第7章　炎症性肠病标准化内镜检查

一、消化内镜技术在IBD诊治中的应用及规范

消化内镜技术是炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）诊断、鉴别诊断、疗效评估、随访和治疗的重要手段和工具。虽然各种内镜技术在我国已开展得十分普遍，但IBD亚专科专业性强，对内镜操作技术、结果解读和应用规范有较高的要求。对于IBD，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）和克罗恩病（Crohn’s disease，CD），诊治过程中良好的质量控制和标准化管理是规范各中心医疗质量和技术行为的重要保障。

由于IBD（尤其是CD）本身可累及消化道各个部位，涉及的内镜种类较多，包括全结肠镜、上消化道内镜、气囊辅助式小肠镜和胶囊内镜；另外，不同状态下内镜操作的作用和要求各异，常需要特殊内镜的介入，例如放大内镜、色素内镜、治疗型小肠镜等。所有这些内镜使用的适应证、操作规范、观察内容、操作时机以及报告撰写、评分系统的应用等系列问题，都有必要进行规范化的指导，以确保IBD时内镜操作质量的稳定性和同质性。为此，在中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组指导下，其下的内镜俱乐部组织相关专家制定了《中国消化内镜技术诊断与治疗炎症性肠病的专家指导意见》，就内镜在IBD诊治操作中的各种原则和技术问题提出了意见和建议，供全国各级医院的同道学习参考。

二、消化内镜技术在UC诊治中的应用

（一）UC的诊断

全结肠镜检查是诊断UC最重要的手段。通过观察内镜下相对特异的表现，建立临床诊断；评估病变特征、范围、活动度及并发症；同时活检行组织病理学检查，以排除其他疾病或合并症。

1.与操作相关的基本注意事项

（1）检查适应证：

原因不明腹泻、便血超过数周，对症处理无缓解，临床疑诊IBD者。

（2）检查相对禁忌证：

重要脏器（心、肺、脑等）功能障碍；严重水与电解质紊乱、血浆白蛋白、血红蛋白低下和凝血功能等明显障碍；重症UC患者应避免全结肠镜检查，代之以温盐水灌肠后近距离结肠镜观察。

（3）典型UC内镜下表现：

病变呈弥漫、连续性，黏膜表面糜烂和浅溃疡，有合并症者溃疡形态多样。病变以直肠最重，近端渐轻。病变部位与非病变部位之间常有较明显的分界线，可以此明确病变累及范围。部分患者可有阑尾孔周围和回肠末端累及。操作时应从肠道炎症、血管纹理、溃疡形态、出血程度，以及有无狭窄、肠腔扩张和异型增生等方面进行观察和记录（图7-1）。

（4）检查范围：

初次结肠镜检查时应包括整个结肠和回肠末端，但对于肠壁高度水肿、狭窄、深大溃疡、出血明显或重症UC者，应高度重视操作安全性，可视具体情况控制结肠镜检查范围。

（5）活检：

建议初次行诊断性结肠镜检查时，如条件允许，应在回肠末端、结肠各段分别取至少2块活检组织。复查结肠镜检查时，可在病变部位、病变部位与正常黏膜交界处、外观正常部位分别取活检。

2.围操作期注意事项

（1）推荐使用复方聚乙二醇电解质溶液作为导泻用药；重症UC患者若不宜服用导泻药物，可酌情局部灌肠后行结肠镜观察和活检。

（2）操作时动作宜轻柔，适度充气和冲洗，有条件的单位可选择二氧化碳气源；检查后应密切观察腹部症状、体征和全身情况。

（3）推荐在内镜报告中使用UC内镜评分系统，如Mayo评分、溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数（ulcerative colitis endoscopic index of severity，UCEIS）评分。

（二）UC内镜随访

1.随访目的

评估药物疗效、指导调整后续治疗方案和决定内镜随访间期。

2.随访时间节点

建议诱导期第3～4个月行内镜复查；维持早期第6～12个月行内镜复查；长期稳定者每12～24个月内镜复查。病程超过8～10年或有相关肠外并发症者，参照“UC癌变内镜监测”相关内容。

