第8节　腹部肿瘤内镜诊断与治疗

一、内镜的发展

内镜（endoscopy）为窥视人体深部腔道的一种方法。自1805年德国Bozzini首创利用烛光做光源，应用一根细铁管窥视泌尿道以来，医学内镜有了飞速发展，其过程大致可分为5个时期。

1.早期硬式内镜

1868年德国Kussmaul在观察表演吞剑术的启发下，制成第一台直管内镜。它是由一根尖端装有软木塞、粗1.3cm、长47cm的金属管组成，利用Desormeaux灯照明。由于硬件部太长，加上照明不足，因而无法清楚地看到胃腔。

2.半屈曲式胃镜

1932年Wolf和Schindler研制出半屈曲式胃镜，它是由近段的硬件部和远段的软管部组成，由26块短棱镜构成。由于镜身大部分可弯曲，从而使胃黏膜可视面积大为增加。

3.纤维内镜

1957年，美国Hirschowitz制成了第一台纤维胃、十二指肠镜，从而使内镜开始进入纤维光学内镜发展阶段。

日本在1963年开始生产纤维胃镜，在原胃内照相机上安装了纤维光束，制成了带有纤维内镜的胃内照相机。此外，又在纤维胃镜上加上了活检管道，增加了纤维胃镜端部的弯曲结构，采用了导光束外接强光源的冷光技术，终于使纤维内镜进入了更为实用的阶段。

4.电子内镜

电子内镜系美国Welch Allyn公司于1983年首先创造发明并应用于临床的。电子内镜的特点为它既非通过棱镜也非通过光导纤维传导图像，而是通过安装在内镜顶端被称为“微型摄像机”的CCD将光能转变为电能，再经视频处理器处理后将图像显示在电视监视器上。因此，电子内镜传导图像的机制与传统的内镜完全不同，通过视频处理尚可对图像进行一系列加工处理，并可通过各种方式将图像进行贮存和再生，国外学者将电子内镜看作是消化内镜发展史的第3个里程碑（使用棱镜的硬式胃镜→光导纤维内镜→电子内镜）。

5.超声内镜

超声内镜系将微型超声探头安置在内镜的顶端，将内镜插入消化管后既可通过内镜直接观察黏膜表面的病变形态，又可进行超声扫描，获得消化管管壁各层的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此扩大了内镜的诊断功能和范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，在消化道管腔内进行超声扫描，明显缩短了超声探头与靶器官间的距离，避免了腹壁脂肪、肠腔气体和骨骼系统对超声波的影响和干扰。比一般体外B超能够使用较高频率的超声探头，显著地提高了分辨率，从而使位于腹腔深部的胆总管末端和胰头部的病变也能清晰显示。因此，超声内镜不仅具备内镜和超声双重功能，而且弥补了两者的不足之处，提高了内镜和超声的诊断水平。

超声胃镜放入消化管腔后即缩短了超声探头与靶器官间的距离，降低了对超声穿透深度的要求，因而有可能使用比一般体外超声更高的频率，获得更高分辨率的图像。因此，超声胃镜有可能客观地判断食管癌、胃癌浸润壁层的深度、周围重要脏器的浸润状况、周围是否有肿大淋巴结，也可判断黏膜下肿瘤的起源以及判断胰头部和胆总管末端的病变性质。超声内镜术前判断食管癌浸润深度的准确率为58%～85%，胃癌为80%～85%，胃黏膜下肿瘤诊断正确率为96%，胰腺癌及胆管癌各为100%。

除超声胃镜外，超声结肠镜及超声十二指肠镜也已应用于临床。但目前超声内镜尚存在以下缺点有待改进：与一般纤维内镜相比，视野窄小，观察费力；镜身粗，外径达13mm，前端硬件部长达4.2cm，患者受检时有一定痛苦；必须沿消化管走行方向进行检查，限制了超声探头的活动范围，更不能在相互垂直的两个断面扫描。因此，超声内镜不能完全取代一般纤维内镜和体外B超检查。

二、内镜对肿瘤的诊断

（一）形态学及检测方法

1.形态学

内镜诊断肿瘤最基本的方式为形态学诊断。通过肿瘤节段和形态分析，作出定位与定性诊断。

（1）直接观察：通过目镜或荧屏对肿瘤、罹患器官及其周围进行观察，如发现不规则隆起结节、中央凹陷糜烂，或巨大溃疡，周堤高耸小平锯齿状、黏膜粗大和中断伴陈旧出血，以及腔道缩窄纤维镜不能通过等异常形态，作出判断。

