内科部分
第二章 呼吸科
第一节 急性气管-支气管炎
临床病例
患者，男性，60岁。以“咳嗽、咳痰伴发热6天”入院。患者6天前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，伴发热，体温最高38.8℃，自行口服“复方氨酚烷胺片、止咳药”症状不缓解。于门诊就诊，给予口服“莫西沙星、镇咳合剂”2天，热退，但咳嗽较剧烈，咳黄色黏痰，为进一步诊治入院。患者发病以来无胸闷、气促，无咯血、胸痛，无乏力及盗汗。精神差，饮食、睡眠尚可，大小便正常。
既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。
病史采集要点
●常见症状：
起病较急，通常全身症状轻，可有发热，初为干咳或咳少量黏液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，可伴有痰中带血；伴支气管痉挛时，可出现程度不同的胸闷、气促。
●诱因：
受凉、感冒。
●诊治经过：
抗感染、止咳、对症治疗。
●与之鉴别的常见症状：
咳嗽、咳痰、发热、胸闷、气促。
本例患者：既往体健，急性起病，发热、咳嗽、咳痰。
体格检查
体温37.0℃，心率75次/min，呼吸20次/min，血压118/75mmHg。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率75次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
体格检查要点
查体可无明显阳性表现，也可在双肺闻及散在干、湿啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。
本例患者
听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。
辅助检查
血常规：WBC 12.93×109/L，中性粒细胞百分比 80.24%，Hb 130g/L，PLT 150×109/L。
炎性指标：CRP 43.3mg/L，ESR 35mm/h，PCT 0.2μg/L。
尿常规正常。
痰培养：无致病菌生长。
胸部X线：两肺纹理增强、紊乱。
血气分析：pH 7.44，PaCO2 40mmHg，PaO2 72mmHg，
22.4mmol/L。
肺功能：肺通气功能正常，肺弥散功能正常，肺总量、残气量、残总气量百分比均正常。
辅助检查要点
●外周血白细胞总数可正常，也可见白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。
●CRP增高，ESR加快。
●痰培养可发现致病菌。
●胸部X线检查大多为肺纹理增强，少数无异常发现。
本例关键线索：血常规提示白细胞计数、中性粒细胞百分比增高，CRP增高，ESR增快，胸部X线片提示双肺纹理增强。
诊断标准
根据病史，咳嗽、咳痰等呼吸道症状，和/或两肺散在干、湿啰音等体征，结合血常规和胸部X线检查，可作出临床诊断。病毒和细菌学检查有助于病因诊断。
本例患者：老年男性患者，急性起病，有咳嗽、咳痰、发热等症状，白细胞计数、中性粒细胞百分比增高，CRP增高，ESR增快，胸部X线片提示双肺纹理增强，临床诊断急性气管-支气管炎。
鉴别诊断
●流行性感冒：
急性起病，体温较高，全身中毒症状明显，呼吸道局部症状较轻。流行病学史、分泌物病毒分离和血清学检查有助于鉴别。
●急性上呼吸道感染：
鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。
●其他：
其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿等多种疾病可表现为类似的咳嗽、咳痰症状。但上述疾病胸部X线片或胸部CT有异常表现。
治疗原则
●对症治疗：
咳嗽少痰，可用右美沙芬镇咳；咳嗽、有痰不易咳出，可用化痰药；发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂、胆碱能阻滞剂等；发热可用解热镇痛药。
●抗菌药物治疗：
有细菌感染证据时应及时使用抗生素，可选用大环内酯类、青霉素类，也可选用头孢菌素类或喹诺酮类药物。
●一般治疗：
多休息，多饮水，避免劳累。
本例患者：给予左氧氟沙星注射液、氨溴索粉针静脉滴注，口服止咳药治疗。
（刘慧招）