3.复查前准备事项

操作者应详细了解患者的基本病史、用药史、既往内镜检查结果等信息。

4.随访内镜观察内容

了解肠道炎症或溃疡修复情况；是否出现新的黏膜炎症、溃疡或并发症；按内镜评分标准作相应的评分；撰写报告时需与既往内镜检查结果进行比对后，作出最终检查结论，并提出建议。

（三）UC内镜治疗

1.UC内镜治疗前准备

UC进行内镜治疗前，需有效地控制疾病活动性，全面评估病情，向患者解释操作目的、方法、预期结果、可能并发症和补救措施，签署知情同意书。围手术期酌情应用抗生素。

2.UC伴结肠狭窄的内镜治疗

（1）内镜治疗指征：

运用局部活检、肠道超声、对比剂灌肠、放射影像学等方法排除恶性疾病，并评估狭窄部位、数量和特征，对于单发或3处以下、非成角狭窄、狭窄周围无溃疡者，可行内镜下扩张治疗；对无症状狭窄者，可暂不行治疗。

（2）内镜治疗方法：

包括探条扩张法和水囊扩张法。探条扩张法应在内镜和X线透视下进行，适用于肛管、直肠或直肠-乙状结肠交界处狭窄的扩张。水囊扩张法可直接在内镜下或与X线透视结合进行，适用于结肠任何部位狭窄的扩张。扩张应遵循逐级递增原则，单次最大扩张直径不超过20～25mm。

（3）并发症：

内镜下扩张治疗后，若出现即刻并发症，建议先尝试内镜下治疗，必要时考虑外科手术；发生迟发性穿孔时，需外科手术干预。

3.UC伴异型增生

（1）单发息肉样异型增生病变（图7-2）：

可首先考虑内镜下完整切除病灶，3～6个月后复查内镜；1年后每年行染色内镜监测。

（2）非息肉样散发性异型增生病变（图7-3）：

可首先尝试内镜下切除；若内镜下无法完整切除或为多灶性病变，建议外科手术治疗。

（3）随机活检发现异型增生病变：

应明确病变特征和数量，根据相关共识意见处理，可采取随访、内镜切除或手术治疗等方式。

4.UC伴消化道出血

对于UC肠道炎症部位出血，首先以强化原发病治疗为主，必要时根据病变情况酌情考虑内镜下止血治疗，如氩等离子体凝固术、金属夹止血术、黏膜表面药物喷洒术、黏膜内药物注射术等。若内科药物或内镜下治疗效果欠佳，可考虑外科手术治疗。

（四）UC癌变内镜监测

1.内镜监测在UC长期管理中的作用

UC相关性结直肠癌（ulcerative colitis associated colorectal cancer，UC-CRC）是UC长期病程中最严重的并发症。大部分UC-CRC由异型增生发展而来。识别高危人群，早期规律性内镜监测联合活检，是早期检出异型增生和癌变的主要手段。

2.内镜监测的目标人群

内镜监测的目标人群包括：药物疗效欠佳的肠道持续活动性炎症、病变范围广泛、病程迁延（≥8年）、合并原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、具有多种肠外表现、病情多次复发或依从性不良者等。

3.内镜监测时间节点

病变累及广泛结肠者（E3型、部分E2型），应在发病8年后即开始接受规律性结肠镜检查，每1～2年1次。左半结肠炎者（E2型）可在发病10年后开始监测。连续2次结肠镜监测无异常者，可将监测间隔延长至2～3年。如合并PSC，应在PSC确诊后每年行结肠镜监测。

4.内镜监测方法

（1）内镜监测内容：

包括息肉样病灶、扁平或锯齿状病灶、增殖性病灶和肠腔狭窄。

（2）监测用内镜及方法：

推荐使用高分辨力放大电子内镜，伴或不伴电子染色功能；目前推荐放大内镜联合色素喷洒的观察和监测方法。

（3）活检原则：

对电子放大内镜或染色内镜下，上皮微腺管或微血管结构有异常变化的病灶进行靶向活检。

（4）内镜新技术：

包括电子染色内镜、共聚焦内镜、分子内镜技术等。采用相关内镜新技术可更清晰地观察黏膜内上皮细胞超微结构及血管形态变化，初步判断病变性质，提高靶向活检准确性。目前部分临床单位已在监测和科研工作中尝试使用上述新技术。

