第二章　营养对心血管疾病的影响

第一节　营养与高血压

高血压是全世界范围内导致人群发生可预防性死亡的主要原因之一，每年约造成900多万人死亡，其中最主要的致死疾病是心脑血管疾病，尤其是脑卒中。高血压的发生、发展与多种因素相关，其中不可干预的因素包括年龄、性别等，可干预的因素包括吸烟、饮酒、生活方式、精神心理因素以及饮食等。

高血压的发生与肥胖、能量摄入、营养摄入过量或不足之间存在密切的关系。流行病学研究表明，饮食在决定血压方面起着重要作用。已知的可降低血压的饮食疗法包括减少钠的摄入量、增加钾和镁的摄入量，以及多吃水果和蔬菜。具有里程碑意义的终止高血压饮食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）效果表明，改变饮食结构可以显著降低1期高血压和临界高血压患者的血压值。同时，DASH饮食强调食用水果、蔬菜、高纤维食品和低脂肪乳制品，也可降低孤立性收缩期高血压患者的血压。美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告以及最新的美国心脏协会（AHA）关于心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）预防和管理的建议中，均提到各种食物、宏量营养素、微量营养素和矿物质在降低血压方面的作用，下面我们将逐一进行介绍。

一、矿物质

1　钠

大量的证据证明，氯化钠的过量摄入会导致个体的血压升高，盐摄入量与血压之间的剂量反应关系也已得到证实。那么盐的过量摄入是如何引起血压升高呢？早期的理论主要集中在导致血浆容量的增加上：血清中钠含量的增加可引起口渴和血浆容量的增加，这将导致心排血指数升高和血压升高。然而，虽然心排血指数最初可能在盐负荷的情况下上升，但通常会恢复正常，而外周总阻力（total peripheral resistance，TPR）将上升，并保持在较高水平。一项比较正常血压人士和高血压患者血流动力学的研究发现，二者心排血指数相似，但高血压患者TPR显著升高。因此认为，在其他血流动力学参数保持不变的情况下，慢性盐负荷下的血压升高似乎是周围血管收缩的结果。其机制可能与血浆钠浓度轻微上升导致血管内皮细胞硬度增加，以及改变交感神经系统活性引起的全身性血管收缩有关。

我国居民膳食结构中主食多、副食少，易为配合主食而增加盐与调味品的使用量，有约80%的钠来自烹调和含盐高的腌制品。调查数据显示，我国居民每日钠盐摄入量严重超标。我国大部分地区人均每日盐摄入量超过12克，北方甚至高达每日12～18克。世界卫生组织推荐每日盐的摄入量应不超过5克，每日盐的摄入量控制在3克可给身体带来更大的获益。英国国家健康与护理研究所建议将3克作为人群每日盐摄入量的长期目标。在美国，对于年龄大于50岁，以及高血压、糖尿病或慢性肾脏病患者推荐盐摄入量每日不超过4克。《中国居民膳食指南（2022）》中明确提到，我国每人每日食盐摄入量要低于5克。同时，大力加强对我国居民的宣传教育和饮食指导，提倡清淡少盐膳食，限盐不仅仅是少吃包装好的“食盐”，还应该留意饮食中的一些隐形盐，例如含盐量较高的茼蒿、芹菜茎、蜜饯等。

2　钾

钾离子是细胞内的主要阳离子，也是造成高血压及其并发症发生发展的主要因素之一。研究结果显示，人群膳食中钾摄入量与高血压患病率成反比关系。当机体每日摄入钾少于2.5克时，将增加罹患高血压的风险，而将钾摄入量提高至每日3.5克，可显著降低高血压的患病率。高血压患者若每日钾摄入量达到4.7克，收缩压可降低2～4毫米汞柱，舒张压可降低2～6毫米汞柱，荟萃分析研究也显示了类似的结果。

钾的抗高血压作用可以通过它对钠平衡的影响来解释。在高盐摄入期间，钾会引起尿钠排泄，且低钾状态可能损害尿钠浓缩能力。研究表明，血管平滑肌细胞外钾水平增高，促进细胞膜上的Na+-K+-ATP酶及Na+-H+-ATP酶活性增高，使细胞内Na+和H+外流增多，Na+-Ca2+交换增加，导致Ca2+活性降低，从而使血管平滑肌舒张，血管阻力下降。另外，补钾可抑制Na+的重吸收，肾小球滤过率增强，促进Na+排泄，血容量降低，从而导致血压下降。