（2）放大观察：应用特制放大倍率（35倍）的内镜，对微小、隐蔽、阴暗病灶放大观察，如放大型胃镜观察胃小窝，可分为小颗粒（A）型、断线（B）型、连续线样沟（C）型、圆形网状沟（D）型，以及混合（AB、BC、CD）型7种形态。

（3）染色、荧光：应用染色剂、荧光剂观察肿瘤或可疑部位，通过色素沉积的对比度（对比法）和色素吸收的深浅（吸收法）以及测定胃酸分泌功能（功能法），在不同pH下显色差别，观察荧光显示以判别肿瘤良恶性、指导对疑癌部位取材以及了解浸润范围。例如，甲苯胺蓝或亚甲蓝能鉴别癌溃疡（深染）与良性溃疡（淡染）。

（4）摄影、录像：对直接或放大获得的肿瘤形态拍照和录像，从中仔细观察，对比发展、动态追踪以及随访存档。此为形态记录资料。

（5）活检：内镜检查钳取肿瘤或可疑癌组织进行病理确诊，为其他现代诊断设备所不具备。例如，将胃癌经病理检查分为乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、黏液细胞癌、未分化癌以及特殊型（腺鳞癌、鳞癌、类癌）等。

（6）细胞形态。

2.检测方法

当代高新技术不断涌现，内镜能及时结合应用乃其一大特长。

（1）激光血卟啉衍生物（hematoporphyrin derivative，HpD）探测：

如应用紫色或蓝绿色激光照射曾接受HpD的组织，从荧光显示中判断肿瘤，已用于肺癌、膀胱癌以及早期胃癌的诊断。

（2）放射性核素探测：

于内镜检查同时置入放射性核素，通过对肿瘤及其周围脉冲计数测放射性核素分布剂量，有助于肿瘤定位和鉴别良恶性，如32P的β射线用于食管癌的诊断。

（3）超声探测：

应用超声波内镜（EUS）直接探测肿瘤部位回声波形、质地，有助鉴别良恶性、浸润范围以及邻近脏器受累和淋巴结转移情况，如EUS探测胃壁分为5层，依次为胃黏膜层（第1层）、黏膜肌层（第2层）、黏膜下层（第3层）、固有肌层（第4层）、浆膜层（第5层）。正常时，第1、3、5层为高回声带，第2、4层皆为低回声区，胃周淋巴结转移灶可表现为圆形强回声团块。EUS探测食管壁亦分为5层，从而能区别黏膜下肿瘤。EUS探测胰腺，能发现早期胰腺癌和判断手术切除的可能性。

（4）特殊造影：

应用内镜将造影剂注入食管黏膜下层，通过X线摄片观察肿瘤侵犯深度，以确认早期癌，判断肿瘤位于壁层或器官外。再如经内镜逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）帮助诊断胰腺、肝脏、胆系肿瘤。