三、消化内镜技术在CD诊治中的应用

（一）CD内镜诊断

内镜在CD诊断中具有重要作用，包括内镜下诊断、鉴别诊断、活体组织检查，评估CD的活动性、有无并发症、内镜下评分，指导治疗和随访方案。对于疑诊CD患者，建议完善全消化道评估。结肠镜检查（包括全结肠、回肠末端）发现病变者，可通过小肠影像学检查（CTE/MRE）或气囊辅助式小肠镜了解小肠其他部位受累情况。结肠镜检查阴性且影像学明确排除小肠梗阻者，可考虑气囊辅助式小肠镜或胶囊内镜检查，以了解是否存在黏膜病变。对已确诊或疑似CD患者，尤其是合并上消化道症状者，建议常规行上消化道内镜检查。疑诊CD患者内镜检查流程见图7-4。

1.全结肠镜

（1）临床应用：

结肠型CD和回结肠型CD的诊断与鉴别诊断。

（2）观察内容：

全结肠镜检查范围应包括整个结肠、直肠和回肠末端20cm。但有30%～50%小肠型CD，其病变在回盲瓣30cm以上的小肠，全结肠镜无法观察与诊断。CD内镜下典型特征包括病变呈跳跃式、偏侧受累、纵行深溃疡、铺路石样、回盲瓣受累变形狭窄、肛周病变等（图7-5）。

2.气囊辅助式小肠镜

（1）临床应用：

疑诊小肠型CD的诊断与鉴别诊断。

（2）观察内容：

病变位于近端小肠者，选择经口小肠镜；病变位于远端小肠者，选择经肛小肠镜；如影像学检查未能提示病变部位者，首选经肛小肠镜。小肠型CD内镜下表现为病变为偏侧性且跳跃分布、纵行溃疡，可连续累及数个皱襞、炎性肉芽增生；早期CD可为偏侧且相邻阿弗他溃疡或星状溃疡，后渐融合为纵行溃疡；肠腔可因肉芽增生、扭曲而狭窄。小肠镜发现典型病灶后，应在病变部位和正常部位活检，避免在溃疡底部活检而致穿孔。对于肠腔狭窄、扭曲明显、深入进镜有穿孔风险者，由操作医师决定是否中止检查。

3.上消化道内镜

（1）临床应用：

建议对初诊为CD的患者，尤其是伴有上消化道症状的患者，应行上消化道内镜检查；对既往确诊为CD上消化道受累者，应行上消化道内镜评估。

（2）观察内容：

检查方式和范围同常规上消化道内镜。CD累及上消化道时可有各种非特异性表现，包括胃内或十二指肠球部黏膜充血、水肿、糜烂和不规则浅溃疡等；部分存在相对特异性表现，包括形态不规则溃疡伴周边炎性息肉样增生、胃底部及十二指肠球降部条状竹节样改变、十二指肠球部狭窄等（图7-6）。操作时应在病变部位和正常部位分别取样活检。

（3）注意事项：

操作前询问病史，排除幽门梗阻。拟行小肠置管术的患者，可在完成内镜观察后直接进行。

（二）CD内镜随访

1.内镜随访价值

与间接的实验室检查和影像学检查相比，内镜作为一种直观的检查方法，在判断炎症改善、评估疗效方面具有独特和不可替代的优势。

2.内镜随访时间节点

对于合并上消化道病变者，建议治疗3～6个月后复查胃镜，或由临床医师根据情况决定。采用激素-免疫抑制剂行升阶治疗的患者，推荐12个月后复查全结肠镜或小肠镜。采用生物制剂治疗者，6～9个月后复查内镜。根据内镜检查结果判断疗效，并决定后续内镜复查时间。由于CD的治疗是一个动态和相对长期的过程，且IBD患者存在一定异质性，内镜复查时间节点仅供参考，并可根据患者个体化情况作相应调整。

3.内镜随访内容

内镜复查前应了解既往检查结果，与本次内镜进行仔细对比观察。重点观察病变区域整体炎症情况，对比溃疡深浅、大小、息肉样增生程度、肠腔狭窄及原因，内镜检查范围应覆盖既往检查区域。建议采用量化评分系统进行内镜评分。

