二、卧床体位
恰当且舒适的体位[2]对治疗疾病、身体康复、减少痛苦和预防疾病均具有不可忽视的作用。更换卧床体位是照护服务中一项重要内容。无论何种原因导致的肢体活动受限长期卧床，其并发症（例如肺部感染、静脉血栓和压疮等）都是可怕的。大约20%以上的长期卧床老人、病人会出现肺部感染或坠积性肺炎。如图2-2-1所示床头抬高30°，有利于卧床老人、病人的呼吸，预防和减少口、鼻腔分泌物返流或吸入性肺炎的发生。因此，按需按时更换体位，是维护卧床老人、病人日常生活、机体功能，以及预防疾病防范压疮的重要照护措施。
图2-2-1 床头30°平卧体位
（一）卧床体位更换
人体长时间处于同一种姿势会引起受压部位的血液循环和神经营养障碍，会失去局部皮肤的韧性，最终发生局部皮肤溃烂和坏死，加重肢体功能障碍。保持各种正确的卧位姿势和肢体功能位[3]，不但能使卧床老人、病人减少疲劳、减轻病痛、感到舒适，而且有利于医护人员进行诊查和收集资料，使他们得到准确的康复指导和疾病治疗。按需按时更换体位可维护卧床老人、病人正常的生活秩序和生理功能，保持各关节的活动能力和范围，防止因体位不当而发生呛咳、误吸或噎食等，防止静态卧床时间过长而加重机体功能障碍，如膝关节僵直屈动困难等。正确地实施更换体位操作，不仅有助于卧床老人、病人机体功能的恢复，也可避免骨折、关节脱臼等意外损伤的发生。
1.常见问题与照护干预
（1）照护对象拒绝更换体位
①问题分析。
·照护对象没有时间观念或是生物钟颠倒，担心还未到翻身时间，或由于翻身扰乱了睡眠而引起对翻身的厌烦。
·照护对象没有安全感，担心会在翻身过程中受到惊吓，或曾经受到过惊吓。
·照护对象没有舒适感，担心会在翻身过程中感到疼痛，或曾经感到过疼痛。
·照护对象没有意识到更换体位对自身疾病康复的重要性，缺少康复常识及沟通。
②照护干预。
·让照护对象逐渐接受照护服务安排的规律性，按需、按时、有计划地安排体位更换。
·让照护对象逐渐接受照护操作给予的安全和舒适感，保护其个人隐私，动作轻柔稳妥、简便快捷。
·让照护对象逐渐接受沟通带来的轻松和开心，照护者应做到吐字清晰，语速平缓，音量适中。
·试图满足照护对象需求，认真倾听其提出的要求或疑问，尽力满足其要求，解答疑问，可用“互换交易”[4]形式完成必要的照护操作程序。
③操作方法。
·合理安排时间与变换的卧姿，日间每2小时、夜间每3小时更换一次体位，偏瘫患者患侧卧位每次不超过1小时。
·操作前，评估风险，做好解释工作，鼓励照护对象配合。
·操作中，与照护对象边操作边交流，启用照护对象现存的自主能力，使其参与抬高、起身等力所能及的动作，保证整个操作过程准确、安全、轻松、平稳和舒适。
·操作后，根据摆放的体位和照护对象的反应状况做好记录，评估风险。
④注意事项。
·避免反复上下移动或左右挪动照护对象的身体，否则会致其疼痛或激发反感情绪。
·避免拖、拉、推等粗暴动作，这些动作会损伤皮肤，引起照护对象疼痛，造成落空感，使照护对象受到惊吓。
·言语表达要语义清晰，音量适宜，避免音量过低或过高，尊重照护对象想要持续交流的愿望。
（2）照护对象身高体胖难以移动
①问题分析。
·照护对象身体高大，向床头移动困难。
·照护对象体形肥胖，不易抬起身体。
②照护干预。
·借助单人或双人（照护人员）辅助移动。
·使用滑动助力单或其他辅助工具进行操作。如可借用床单/大单进行操作（参阅本章第四节）。
③操作方法。
·借助单人辅助，使用滑动助力单，协助照护对象向床头移动（见图2-2-2）。
图2-2-2 单人辅助借助滑动助力单移动身体
·借助海绵块移动身体（见图2-2-3）。
图2-2-3 借助海绵块移动身体
·借助三角吊杆、床帮向床头移动身体（见图2-2-4）。
图2-2-4 双方协调共同用力移动身体
·借助滑动助力单更换体位（见图2-2-5）。
图2-2-5 单人辅助借助滑动助力单更换体位