（5）其他：

如腹腔镜下进行胰腺活组织检查，判断肝转移、胰转移、腹膜播散以及肿瘤分期。此外，还有黏膜下肿瘤水垫法活检，即内镜下黏膜切除（EMR）全瘤活检等。

（二）内镜下肿瘤的基本形态

腔内肿瘤的形态多样，与其生物特性、罹患器官解剖动力因素以及体腔管道内环境等因素有关。

1.肿瘤生物学因素

肿瘤生物学因素决定肿瘤基本形态，如良性为规则性局限膨胀，恶性为不规则弥漫浸润。

2.器官解剖学因素

肿瘤基本形态与罹患器官解剖动力学因素有关。以消化道为例，消化道为环状器官，呈管形或囊状，上口为食管，纵贯胸腔入腹腔，连于贲门、胃、十二指肠、小肠，迂回盘曲到结肠，越盆腔经直肠、肛管，从肛门通向体外。消化道全长超过身长3～4倍，为体内唯一完整的管道系统。消化道肿瘤在各节段发生频率有别，好发于胃、食管、直肠和结肠，低发于小肠。消化道系中空器官，周壁自内向外分为黏膜、黏膜下层、肌层以及外膜（或浆膜）4层，中央为腔穴。消化道原发性肿瘤乃起源于胃肠壁层的真性肿瘤。自黏膜至外（浆）膜皆可发生，然多见于近中心或管腔部位的黏膜与黏膜下层，如癌。息肉多发自黏膜层，腺瘤、恶性淋巴瘤常来自黏膜、黏膜下层，纤维瘤、脂肪瘤、神经瘤、血管瘤、淋巴管瘤多位于黏膜下层，平滑肌瘤多居于肌层。肌层虽为壁层肿瘤突越的天然屏障，然而恶性肿瘤一旦浸透肌层，可迅速抵达外膜。黏膜下层为疏松结缔组织构成，有着广阔的扩展余地，其间含有丰富的血管与淋巴网，肿瘤于该层可不受约束地增大，且易于形成血行、淋巴转移。

消化道肿瘤在壁层呈规则性膨胀或渗透性浸润蔓延，其增大过程形成占位瘤（癌）灶。由于肿瘤多发生于黏膜和黏膜下层，接近管腔，增大过程肌层为解剖屏障，因此瘤体胀大且常偏往黏膜面（近管腔），此种向心性增长常为消化道肿瘤腔内的基本形态；黏膜下层间隙疏松，内含多种组织成分，瘤体在其间增长，出现凸向管腔的隆起结节，黏膜覆盖，表面完整无缺，在瘤体凸出部位与黏膜覆盖夹角之间常出现皱褶，形似桥梁，称为桥形皱襞（bridge folds），它的出现为黏膜下肿瘤的特有形态。

消化道肿瘤所形成的黏膜或黏膜下隆起均可表现为乳头状、息肉状和蕈伞状。当瘤体占据了胃肠管腔，皆可导致梗阻、狭窄，增大的瘤体可压向壁间组织，强有力的肌层常限制着良性瘤体向肌层的膨胀，形成半球或椭圆外观。位于肌层的瘤体常呈分叶形态。恶性肿瘤增殖、浸润肌层致局部受损，表现为受累部位蠕动减退、中断或消失，邻近周围舒展、收缩不对称或僵硬；如发生环状浸润，可形成特殊的缩窄。

消化道各节段间有门或括约肌作为生理解剖间隔，如贲门、幽门、回盲瓣、肛门。此外，还有生理狭窄，见于食管有3处，结肠有2处。上述部位为肿瘤好发区域，一旦因瘤体占位，易形成梗阻。由肿瘤引起梗阻，常见以下原因：肿瘤直接受累；肿瘤向心性生长；壁间肿瘤长大向内形成压迫；周围淋巴结转移、肿大引起外压；邻近脏器受侵、增大，引起外压。

3.糜烂、溃疡形态

消化道黏膜破溃形成糜烂（浅在的溃疡仅累及表层黏膜），常为早期恶性肿瘤或良性肿瘤癌变的一种形态；深层的溃疡可穿透黏膜、黏膜下层到达肌层；贯通溃疡则可穿透胃肠全层。溃疡为各类恶性肿瘤常见形态之一，尤其是进展期恶性肿瘤更易发生溃疡化倾向。消化道黏膜屏障的完整受胃肠内环境多种因素的保护和破坏，而器官内环境的平衡与稳定则是黏膜屏障完整性的基本保障，一方面内环境因素关系着肿瘤的发生和发展，另一方面内环境的失调是肿瘤以及肿瘤前期病变的后果。消化道内环境与肿瘤形态特别是与溃疡形成有关。消化道恶性肿瘤瘤体耗血大于供血，加上原有黏膜病变如萎缩、肠上皮化生及异型增生，更易使黏膜屏障遭破坏。即使是良性肿瘤，当体积增长过大，顶端血供不良，遇有上述因素同样会引起黏膜屏障损害。此外，胃肠动力（如蠕动、摆动）失控、食物或粪渣的摩擦与磨损，亦会导致胃肠黏膜损害。一旦黏膜屏障受扰乱，完整性破坏，轻者出现糜烂，重者形成溃疡。