（三）CD内镜治疗

1.CD伴狭窄

（1）内镜治疗方法：

柱状球囊扩张术或针状刀切开术。

（2）适应证与疗效：

主要适用于纤维性狭窄、狭窄长度＜4cm、狭窄数量1～3处、狭窄附近无瘘管开口及深溃疡、排除恶变等，对原发性狭窄或外科术后吻合口狭窄均适用。柱状球囊扩张术通常为一线选择方案，成功率可达45%～97%，中远期有效率达43%～62%，可反复治疗。针状刀切开术常为二线治疗方案，适用于柱状球囊扩张术后复发等难治性狭窄或短纤维化狭窄，疗效确切，安全性良好，但对操作者技术要求更高。术前内镜超声检查有助于提高操作安全性。

（3）并发症：

发生率为2.0%～6.4%，主要是穿孔、出血；针状刀切开术出血风险相对增高，而穿孔风险较低，术后应严密观察。

（4）其他内镜治疗方法：

覆膜金属支架植入术、狭窄局部药物注射［如糖皮质激素、英夫利西单克隆抗体（简称单抗）等］，但疗效均未经证实。

2.CD伴消化道出血

（1）内镜治疗方法：

电凝止血、钛夹止血、局部注射药物、局部喷洒药物等。

（2）发生率：

多为间歇性黑便和隐血试验阳性，严重消化道出血发生率为0.6%～5.0%，复发率高达19%～41%，属于临床重症。临床处理难点在于确定出血部位。以检查结合治疗为目的的内镜操作，在血流动力学相对稳定情况下仍为处理首选。操作前酌情决定肠道准备方案。出血部位通常表现为新鲜血痂、附着凝血块病变、溃疡处裸露血管、弥漫性渗血等。

（3）疗效：

药物治疗优于内镜治疗，文献报道抗肿瘤坏死因子单抗（英夫利西）治疗CD消化道出血的成功率较高，可达70%～85%；内镜治疗近期止血成功率为30%～60%，其中单病灶出血时金属钛夹夹闭者疗效相对确切。若药物和内镜止血不成功，必要时可考虑DSA下栓塞止血或手术治疗，此两种方法成功率均不高。

3.CD伴瘘管

（1）内镜治疗方法：

瘘管切开术、瘘管灌注术和瘘管闭合术。

（2）适应证与疗效：

对于2～3cm单道瘘管，如浅表回肠盲肠瘘、肛周瘘或储袋瘘，可行内镜下瘘管切开术。对于复杂性肛瘘，可尝试内镜下引流线置入术，伴腹内脓肿时可行内镜下瘘口切开引流及塑料支架置入术。瘘管灌注术适用于肛周瘘管，灌注前需彻底冲洗并排出脓液，灌注药物包括纤维蛋白胶、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体、干细胞等。对于部分难治性肛瘘，可尝试瘘管闭合术治疗，短期效果尚好。

4.CD内镜下置管/造瘘术

（1）肠内营养管饲方法：

主要包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造瘘（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ）和手术胃造口等。

（2）适应证：

CD营养治疗优先采用肠内营养。对于无法耐受口服、胃动力良好、无幽门梗阻者可采用鼻胃管滴注，但对于有幽门管狭窄者，需在内镜下通过辅助方法将营养管超越狭窄段，进入降段后才能管饲。对预估插管时间较长者，可考虑行内镜下胃造瘘/空肠置管术（percutaneous endoscopic gastrostomy with jejunal extension，PEG-J）。CD行PEG-J术并不增加胃瘘和其他并发症发生的风险。

（四）CD胶囊内镜诊断与随访

对于疑诊CD且胃肠镜和影像学评估无明确阳性发现者，可考虑胶囊内镜检查。胶囊内镜检查前应通过临床症状和影像学检查充分评估，排除消化道梗阻，以降低胶囊滞留的风险。缓解期CD患者亦需警惕胶囊滞留风险。