·借助双人辅助，使用床单，协助照护对象向床头移动。叠卷和放置床单等的移动准备（见图2-2-6）。
·移动操作，如图2-2-7所示。
·采用三步平稳挪动法，向床边挪动身体（见图2-2-8）。
图2-2-6 移动准备
图2-2-7 双人辅助借助床单移动身体
图2-2-8 三步平稳挪动人体
④注意事项。
·操作前，向照护对象做好解释工作，得到配合，避免照护对象因误解失去对更换体位的信心。
·操作时，叮嘱照护对象听从口令，双方同时用力，避免因用力不协调造成操作失败。
·操作中，鼓励照护对象做深呼吸，均匀用力，避免因用力过猛造成关节或肌肉损伤。
·移动成功后，操作者应及时给予照护对象赞扬和鼓励，使其增强自信，配合日后的操作。
·鼓励照护对象多做床上肢体运动（如上肢伸展动作、下肢抬蹬腿脚动作等），可锻炼肢体力量和灵活性，降低体位更换时的难度和风险。
（3）如何为偏瘫患者更换调整卧床体位
①问题分析。
·照护者缺少偏瘫疾病知识及照护技能。
·照护者与患者缺少沟通，不清楚患者对舒适体位的要求。
·患者自己不愿意配合或因疾病情况不能配合。
·照护者较被动，不知如何帮助患者做日常活动，如刷牙、洗脸，或因不了解患者偏瘫的严重程度，不敢给予鼓励。
②照护干预。
·要了解良好沟通的必要性，对患者要体贴关心，适时问候询问，耐心倾听。
·要了解默契配合的重要性，操作者要主动表达自己的想法、看法和照护要求。
·操作者要了解偏瘫疾病及康复的相关知识，以维护患者自主能动力为原则，实施合理的照护。
③操作方法。
·平卧/仰卧位。头稍转向患侧，但避免颈部过度前屈或侧屈。患侧肩部放松；肘部伸展或屈曲；手指屈曲或手握一纱布卷（因个体而异），掌心向上。患侧臀部大腿下放置软枕或支托垫，使骨盆部呈水平位，防止髋关节屈曲外旋。膝关节稍屈曲，下方垫软枕，脚踝部呈90°，足尖向上（见图2-2-9a），避免足底部长时间触压支托物或床邦，否则会导致压疮。抬高床头≤30°以减少重力压迫和发生压疮的概率（详情参阅本书第十章）。
图2-2-9 偏瘫患者体位
·床上半卧位与坐位。调节床桌高度以个体适宜为准，后背与床面呈45°～90°，垫软枕或靠背支托垫使脊柱伸直。肘关节伸展，手掌和腕部（肘腕手侧缘）自然放置在软枕上，手指自然伸展。患侧髋部放松，膝下和足踝部垫枕。健侧肢体自然放置，以舒适为度（见图2-2-9b）。坐位不宜时间过长，避免肌张力过度造成疲乏。
·健侧卧位。健侧着床，后背与床面夹角不小于100°。患侧肩部前倾，腋下和胸前垫软枕，肘部屈曲，手指伸展或手握一纱布卷放在软枕上，掌心向下，腕部放松。患侧屈膝，放在健侧小腿上的软枕上面呈水平位（见图2-2-9c）。健侧肢体自然放置，足踝部垫软枕或去除软枕（因个体而异），以舒适为度。
·患侧卧位。患侧着床，头、肩部微后仰或前倾，避免肩关节受压和后缩（见图2-2-9d）。患侧肘关节伸展，前臂旋后，掌心向上，手指屈曲或手握一纱布卷放置于床面或软枕上。健侧颈部、背部、腰臀部、膝部和足跟部分别垫软枕或去除软枕（因个体而异），使其背部与床面呈约30°或≥100°的侧仰或侧俯卧位[5]。患侧下肢依侧卧位角度调整，髋关节屈曲或伸展，膝关节屈曲。
·轮椅或座椅上坐位。躯干尽量靠近椅背，臀部尽量落座靠近椅面后方，保持躯干伸直，可在患者腰背后放置枕头以促进躯干的伸展，膝髋屈曲。患侧上肢放置在座椅或轮椅的扶手上，或借助四脚着地平稳的桌子，使患侧手臂或双手交叉（健侧携托患侧）放在身前的桌面上，保持肩胛骨向前伸展（见图2-2-9e）。
④注意事项。
·操作前，做好向患者的解释工作，评估风险，告知患者将要更换的体位、移动方向、移动方法和使用的辅助工具等，避免引起患者的情绪变化。
·操作中，要叮嘱患者用健侧手握住患侧手拉放在胸前，或双臂做交叉环抱动作，下肢双腿脚交叉搭靠。患侧在上，健侧脚背部托起患侧足跟部做移动动作。叮嘱患者尽量配合照护人员完成抬头、转肩、转腰和提臀等过程。避免患侧肢体垂落床下或被压在身体下面。