（三）消化道常见肿瘤的内镜诊断

1.胃肿瘤

胃肿瘤中以胃癌最常见，早期常无症状而不易发现，但早期诊断是改善预后的关键。及时检出早期胃癌，常归功于内镜为主的诊断。

（1）早期胃癌（EGC）：

局限于黏膜层或黏膜下层，不论有否淋巴结转移，均称早期胃癌。小胃癌指直径1cm以内，微小胃癌则直径在0.5cm以内。

早期胃癌分为3型：①Ⅰ型（隆起型）：息肉样隆起，黏膜为不规则、凹凸不平、大小不等的颗粒，色红或苍白，伴糜烂、出血。息肉物呈广基或带短蒂。②Ⅱ型（浅表型）：病灶平坦，有明显的隆起或凹陷，分3个亚型。Ⅱa型（浅表隆起型），隆起高度低于Ⅰ型，呈圆形或椭圆形、葫芦形；黏膜出现颗粒，凹凸不平，常伴糜烂、发红。Ⅱb型（浅表平坦型），最难检出，因无明显隆起或凹陷，仅有黏膜粗糙；色泽发灰或暗红，易渗血。Ⅱc型（浅表凹陷型），最为多见，黏膜轻微凹陷或出现糜烂，周边不规则，呈臼齿样或虫蛀状；皱襞向中央聚集、中断或有粗细改变；凹陷底部呈现小颗粒或覆盖薄苔，轻微隆起。③Ⅲ型（深凹型或溃疡型）：明显凹陷或溃疡，周边不规则、出血、糜烂，出现结节；皱襞向中央集中有中断、粗细改变或融合；凹陷底部坏死、渗出，上覆污苔，并有血迹。此型易与慢性溃疡混淆，需要鉴别，病理活检有助确诊。混合型（主型+副型）形态多样，如Ⅱc+Ⅲ型（双凹型）、Ⅱa+Ⅱc型（浅表隆起且中央凹陷）、Ⅲ+Ⅱc型（溃疡周边有浅凹陷或糜烂）。

在上述基础上，早期胃癌依病灶直径大小再分为小胃癌与微小胃癌，具体分为隆起型、平坦型和凹陷型。隆起型包括Ⅰ型、Ⅱa型，平坦型（Ⅱb型）似乎接近癌周黏膜，凹陷型（Ⅱc型）又分为k（非皱襞集中型）与kf（皱襞集中型）。

（2）进展期胃癌（DGC）：

已侵及胃壁肌层、浆膜层的胃癌，不论病灶大小、有否淋巴结转移，均称为进展期胃癌。

按Borrmann分类，分为4型：①Borrmann Ⅰ型（息肉样）：隆起息肉样，广基不平、不规则，易出血或糜烂，覆盖污苔。②Borrmann Ⅱ型（溃疡型）：溃疡深大（直径常＞2cm），周堤高耸、水肿、充血，皱襞向中央集中突然中断，呈虫蛀状或鼓槌样；溃疡基底污秽不平，出血，上覆苔膜。③Borrmann Ⅲ型（溃疡浸润型）：明显隆起的癌灶上出现溃疡，隆起周围分界不清。④Borrmann Ⅳ型（弥漫浸润型）：病灶广泛弥漫，黏膜高低不平，出现大小不一的结节，可形成溃疡；皱裂粗大、僵硬，蠕动减少、消失，注气不能舒张；胃腔窄小。皮革样癌属于此型。

（3）特殊类型胃癌（SGC）：

绝大多数胃癌系原发性，继发或转移的极少见。凡未冠以继发性者，通常指原发性胃癌。

1）重复癌：

与其他脏器同期或异期并存的癌。

2）多发癌：

同期胃内出现多个原发癌灶。

3）胃癌壁内转移：

胃癌伴有胃壁转移。

4）多类癌：

原发灶来自多种组织类型的胃癌。

5）手术后癌：

指手术后残胃上发生的癌灶，由于胃、十二指肠溃疡施行胃大部切除术后残胃发生的癌称为残胃癌。

6）吻合口癌：

发生于经过手术的胃肠、食管吻合口部位的癌。

7）残留癌：

胃癌已经手术切除（或其他特殊治疗），但未彻底。

8）复发癌：

胃癌于术后再发。

（4）胃息肉（polyp）、腺瘤息肉或腺瘤：

起源于黏膜腺上皮，按组织发生，可分为肿瘤性、化生性、炎症性与错构瘤性。内镜形态分有蒂型、亚蒂型和广基型。胃息肉以带蒂者常见。腺瘤性息肉（adenomatous polyp）按组织形态，分为管状腺瘤（tubular papilloma）、乳头状腺瘤（papillomatous adenoma）、绒毛-乳头状腺瘤（villous papilloma）等，其中以绒毛状腺瘤恶变率最高。炎症性息肉又称假息肉，常表现为微小无蒂隆起，常为多发性。