1.适应证

疑诊CD，但胃肠镜和影像学检查呈阴性；确诊CD，但结肠镜及影像学检查无法判断病变数量、范围和特征；评估小肠病变的疗效，监测术后小肠及吻合口复发。

2.CD内镜下表现和鉴别诊断

（1）CD胶囊内镜下表现：

主要包括小肠部分绒毛缺失、黏膜充血水肿、黏膜糜烂、阿弗他溃疡、纵行或其他形态溃疡、多发假性息肉、肠管狭窄、淋巴管扩张等，病变呈节段性或跳跃性分布。

（2）鉴别诊断：

包括肠白塞病、肠结核、药物相关性肠病、放射性肠炎等。

3.CD胶囊内镜下评分标准与价值

国外推荐采用胶囊内镜下Lewis评分和胶囊内镜下克罗恩病活动指数（capsule endoscopy Crohn’s disease activity index，CECDAI）来评估小肠黏膜炎症活动情况。

4.胶囊内镜检查并发症与处理

胶囊内镜检查并发症主要为胶囊滞留，其定义为胶囊内镜检查后2周胶囊仍未排出体外。对临床上疑有不全性肠梗阻患者，建议通过CTE、MRE或探路胶囊检查，以排除梗阻；采用患者问诊、腹部X线片及普通CT检查等排除法，均不可靠。对已发生胶囊滞留者，无症状时可予以观察随访；对于诱发急性小肠梗阻或肠穿孔者，应考虑急诊手术治疗。胶囊取出术包括内镜和手术两种方法。

5.CD治疗后随访中的应用

（1）目的：

对于非梗阻型且以黏膜病变为主的CD患者，胶囊内镜可作为评估黏膜愈合的手段，且具有敏感性高、评估范围广等优势。

（2）随访时间节点：

目前国内外尚无统一标准，主要与基线病情严重程度、不同治疗方案和患者的治疗反应等因素有关，建议治疗后9～12个月复查。

（3）随访的注意事项：

复查胶囊内镜前应复习既往胶囊内镜图片、报告及其他检查结果；检查后通过对比观察，给出相应诊断意见。

四、内镜报告和评分系统

（一）IBD内镜报告系统

IBD患者的内镜（主要是全结肠镜和小肠镜）操作报告应有别于普通的内镜报告，其观察内容、表述用词均有特殊性；全面完善的观察和相对精确的描述，对疾病活动性和转归的判断，以及对未来治疗方案的制订均具有重要意义，也是各个IBD中心保存完整资料、开展学术研究和交流的重要基础。

1.内镜操作报告内容

包括一般内容和特殊内容两个部分。一般内容包含患者的基本信息、简要病史、操作目的、肠道准备方式、肠道准备评分等。特殊部分包括UC和CD分别观察记录的内容。

2.UC结肠镜报告

UC结肠镜报告应按不同节段来描述内镜下特征，包括直肠、乙状结肠、降结肠[含结肠左曲（脾曲）]、横结肠[含结肠右曲（肝曲）]、升结肠、盲肠和回肠末端。

（1）每段观察内容基本相同，包括炎症程度（充血、水肿和红斑、黏液等）、上皮形态、血管纹理、溃疡特征（大小、深浅、形态、底部、边缘等）、出血及其程度；狭窄（部位、程度、原因）、增生（上皮增生、炎性、息肉样、肿瘤性等）等并发症情况；以及进镜检查范围、结肠袋结构、阑尾孔、病变的准确范围（边界线位置）。

（2）使用放大或染色内镜检查，需包括染色方法（化学、电子）、表面微结构、微血管结构。

（3）腺瘤性增生灶的Kudo分型。

（4）详细记录活检部位和数量。

（5）内镜诊断：完整的疾病名称、初发或复发、类型、活动性、并发症等。

（6）内镜评分系统：推荐采用Mayo评分或UCEIS评分。

（7）图片采集：建议每个肠段至少拍摄2张图片，特殊表现可根据情况适当增加或录像。

3.CD结肠镜报告

包括一般内容和特殊内容两个部分。构架参照UC结肠镜报告。

（1）特殊内容同样按节段分别描述，包括直肠、乙状结肠、降结肠（含脾曲）、横结肠（含肝曲）、升结肠、盲肠（含回盲瓣）和回肠末端。

（2）观察内容包括炎症情况（充血、水肿、糜烂等）、病变为连续性或跳跃性、溃疡特征（形态、走向、深浅、数量、范围）、息肉样增生情况（结节样、团簇样、肠壁增厚、铺路石样等）、息肉增生（炎性、腺瘤性）、肠腔狭窄、瘢痕形态、瘘管开口、肛周情况、吻合口周围情况等。

