第三节 导管相关静脉血栓危险因素与预防措施
导管相关血栓（catheter-related thrombosis）是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成。中心静脉导管主要用于输液、采集血标本或进行中心静脉压力测定，目前，已在长期静脉营养、化疗、抗生素治疗等领域被广泛应用于临床。然而，导管相关血流感染和导管相关血栓形成仍然是严重的并发症。研究发现，中心静脉导管相关性血栓形成高达27%～67%。但由于中心静脉导管的应用日益增多，应该重视其相关并发症。
导管相关血栓是静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的一种类型。目前一般认为深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）是同一疾病的不同阶段和表现形式，合在一起称为VTE。PE所导致的死亡排在心血管疾病死亡原因中的第三位，可见VTE是一种严重威胁人类生命的疾病。随着人们对静脉血栓疾病的不断认识，将血栓性浅静脉炎和导管相关血栓也归于VTE，同样值得医务工作人员和患者的高度重视。
一、导管相关血栓形成的原因
导管相关血栓是中心静脉置管、PICC操作后的常见并发症之一。静脉系统因导管的植入，血栓形成的风险也随之增加，导致血栓风险增加的原因如下：
1.患者的原因
接受PICC或中心静脉置管的患者，大多数为接受大手术的患者；因肿瘤接受化疗的癌症患者；一般情况较差，长期卧床的内科患者；肾功能衰竭的患者等。外科手术本身就是导致血栓的高危因素之一，手术导致组织损伤，组织因子释放，血管损伤，内皮下胶原暴露，均可刺激相应的凝血系统，启动血栓形成过程。同时，创伤后血管床的收缩，出血导致的低血容量，术前的禁食禁水，都进一步使血液流速减慢，也同时使血液处于高凝状态。
2.肿瘤本身的因素
因为自身疾病的特点，肿瘤患者存在高凝问题。在肿瘤患者中，VTE的总体发生率在20%左右，同时，动脉栓塞事件（脑梗死、冠状动脉栓塞）的发生率也远高于非肿瘤患者。肿瘤患者的血栓前状态和肿瘤生长、转移过程中凝血机制不断被激活有关。与非肿瘤患者相比，其VTE的风险增加了4倍；如果接受化疗，其VTE风险增加6.5倍；接受手术，比非肿瘤患者VTE的风险增加2～4倍。不仅如此，肿瘤患者进行相应抗凝治疗时，其出血并发症和复发率均高于普通人群。
3.药物对血管内膜的损伤
化疗药物是血栓形成的不可忽略的重要因素，在临床上已经得到证实，如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤。尤其是一些新型的化疗药物，如沙利度胺或来那度胺可以导致VTE的发生，因此也推荐在治疗的同时进行VTE的抗凝药物预防。抗血管生成类制剂的应用不仅会增加VTE的发生率，也会导致动脉血栓的发生，而同时出血的风险也相应在增加。促红细胞生成素应用于正在进行化疗或放疗的患者时，也是增加VTE风险的危险因素。
4.静脉导管的原因
无论是经颈内、锁骨下静脉穿刺的中心静脉置管，或是经外周置入的中心静脉导管，插管本身就会损伤血管壁。导管在血管内，除了药物可能引起的刺激外，导管也对所在静脉产生反复的机械刺激，引起内膜损伤或增生。当然，对于导管的材质，目前已经进行了改进，具有良好的组织相容性。据美国疾病控制预防中心称，聚氨酯和硅胶材料的导管对血管的损伤和继发感染的概率均低于聚氯乙烯、聚乙烯材料导管。
（1）导管的直径：
导管本身在血管腔内占据一定的空间，影响相应的血流，研究表明，PICC相关血栓发生率与导管直径成正比。一项研究纳入了多种不同直径的PICC，发现5Fr或6Fr的PICC发生DVT的可能性显著高于4Fr的PICC。另外，部分患者因为担心导管移位、断裂，自主或不自主地减少带管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一。
（2）导管尖端位置：
有研究显示，导管尖端所在位置与血栓形成概率有关。导管尖端位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低。然而，若PICC尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉时，血栓发生率高。
5.医源性因素
良好的静脉穿刺和导管植入技术，以及专业的PICC护理团队是降低导管相关并发症的前提和基础。反复穿刺，多次送管，会加重内膜的损伤，增加血栓概率。例如对于乳腺癌根治术后的患者，应尽可能避开患侧肢体。还有研究认为化疗患者在开始化疗前2d置管可以降低血栓性浅静脉炎风险。
二、临床症状与体征