（5）平滑肌瘤：

内镜形态常表现为黏膜下隆起，有时可见桥形皱襞（bridge folds），配合深取组织活检可确立诊断。

（6）恶性淋巴瘤（malignant lymphosarcoma）：

胃肠道淋巴组织包含T、B、u细胞系列，组成特殊的黏膜免疫系统。淋巴瘤系真性肿瘤。消化道淋巴瘤以上消化道多见，大肠淋巴瘤很少，且多属于B细胞型者。

消化道淋巴瘤腔内形态与癌鉴别不易，依据病理形态描述，大致分为浅表型、隆起型、蕈伞型、巨皱襞型以及溃疡型5型。作者观察有以下形态表现：

1）早期：

①链珠型，早期淋巴瘤常呈黏膜下串珠样，形似链珠。②小隆起型，常为早期或早中期形态，隆起，直径常＜2cm，略高出平面，呈黏膜下结节状，黏膜光整；结节质地较软，如位于胃小弯或胃肠壁，似悬垂欲滴的水珠；隆起顶端可出现浅溃疡，溃疡较规则，边缘尚整齐；小结节似赘生物，偶尔像息肉或类癌形态。

2）中期：

巨皱襞型（局限浸润型），皱襞直径常在2～4cm，多见于胃底胃体部相交处，呈“上宽下窄”的特殊形态。

3）进展期：

①浸润型，黏膜破溃，浸润深层，边缘不清。②溃疡型，淋巴瘤与癌皆易溃疡化，前者溃疡较规则、较浅，边缘较整齐，溃疡范围可大可小，常分布广泛，呈多发性倾向，有时形似碟盘之上出现溃疡（平盘样溃疡），有时溃疡面覆盖灰白色或淡黄色苔膜，略具光泽，似涂上一层蜡，很奇特。③混合型，如结节、溃疡、浸润融合一处或间夹其中；多形态的出现常提示为病程晚期。

2.大肠肿瘤

结直肠肿瘤以息肉和癌为多见。

（1）早期结肠癌（ECC）：

少见，常从息肉摘除后全瘤活检中发现。早期结肠癌指限于黏膜层、黏膜下层的肿瘤，淋巴结转移仅占5%～10%。其组织类型常为管状腺癌或乳头状腺癌。依据癌组织生长、浸润范围，分为原位癌、黏膜内癌和黏膜下层癌。

早期大肠癌腔内形态可分为3型：①Ⅰ型（隆起型）：呈息肉隆起状，视有无瘤蒂分为Ⅰp（pedunculated，有蒂）、Ⅰs（sessile，广基）2个亚型，此型多为黏膜内癌；②Ⅱ型（扁平隆起型）：凸出于黏膜面，广基形态；③Ⅲ型（扁平隆起溃疡型）：隆起物边缘高耸，中心凹陷、溃烂，本型皆为黏膜下层癌。

（2）进展期结肠癌（GCC）：

发病率日益增多，临床常见。肿瘤侵及大肠肌层或浆膜层称为进展期结直肠癌，常伴有淋巴结转移。其组织类型可分为乳头状腺癌（papillomatous adenocarcinoma）、管状腺癌（tubular adenocarcinoma）；按其分化程度又分为高分化、中分化及低分化三级；黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）、印戒细胞癌（signet ring cell carcinoma，又名黏液细胞癌）、未分化癌（undifferenciated carcinoma）。

进展期结直肠癌腔内形态可分为4型：①Ⅰ型（隆起型）：呈息肉样、菜花状结节，有蒂或广基，如癌表面坏死，可形成浅溃疡；②Ⅱ型（溃疡型）：癌瘤形成深达肌层的溃疡属于本型，又分为局限溃疡型与浸润溃疡型；③Ⅲ型（浸润型）：肿瘤向深层肠壁弥漫浸润、增厚，伴有纤维组织增生，甚至形成环状缩窄；④Ⅳ型（混合型）：出现多种癌损形态。此外，吻合口癌常发生于大肠癌术后吻合口部位，绝大多数系术后复发，形态表现为吻合口肿胀、渗血、糜烂和结节隆起，晚期可出现吻合口缩窄。