（3）内镜评分系统：推荐采用克罗恩病内镜下严重程度指数（Crohn’s disease endoscopic index of severity，CDEIS）或克罗恩病简化内镜评分（simple endoscopic score for Crohn’s disease，SES-CD）；有手术史者可采用Rutgeerts评分。

4.CD小肠镜报告

观察内容和报告参照CD结肠镜检查报告。

（1）基本内容与CD结肠镜报告相同；增加内容包括进镜方式（经口、经肛）、小肠镜检查范围、息肉增生（假息肉、炎性、腺瘤性等）、瘢痕及形态、狭窄及程度（不可通过、勉强通过、无法通过）、手术吻合口情况、肠管是否扭曲及对进镜影响、活检部位与数量等。

（2）图片采集以不同解剖区域的典型、特征性表现为主。

（3）内镜诊断：完整的疾病名称、临床类型与病变特征、并发症等。

（二）UC内镜评分系统

UC内镜评分系统虽有多种，但临床应用成熟和相对广泛的主要是Mayo内镜评分系统和UCEIS评分系统。上述两种评分系统的实用性和定位如下所述，具体如何分类不在本文赘述。

1.Mayo内镜评分系统

参数相对简单粗略，临床上简便实用，但部分定义不够精确，有一定的主观性，可作为日常临床诊治中病情活动度分级。部分临床药理研究和科研论文中，多数均采用本评分系统，其黏膜愈合定义为内镜下Mayo评分0～1分。

2.UCEIS评分系统

观察内容较为明确，且按不同程度评分，定义相对清晰，能较准确地反映病情程度。内镜评分与疾病活动度之间的相关性得到研究验证，不同观察者间变异度较小，推荐用于各种临床研究，并可用于疗效监测和中远期预后评估。

（三）CD内镜评分系统

目前获得认可和推荐的CD内镜评分系统包括CDEIS、SES-CD和Rutgeerts评分系统，其中Rutgeerts评分系统用于CD术后复发的评估。CDEIS和SES-CD评分系统都是多年前建立的标准，主要的评估对象是以结肠型、结肠小肠型（主要是结肠镜检查能够覆盖的回肠末端累及者）为主，对病变累及空回肠交界、空肠和上消化道等患者并非适用。

1.CDEIS和SES-CD评分系统

依据全结肠镜检查结果，对结肠各节段和回肠末端部位的溃疡（大小、深浅）、炎症和溃疡占据面积的比例、有无管腔狭窄及程度进行评价。总体而言，SES-CD的临床操作性略优于CDEIS，但均存在判断的主观性问题，且计算过程均较为烦琐。疾病严重性与部分重要特征无法在评分系统中得到真实反映，如瘘管、出血、空肠和上消化道病变等。黏膜愈合作为治疗目标，无法与内镜评分系统间建立起应有的关联性。因此，此类评分系统临床实用性和推广价值有限，适合作为临床研究的评判标准。

2.Rutgeerts评分系统

参数包括溃疡大小、数量、吻合口狭窄程度等。评分基点是术后6个月的结肠镜检查结果。临床实用性良好，内镜评分程度与复发之间关联性得到验证，对调整临床治疗方案具有指导意义。本评分系统仅将吻合口病情变化作为复发指标，并不能完全代表术后整个肠道的炎症活动度。

五、IBD内镜操作中的其他相关问题

（一）IBD内镜检查的肠道准备

1.全结肠镜或气囊辅助式小肠镜

内镜检查前1～2天建议无渣半流质及流质饮食。肠道清洁剂首选聚乙二醇电解质散，同时服用西甲硅油祛泡剂。避免使用可能会引起黏膜炎症或溃疡的盐类清肠剂。经肛小肠镜检查推荐聚乙二醇3～4L法；经口小肠镜检查可采用禁食12小时或口服聚乙二醇1～2L法。鉴于IBD患者的特殊性，尤其伴有消化道出血、不全性幽门或肠梗阻、低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱等情况，应酌情调整肠道准备用药。评价肠道准备质量可采用波士顿量表或渥太华量表。