·固定姿势时，询问患者体位舒适情况。
·操作完毕，做好记录和风险评估，避免因操作不当引起的再次伤害，如健侧卧位时，因患侧手肘摆放位置错误（低于身体中轴线水平），手部血液回流受阻引起手部水肿。
·与患者保持良好沟通，以便了解其对体位舒适的需求。督促和鼓励患者借用健侧肢体带动患侧肢体做运动，适当保持患侧肢体的功能位。防止肘、腕、指关节屈曲过久而挛缩，防止髋、膝部僵直。
图2-2-10 ≥100°侧俯卧位
（4）正确与错误抓触人体手法对比（见图2-2-11）
图2-2-11 正确与错误抓触人体手法对比
（5）常见病情的体位要求
①照护对象进食、饮水、服药时需采取≥30°床上卧位或坐位。
②有呕吐、呼吸困难、心肺功能不全等症状的照护对象需采用坐位、半坐卧位或侧卧位。
③照护对象消瘦，或患有压疮和慢性消耗性疾病的照护对象需采用被动体位（被动体位是指因肌体状况需要而被迫采取的卧位）。
④身体极度衰弱及意识丧失的照护对象需采用强迫体位（保护性约束体位），一般为暂时性或短时间的体位要求。
2.常见移动更换体位的辅助工具用物
在移动更换体位操作中，往往需要使用辅助工具用物，以达到保持人体床上卧位的安全舒适和准确性、稳定性。一般人体床上侧卧位需要其他的力支撑，如在身体部位放置支靠垫，以扩大支撑面增加稳定度。若卧床照护对象身材高大或体形肥胖需要借助辅助工具进行移动操作，如移动助力机、滑动助力单等，确保移动安全舒适和体位的准确性（见图2-2-12）。
图2-2-12 常用移动更换体位的辅助工具和支撑物
（二）卧床体位及功能位的设定和调整
卧床体位及功能位的设定和调整，常用于骨科术后长时间卧床体位受限的患者，以促进骨骼伤口的愈合和保持维护患者机体的正常功能。床上人体功能位的设定和调整，是卧床体位更换操作的重要内容，关系到保护长期卧床照护对象身体机能的健康和安全。因此，照护人员要通过对照护对象个体的评估来设定其卧床体姿和卧位。
1.体位更换前的预估和准备
①更换体位前预估是根据照护对象身高体重、体形胖瘦的程度和所需要更换的卧床体位等进行前期评估，主要估计其身体占床面积和臀部着床位置。一般情况下，身体臀部应落在床中上位置，这样的着床体位安全且便于调整。
②卧床体位所需用物，一般以个体睡眠习惯或个体病情需要来定，如坐位需要靠背架或靠背垫，条件允许备电动功能床，调高床头；侧卧位需要靠背垫和软枕（垫衬身体关节等部位）；仰卧位需要支膝垫和软枕。特殊病情所需设施工具用物包括功能床、减压床垫、移动助力机等（参阅本章第四、五节）。
2.调整体位及肢体功能位
①调整体位及功能位，一般是以人体臀部着床位置（臀部起点）背部与床面的角度来估算的。不同卧床体位及功能位有着不同治疗和照护目的和作用。为稳定照护对象床上坐位保持肢体的功能位，常常在其背部垫放靠架和膝下垫软枕或抬高床尾支高膝部，如图2-2-13a所示人体呈约90°床上坐位。膝部调整高度因人而异，高度≤30°，相应抬高床头而调节正常人体床上坐卧功能位。
②以保护机体功能作用的需要来调整卧床体位，一般情况下，人体45°～90°角度的坐姿称为坐位；30°～45°角度的称为半卧位；≤30°角度的称平卧位；30°或≥100°角度的称侧卧位或称侧仰卧位和侧俯卧位。
③在照护服务实践中，经常遇到长期卧床的老人、病人和残疾者需要床上进食（喂餐喂水），≥30°卧位是床上进食或喂餐喂水的体位要求，符合人体正常吞咽生理功能，可保护卧床照护对象床上进食安全，避免发生呛咳、误吸或噎食等意外事件。
④脚踝下方垫软枕使脚跟立于床面，脚底部可放置海绵块，使脚和腿形成90°角（见图2-2-13b），保持脚腿部功能位（人体站立时脚腿部功能位置），以达到保护机体功能的作用。
图2-2-13 床上人体功能位