（3）大肠息肉、腺瘤：

消化道息肉、腺瘤最好发于结肠与直肠。其组织学类型分成管状腺瘤（tubular adenoma）、绒毛状腺瘤（villous adenoma）或乳头状腺瘤（papillomatous polyp）、混合性腺瘤或管状绒毛状腺瘤3类。其中，绒毛状腺瘤最易恶变。腔内形态分为有蒂、亚蒂与广基3类。管状腺瘤性息肉黏膜光整、平滑，绒毛状腺瘤性息肉欠光整，少数呈分叶样，若有不规则增殖、草莓状改变、色泽暗紫以及出现糜烂，则提示恶变可能。

（4）多发性结肠息肉与结肠息肉病（polyposis coli）：

结肠出现数目众多的息肉或腺瘤，前者常在100枚以下，后者则可多达数百枚或上千枚。注意找寻恶变中的腺瘤，以便及时处理。

（5）类癌（carcinoid）：

又称嗜银细胞癌，其形态多呈扁息肉状，略显浅黄色泽，黏膜常光整。依据肿瘤浸润范围和瘤体大小而判别恶性程度，若瘤体直径大于2cm或浸润至肌层，则提示恶性。

三、内镜对肿瘤的治疗

（一）内镜手术

内镜手术发展迅速，治疗内容丰富多样，原来一些传统的外科方式正在或逐步地被取代。

内镜手术越来越受欢迎并为首选应用。以消化道肿瘤腔内治疗为例，常用的内镜治疗方式如表1-1。

近年来腹腔镜手术方兴未艾，在肿瘤领域有小肝癌肝段切除、肠肿瘤肠段切除以及腹腔内注射化疗药物和血管内注抗癌剂等多样化治疗（表1-2）。

（二）新技术的应用

当代新技术不断涌现，内镜能及时结合应用，充实了腔内介入治疗范围。

1.内镜微波（microwave）

系高频电磁波，波长1～100nm，频率300～300 000MHz，生物医学常用频率为2 450MHz。微波辐射使生物组织内外的离子发生高速线性振动和偶极分子转动，从而产生“内热”（热能、生物化学能）。肿瘤体散热缓慢，当局部温度升至42～44℃，由于光化、生化反应，可导致肿瘤细胞解体、死亡。有实验证明升温42.5℃，作用120分钟，可使95%的肿瘤细胞被杀灭。当升温＞60℃（称为大剂量加热），能直接凝固肿瘤而使其发生变性、坏死、脱落，且能切除肿瘤组织。

2.内镜激光（laser）

光子作用引起组织震动产热，温度可达200～1 000℃，瞬间可使蛋白凝固、水分蒸发、细胞坏死、肿瘤气化、血管收缩闭塞或栓塞。激光种类繁多，有CO₂、Nd-YAG等。目前Nd-YAG、Ho等激光可用于腔内。如Nd-YAG激光能直接摧毁和铲除肿瘤与广基腺瘤，同时止血效果良好。

光辐射（photoradiation，PRT）又称光化学或光动力学治疗（photodynamic therapy，PDT），应用具备光敏和亲癌性能的HpD注入人体（正常组织在3天内排净，除脾、肝、肾以外，恶性肿瘤部位则有潴留），此时应用波长为（630±10）nm的红激光照射癌灶，HpD被激活，光能迅即转化为高度反应的氧，能溶解细胞膜，使肿瘤水肿、坏死、脱落。常用于胃、肠癌合并梗阻。

3.内镜高频电（high freguency electric）

早在20世纪70年代即采用电凝和电切方式于内镜，称为内镜电外科（endoscopic electrosurgery）。随着多种手术器械的开发涌现，现自成系列——内镜治疗系统（endo-therapy system）。高频电产生热能，作用于肿瘤，使之凝固、坏死、炭化以及气化，同时可使血管闭塞。应用特制的电凝头、切开刀、抓钳和圈套器以止血、切开、切割，摘除肿瘤。良性肿瘤尤其是带蒂腺瘤（或息肉），高频电套摘除常为首选的腔内治疗方式；对于恶性肿瘤，为防止本方法可能导致癌灶播散、转移，目前很少采用。至于电切开，常用于伴存的阻塞性黄疸，采取十二指肠镜乳头括约肌切开术。