2.小肠胶囊内镜

胶囊内镜检查的肠道准备，参照经肛小肠镜检查法。目前国内外尚无统一的评估量表评价小肠准备质量，比较常用的有Park量表和Brotz量表。

（二）内镜操作医师

IBD是一个专业性很强的亚专科，普通内镜医师在诊断和随访IBD患者时，其相关的专业知识、内镜观察的重点和相关描述、活检技能以及对各种评分标准的理解和应用，与IBD亚专科要求存在一定差距。多数IBD患者初诊时的内镜操作多由普通内镜医师完成，因此在疾病诊断时，应多参考图像清晰的内镜报告原件或录像资料。IBD患者治疗后的内镜复查、随访应尽量由IBD专科医师（或经治医师）亲自完成，或者由熟悉或了解IBD内镜操作要求的专职内镜医师完成。对于IBD患者数量达到一定规模的内镜中心，建议由相对固定的内镜医师负责IBD患者的内镜操作。IBD内镜医师应是IBD-MDT的成员，并应参与各种IBD临床和学术活动。

（三）IBD上消化道内镜检查

1.CD上消化道内镜检查

CD以累及回肠下段和结肠为主，但近期研究发现30%以上患者同时有上消化道累及。CD时相对特异的内镜改变包括：胃十二指肠球降部结节样增生、部分呈竹节样改变；球部可有团簇样肉芽增生，伴凹陷性溃疡和不规则小溃疡；幽门管和球部狭窄或伴不全梗阻等。非特异改变可有斑片样充血、水肿和糜烂，散在不规则溃疡等。目前尚无上消化道CD的诊断标准。对于已确诊或疑似CD患者，尤其是有上消化道症状者，建议常规行上消化道内镜检查，并行多点活检。上消化道克罗恩病内镜评分系统（UGI-SESCD）的实用性和价值尚待临床验证。

2.UC上消化道内镜检查

UC患者可有上消化道症状，小部分患者内镜检查患者发现胃、十二指肠甚至空肠有炎性改变（充血、糜烂和浅小溃疡等），但其病理特异性及临床意义尚待评估。

（四）储袋内镜检查

储袋内镜是指在全结肠直肠切除及回肠储袋手术后患者中进行的肛管—直肠（若有）—储袋—回肠末端的内镜检查。储袋目前以J型和W型最常见，内镜检查时需看清储袋结构和类型。

1.内镜选择

由于储袋内镜检查范围和长度相对局限，但构造相对特异，故可根据具体情况选用操作内镜，包括普通全结肠镜、乙状结肠镜、儿童结肠镜、储袋专用的上消化道内镜等。

2.观察内容

肛管、黏膜封套、储袋、黏膜分隔、储袋大小和类型、盲袢及长度、输入袢及近端肠管、各种开口大小、吻合口等基本结构，同时应观察并记录不同部位的炎症、溃疡、增生或增殖、狭窄及性质、有无窦道和瘘管及其走向、分泌物等。

3.内镜操作医师

储袋内镜诊治专业性更强，建议由IBD专科医师或有丰富经验的内镜医师操作。操作前需学习和了解相关知识，如储袋手术原理、储袋结构、观察内容、专业术语、操作技能与活检原则、操作并发症处理、内镜处理原则等。

（五）造口内镜检查

对于IBD小肠或结肠造口患者，可根据造口位置酌情服用导泻药物行肠道准备，推荐使用上消化道内镜（用于小肠造口）或儿童/成人结肠镜（针对结肠造口）行经造口内镜检查。

（六）特殊内镜检查

1.内镜选择

包括各种白光放大或高分辨内镜、电子或化学染色内镜，以及其他特殊内镜（共聚焦内镜、细胞内镜、全光谱内镜和荧光内镜等）。

2.观察内容

通过放大和染色内镜，能够直接观察黏膜表面腺管开口、上皮细胞特征和血管结构形态变化，初步判断病变特征，并能行靶向活检，最终提高病变诊断的准确性。目前白光放大和染色内镜已在临床普遍开展，在IBFD中的价值及优势尚待确认，操作流程有待规范后推广。