世界上一些相对偏远部落人群的膳食以天然食物为主，其钠、钾摄入的特点是低钠高钾，每天摄入超过150毫摩尔钾，人群平均血压水平较低，高血压患病率也低；而现代化及工业化发达国家的居民饮食以高钠低钾的加工食品为主，钾摄入量仅有30～70毫摩尔，造成高血压的患病率显著升高。我国推荐钾的摄入量每日不低于3.5克，钾的主要来源是新鲜瓜果蔬菜和豆制品，如菠菜、苋菜、油菜等，豆类中的毛豆、豌豆和薯类中的甘薯、土豆。此外，蘑菇、紫菜、海带、木耳、香菇的含钾量也较高。另外，烹饪时减少加工程序，避免长时间煮沸和过度煎炸。

3　钙

钙是人体内含量最多的矿物质，钙的代谢紊乱在高血压的病理生理过程中发挥重要的作用。我国是一个钙摄入量较低的国家，2002年第四次全国营养调查结果显示，我国居民人均每日钙摄入量约为390.6毫克，仅为推荐摄入量的48.8%。我国传统饮食习惯以植物类食物为主，蛋奶摄入量少，而日韩等国家人群中近1/3的钙和西方国家人群中80%以上的钙均来源于乳制品和肉制品。饮食中钙的高摄入量与血压的降低和患高血压的风险有关。在两项研究中，与每日摄入400毫克钙相比，每日摄入800毫克钙的个体患高血压的风险降低了23%。研究发现，在3万多名40～75岁的正常男性中，每日摄入钙小于250毫克的男性比每日摄入钙不少于400毫克的男性患高血压的概率高50%。

膳食钙影响血压的可能机制是：适度的钙浓度可以稳定血管细胞膜，抑制其自身进入细胞内，并减少血管收缩；摄入钙的减少可能导致细胞膜储存部位的钙消耗，导致血管平滑肌细胞膜稳定性降低。另外，钙离子与肾素-血管紧张素-醛固酮系统之间也存在着相互联系。据报道，在肾小球旁细胞中，细胞外高钙浓度可引起钙敏感受体激活，减少肾素释放并降低其活性。另外，低钙膳食引起血管紧张素Ⅱ增加，血管紧张素Ⅱ可能通过醛固酮的合成和分泌引起血压升高。以往多项研究均已证实，低膳食钙会增加罹患高血压的风险，为防止低钙对血压的影响，中国营养学会建议每日钙摄入量为800毫克，18～24岁的人群建议为每日钙摄入量为1 200毫克。粗略计算，1毫升牛奶能够提供的钙量约为1毫克。因此，每日早上饮用250毫升左右的鲜牛奶，晚上饮用250毫升左右的酸奶，就能大概增加500毫克钙的摄入，再加上日常膳食中摄入的钙，基本能够满足每日钙的需求。除此之外，日常饮食中可适量多摄入豆制品和油菜、芹菜等新鲜蔬菜，以及蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等。目前没有证据证明使用钙补充剂能够保护心血管，对于血压正常的人，不建议补充超过推荐每日膳食摄入量的钙作为防止血压升高的手段。另外，超推荐量的钙补充剂也不作为高血压的常规治疗。

4　镁

曾有流行病学以及临床试验数据表明，高镁饮食（每日500～1 000毫克）可以降低血压，但这一结论尚存在争议。镁是钙的天然拮抗剂，可抑制Ca2+通过钙离子通道内流，当镁缺乏时，抑制作用减弱，可使Ca2+内流增加，从而升高血压。与此同时，镁竞争性地结合于血管平滑肌细胞钠离子通道，与钾离子协同降低细胞内钙、钠的浓度，进一步的降低血压。