氩气（argon gas）与高频电有相似的功能，用于止血、切割，较为快速、便利，而无炭化组织的缺点。

四、内镜的临床应用

各类内镜有其适应范围和局限性，亦可能出现一些并发症，因此需要掌握其诊断与治疗的适应证和禁忌证，以防发生意外。现将常用内镜介绍如下。

（一）胃镜

可替代食管镜，且具有部分十二指肠镜的功能。

1.诊断适应证

有以下症状者：①上消化道出血（呕血、黑粪）；②上腹部肿块，直肠指检发现肿物；③消瘦，贫血；④腹胀；⑤锁骨区转移癌找原发灶；⑥食管、贲门、胃手术后；⑦腹痛伴有呕出蛔虫者；⑧黄疸（已除外病毒性肝炎）；⑨全身性疾病需了解胃肠道情况者；⑩有食管镜诊断适应证各项症状者。

X线钡餐发现以下病变：①胃、十二指肠球部降段病变性质待定；②胃、十二指肠球部降段急、慢性炎症；③胃、十二指肠球部降段溃疡；④胃、十二指肠球部降段癌，可疑早期肿瘤以及其他良、恶性肿瘤；⑤胃溃疡与胃癌的鉴别；⑥幽门痉挛、梗阻；⑦胃、十二指肠球部降段畸形、憩室；⑧下消化道异物。

胃活检或细胞学检查发现以下情况：①有中、重度腺上皮异型增生；②胃黏膜出现明显肠上皮化生；③需进一步确定早期胃癌；④发现恶性细胞待鉴别；⑤找到癌细胞未明确受累范围者；⑥胃异位胰腺；⑦锁骨区淋巴结转移性腺癌，原发部位不明。

2.治疗适应证

主要有：①胃、十二指肠球降段紧急止血；②胃、十二指肠球降段腔内异物；③胃、十二指肠球降段息肉摘除；④慢性胃溃疡、异型增生灶、肠化糜烂的治疗；⑤胆道蛔虫取出、驱虫；⑥解除幽门梗阻狭窄。

3.检查禁忌证

主要有：①病情重危不能耐受；②重度食管静脉曲张极可能并发大出血，而不具备应急止血设施；③蜂窝织炎性胃炎；④有溃疡穿孔迹象者；⑤病毒性肝炎活动期；⑥有食管镜检查禁忌证。

4.并发症

同食管镜，此外尚可发生胃穿孔、十二指肠穿孔、心搏骤停等。

（二）十二指肠镜

十二指肠镜为侧视型镜，可送达十二指肠空肠曲，能进行十二指肠全段检查，对胃检查尤其观察胃角显示清晰，但对食管不能满意显示，故不能对食管病变尤其是上中段食管病变作出诊断，因此检查适应部位为胃与十二指肠。

1.经内镜逆行胰胆管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

ERCP于1968年由Mucunne首创，20世纪70年代以来成为诊断胰、胆肿瘤和其他疾病方法之一。ERCP能显示胰管、胆管及其分支，对管腔内和周围病变均有诊断价值；如未受侵，病灶虽在胰、肝实质内，ERCP可以呈阴性。目前ERCP可结合腹腔镜、超声内镜，对胰、胆、肝脏进一步检查与诊断。

（1）ERCP的适应证：

①肝、胆、胰的良、恶性肿瘤、炎症以及结石的鉴别；②原因不明黄疸（除外病毒性肝炎）；③腹痛向腰背发散；④可疑胆石症；⑤胆道手术后仍有症状者；⑥原因未明的消瘦；⑦慢性腹泻；⑧中上腹部肿块；⑨Vater壶腹癌；⑩胰腺囊肿；⑪慢性胰腺炎；⑫胃肠道钡餐检查发现胃、十二指肠外压或十二指肠窗扩大；⑬胃癌排除胰浸润；⑭转移性腺癌，可疑原发灶来自胰；⑮乳头旁十二指肠憩室；⑯体重减轻、糖尿病等。