典型的导管相关血栓表现为PICC所在上肢发红、水肿、胀痛，导管走行部位或邻近部位压痛。根据血栓部位和血栓量，部分患者可因累及无名静脉、颈静脉而导致颈部、颜面部水肿、疼痛。值得注意的是，只有1/4的PICC相关血栓患者有临床症状，大多数患者临床上可以没有任何症状，仅仅表现为导管功能下降。这是因为上肢静脉系统有着较为广泛的侧支循环代偿。但也有直接表现为严重肺动脉栓塞的报道，患者表现为胸痛、咯血、呼吸困难等肺动脉栓塞症状。因此，必须高度重视，以避免严重并发症发生。
所谓导管功能下降主要是指经导管的输液速度降低，提示导管内或所在静脉内附壁血栓形成，影响液体输入；或是导管周围纤维蛋白鞘形成，同样会影响液体输注。经导管不能回抽到血液也是导管相关血栓的主要临床表现之一。这一现象可能与导管贴壁、血栓或纤维蛋白鞘形成有关，冲洗导管或封管困难时，意味着导管功能丧失，提示导管阻塞。
三、静脉血栓的预防
导管相关血栓的预防依赖于我们对导管相关血栓形成机制的认识。通过选择合适的导管管径，精确的操作和定位，良好的管理和护理，可降低包括血栓栓塞在内的各种导管相关并发症的发生。在满足治疗需求前提下，应选择外径最小、管腔数量最少、创伤最小的输液装置。推荐在置管环节使用超声引导，除提高穿刺成功率，避免反复穿刺外，还可以对血管管径进行评估。血管应在自然状态下评估。根据拟置管血管条件选择合适的导管型号，建议导管面积与置管静脉面积比值≤45%。在一项纳入了538例PICC植入患者的研究中显示，专业护士在超声引导下的导管植入比普通护士使用传统静脉穿刺技术植入导管，PICC相关血栓发生率降低了7.4%。与肘上穿刺部位相比，PICC及中等长度导管的穿刺点位于肘部及以下时具有更高的导管相关血栓风险。恶性肿瘤患者经锁骨下和颈内静脉长期留置中心静脉导管的血栓发生率没有差异。经锁骨下静脉短期留置中心静脉导管比经股静脉置管导致血栓的风险更低，但经颈内静脉和经股静脉置管没有显著差异。在四肢置入中心静脉导管前和当临床有指征时，应对上臂（或大腿）周长进行测量并记录，以利于观察和发生DVT后的病情评估随访。测量肘窝上10cm（或髌骨上缘15cm）的周长；评估位置和其他特征，如凹陷性或非凹陷性水肿。对于在置管前体格检查发现患者存在双上肢臂围不等，单侧肢体肿胀，单侧肢体、肩部、胸壁静脉显露明显，侧支增多时，建议在置管前通过影像学检查评估患者锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉是否存在病变，并谨慎选择置管位置。对于VTE的预防，尽管抗凝预防策略的概念并没有很好地被植入于医疗工作的各个角落，但以美国胸科医师学会（the American College of Chest Physicians，ACCP）为例，基于循证医学研究，已出台了VTE预防和治疗指南。指南指出，对于高VTE风险的患者，在没有抗凝禁忌的前提下应该合理应用普通肝素、低分子肝素、Ⅹa因子抑制剂（安卓、利伐沙班）来预防血栓的发生。然而，对于PICC相关血栓或是导管相关血栓的预防，ACCP、美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO），则因为没有足够的循证医学证据，推荐无须常规使用预防剂量的低分子肝素或小剂量华法林预防导管相关的血栓形成。考虑到留置导管可能对血管产生的影响，建议所有慢性肾脏病患者（无论是否进入肾病终末期）在留置导管前应向相关专业医师征询患者未来血液透析血管通路规划，并在充分权衡利弊后决定置管位置和置管类型。
1.风险评估
有深静脉血栓形成病史或家族史（对于有病史的患者应了解其使用抗凝药物的情况并作充分评估，还需注意药物引起的出血风险）。
（1）存在导致高凝状态的慢性疾病，比如恶性肿瘤、肾病综合征、慢性阻塞性肺疾病等。
（2）骨科大手术等VTE高危风险手术患者和复合创伤患者。
（3）危重患者。
（4）已知存在凝血异常基因，如凝血因子Ⅴ异常、凝血酶原基因突变。
（5）怀孕或者口服避孕药者。
（6）有多次置入中心静脉通路装置的病史；特别是置入困难或者损伤性置入以及存在其他血管内置入装置（比如起搏器）。
（7）已发生了其他导管相关并发症，如导管相关性感染、导管断裂、导管堵塞、高压注射至外渗等。
2.预防性抗凝药物使用
需要强调的是，导管相关血栓作为VTE的一种，其预防不应与患者整体VTE预防分裂，尤其考虑到下肢深静脉血栓可能比导管相关血栓产生更大的危害。因此对于某些血栓高危患者，尽管不推荐以预防导管相关血栓为目的采用药物抗凝，但仍有必要针对VTE风险采取相应的预防措施，包括在VTE风险较高而出血风险较低时使用药物预防。
3.物理预防措施
在情况允许的条件下，鼓励使用非药物的措施来预防血栓，包括置入导管的肢体进行早期活动、日常生活的正常活动、适当的肢体锻炼（如在病情允许情况下反复的松、握拳动作）和补充足够的水分。