3.局限性

尽管各种特殊内镜在放大倍数、观察视野、显像技术方面做了很大改进，在临床对比和前期研究中亦取得较好效果，但在临床实用性、其与病理结果一致性等方面尚待验证。

（七）IBD内镜的鉴别诊断

熟悉并识别内镜下各种肠道疾病的特征，对诊断及鉴别诊断至关重要。熟悉或了解IBD及相关疾病的基本内镜特征，如感染性、血管性、炎症性、药物性、上皮增殖性、结构异常性、黏膜下来源等，是鉴别诊断的基础。

CD需要鉴别的疾病包括肠结核、肠道淋巴瘤、肠白塞病、缺血性肠病、隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）、梅克尔憩室（Meckel diverticulum）溃疡、回肠末端孤立性溃疡、药物性消化道损伤、自身免疫或各种原因导致的血管炎、各种肠道感染性疾病，以及其他少见疾病等。

UC需要鉴别的疾病包括各种感染性结肠炎、缺血性肠病、肠道淋巴瘤、结肠型CD、静脉硬化性结肠炎、结肠憩室炎、孤立性直肠溃疡，以及其他少见疾病等。

充分清洁肠道，记录能反映病变特征的优质内镜照片或动态录像。当内镜下缺乏特征性表现时，应在不同病灶处多点取活检。内镜表现需与临床、实验室、影像及病理结果相结合，综合性分析可明显提高诊断准确性和可靠性。对诊断无法确定者，提倡多学科联合会诊。定期回顾、比较分析诊断明确者/误诊者的内镜与影像学特征，对提高内镜辨别分析能力很有帮助。

（八）内镜下活检与标本处理、送检

1.IBD活检部位与数量

（1）疑诊UC：

推荐在病变、交界处和外观正常黏膜处活检，每个病变节段取≥2块。UC监测时建议每个节段2块及可疑部位多块活检。对于各种增生性病灶，推荐放大或染色内镜观察，对可疑病灶进行多块靶向活检。

（2）疑诊CD：

推荐在典型溃疡边缘、肉芽增生处、炎症改变明显、肠腔狭窄和外观正常黏膜处取活检，每处2块，必要时适当增加。

（3）需要与IBD鉴别的疾病：

以多部位多块活检为原则，并在正常部位取对照活检。

（4）操作前后注意事项：

检查前了解患者血浆白蛋白水平、凝血功能和用药史；选择瓣口大小合适的活检钳，活检时切忌过多充气和深压活检钳，以免穿孔。活检后应观察活检处出血情况，必要时对症处理。

2.活检标本处理与送检

不同部位的活检标本按临床常规分别放置和标注。相关特殊检查应事先做好准备，如各种微生物培养、特殊染色、电镜检查等，按相应要求分别送检。

病理申请单中应填写基本病史、治疗经过与用药、内镜所见、活检部位、临床诊断和内镜下倾向意见、特殊染色、送检目的与联络方式等信息。

（九）IBD内镜与影像学检查的安排和协调

1.内镜联合影像学检查的意义

IBD是累及黏膜和肠壁的疾病，尤其是CD属于累及整个肠壁和腔外的病变，影像学检查（主要是CTE和MRE）可清晰地反映这些病变的特征、范围和严重度。影像学与内镜检查相结合能更全面、准确地反映疾病特征，对治疗方案选择有指导性意义。

2.内镜联合影像学检查的适应证

UC患者出现肠壁水肿、肠腔狭窄内镜无法通过、中毒性巨结肠、癌变、穿孔等情况时，腹部CT检查对判断病情很有帮助；CD患者CTE或MRE可清晰地显示有无小肠受累、肠腔狭窄、瘘管形成、腹腔感染及炎症程度；尤其是存在肠腔狭窄、内镜无法了解狭窄后肠管的情况时，影像学检查不可或缺。

3.CD疾病不同阶段的检查选择

诊断CD时，尤其是对小肠型和小肠-结肠型患者，推荐同时行内镜和影像学检查，以全面评估疾病特征和严重程度，并可作为未来随访对比的基础。对CD缓解期患者，可采用内镜、影像学检查隔年交替的方式进行评估随访。

（钟　捷）

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