镁在高血压中的作用仍没有统一定论，且没有指南推荐镁剂的补充作为高血压的治疗或预防策略。因此，目前建议接受利尿药治疗、患有难治性或继发性高血压或严重缺镁的高血压患者补充镁，镁治疗高血压仍被应用于治疗先兆子痫和子痫，但最近一些专家质疑其益处。尽管争议仍然存在，但仍鼓励含镁的饮食，特别是在易患高血压的人群中。日常生活中含镁丰富的食物有谷物类如燕麦、小米、黑米、荞麦；豆类如黄豆、黑豆、毛豆、豌豆；蔬菜如苋菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜；坚果类如黑芝麻、西瓜子、葵花子、松子；水果如杨桃、椰子、芦柑、香蕉、火龙果等，而饮食中的脂肪、盐、咖啡因或酒精等都会干扰镁的吸收。

5　铁

铁是人体重要的必需微量元素，参与血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素及多种酶的合成，在氧的运输及电子传递、氧化还原等许多代谢过程中起重要作用。早在1990年的一项研究中发现，临床应用铁剂治疗高血压，可使患者的收缩压和舒张压升高。2002年的一项研究发现，男性原发性高血压患者血清铁蛋白普遍增高。但目前关于铁与高血压关系的研究较少，而且尚无以人群为研究对象的流行病学研究报道。

目前，铁元素导致高血压的具体机制尚不明确。已知铁离子是自由基反应强有力的催化剂，可参与芬顿反应，即过氧化物还原生成羟自由基和氧自由基的反应。其产生的自由基不仅能够损伤DNA，破坏细胞膜的结构与功能，造成细胞损伤，还能启动脂质过氧化，引起内皮细胞损伤，从而诱发动脉粥样硬化。另外，平滑肌细胞合成低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）也需要铁的参与。总之，铁可通过多种途径影响血管弹性以及血管内径，而血管内径的大小是影响外周阻力和血压的重要因素。

人的一生中有3个阶段最需要铁，同样也最容易缺铁：出生前4年、青春期（尤其是女孩）以及育龄期女性。食物，尤其是植物性食物的含铁量通常不高，膳食中铁的良好来源是动物肝脏、动物全血、肉类、鱼类以及某些蔬菜，例如白菜、油菜、韭菜等。中国营养学会2000年制定的中国居民膳食铁每日适宜摄入量（adequate intake，AI）为成年男性15毫克，成年女性20毫克，孕妇和哺乳期女性分别为25～35毫克和25毫克；男性、女性每日可耐受的最高铁摄入量（tolerable upper intake level，UL）均为50毫克。

二、膳食纤维

膳食纤维（dietary fiber，DF）是指不能被小肠消化吸收，而可在大肠部分或全部发酵的可食用的植物性成分、碳水化合物及类似物质的总称，包括多糖、寡糖、木质素以及相关的植物物质，根据其在水中的溶解性可分为可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维两类。可溶性膳食纤维的常见来源包括燕麦、果胶、车前草、大麦和亚麻子等；不可溶性膳食纤维如纤维素、木质素，存在于麦麸等物质中。膳食纤维的摄入量与高血压之间存在一定的关系。荟萃分析研究结果显示，DF摄入量增加与高血压患病风险降低有关。目前，对于膳食纤维降压的机制，考虑为其通过减少脂肪的吸收，减轻体重，间接起到辅助降压的作用。

2016年《中国居民膳食纤维摄入白皮书》显示，我国居民膳食纤维摄入总量约为每日13克，WS/T 578.1—2017《中国居民膳食营养素参考摄入量第1部分：宏量营养素》推荐成人膳食纤维摄入量为每日25～30克，达到膳食纤维最低推荐摄入量（每日25克）的人群不足5%。我国居民存在严重膳食纤维摄入不足的现象。补充膳食纤维最好的方法是从食物中获取，粗粮、蔬菜、坚果、水果等食物都是很好的来源。例如，25～30克膳食纤维相当于50～150克全谷物和/或杂豆+ 500克蔬菜+ 250克水果+ 10克坚果。当然，从食物中获取并非补充膳食纤维的唯一渠道。2021年中国营养学会还公布了一批新型的“膳食纤维”作为补充来源，如低聚半乳糖、低聚果糖、菊粉、聚葡萄糖等。