECMO经验的中心进行EMCO治疗。

20世纪90年代以来，高频振荡通气（HFOV）逐渐应用于成人ARDS患者，但近年来几项大规模RCT研究显示，HFOV并不能改善ARDS患者预后 ^{［14，15］}，目前并不推荐在成人重度ARDS患者中应用HFOV。

俯卧位通气和ECMO是重症ADRS患者重要的挽救性治疗措施，但LUNG-SAFE研究结果告诉我们，仅少数的中重度ARDS患者接受了俯卧位通气、ECMO等这些治疗，重度ARDS患者中仅16.3%接受俯卧位通气、6.6%接受ECMO治疗，而65.2%的中度ARDS患者和39.0%的重度ARDS患者未接受肌松剂、俯卧位、ECMO等可能使重度ARDS患者获益的任何治疗措施。这说明尽管关于ARDS的研究越来越多，新的理念很快革新，但从理念到临床实践还有很大的距离。

总之，随着对ARDS认识的不断深入，基于ARDS严重程度分层的治疗措施不断完善。对于重症ARDS患者，俯卧位通气及ECMO等以往定位为“挽救性”的治疗措施也逐步成为常规治疗手段。尽管针对ARDS已形成相对完善的诊疗流程，但临床工作中存在很多问题。ARDS的诊断常被延迟，且很多患者未能接受小潮气量、高PEEP等保护性机械通气策略，仅少数中重度患者接受俯卧位、ECMO等治疗，ARDS的防治仍任重道远。

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