（2）ERCP的禁忌证：

①急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作；②急性胆管感染；③急性肝管感染；④急性病毒性肝炎；⑤胆管蛔虫伴有脓血分泌者；⑥碘造影剂过敏者；⑦不能耐受或不能配合内镜检查者；⑧食管、贲门、幽门梗阻，内镜无法进入十二指肠者。

（3）ERCP的并发症：

①胆管感染，急性胆管炎；②急性胰腺炎。

2.经内镜乳头括约肌或括约肌切开（endoscopic sphincterectomy，EST）

EST为1973—1974年由德国和日本学者Kawai、Classen、相马等报道并创用的两种切开方法，是在ERCP基础上发展成的内镜专项技术，为非外科方式的腔内手术，解决了大量病例的治疗，受各国临床重视。

（1）EST的适应证：

①梗阻性黄疸，尤其因Vater壶腹周围肿瘤引起者；②胆管结石，尤其是胆囊切除术后残余结石；③胆管下端狭窄、梗阻，特别是胆管、十二指肠壁段狭窄；④结石嵌顿胆管下端；⑤胆管感染，特别由于结石并发梗阻性化脓性炎症；⑥胆管蛔虫合并结石或胆管下端狭窄；⑦乳头旁胆总管十二指肠瘘；⑧不能胜任腹部手术的慢性胆管感染，梗阻性病变。

（2）EST的禁忌证：

①有ERCP禁忌证者；②结石位于肝管内合并胆总管下端狭窄，以及多部位结石伴有胆管下端狭窄段过长者。

3.经内镜胆管引流

将胆管内引流管留置十二指肠内，称为胆管内引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）；若将胆管内引流管外露端通过鼻腔移至体外，则称为胆管外引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。ERBD和ENBD是继ERCP、EST发展起来的腔内引流新型疗法，其简便、安全，对多种胆管疾病和解除癌性梗阻性黄疸有显著效果，值得临床应用与推广。

EN（R）BD的适应证：①癌性梗阻性黄疸；②胆管感染，尤其因引流不畅者；③胆管梗阻如结石嵌顿、壶腹癌；④化脓性胆管炎，伴有中毒性休克的紧急抢救；⑤配合EST术前、术中及术后留置应用与监护、观察；⑥ERCP补充检查。

十二指肠镜技术取得了长足的进步，其中，ERCP的应用改变了胆胰疾病在诊断方面的落后面貌。ERCP所得的胆管树可形象地提示结石、肿瘤、蛔虫、畸形，并标示出位置。特别是壶腹癌的中期诊断，是十二指肠镜检查的独到之处。ERCP对外科医师制定手术计划十分必要，极大地推动了胆道外科的发展，成为胆道疾病诊断的重要手段。

（三）结肠镜

自20世纪70年代初中期引进纤维结肠镜，20世纪80年代中期引进电子结肠镜用于临床后，我国在下消化道疾病和大肠肿瘤的诊断与治疗方面取得了卓著的成效，解决了众多疑难课题。

1.诊断适应证

有以下情况者：①腹部包块，尤其是右下腹部包块；②慢性腹泻，大便规律改变；③进行性便秘；④便血；⑤消化道出血待查，而上消化道未发现出血灶；⑥贫血、消瘦；⑦转移性腺癌寻找原发灶；⑧CEA升高，待查明病因与部位；⑨结肠、直肠肿瘤手术前检查以及手术后复查、随访；⑩经腹壁人工肛门检查结肠病变；⑪腹部术后，尤其是肠段切除术后预防肠粘连；⑫结肠梗阻。

钡灌肠或乙状结肠发现以下病变者：①结肠病变性质待定，尤其高位（深部）结肠病变；②结肠肿瘤部位和范围待定；③结肠黏膜病变，尤其是微小病灶；④结肠息肉，尤其是多发性息肉（或肠息肉病），以及可疑癌变；⑤结肠黏膜下病变；⑥结肠周围病变累及结肠；⑦结肠异物。

2.治疗适应证

腔内用药：①消炎药；②止血药；③黏合剂；④收敛剂；⑤抗癌药；⑥免疫剂。

腔内手术：①肠道止血，采取高频电灼、电凝、微波等；②肠道肿瘤如良性肿瘤、广基息肉、腺瘤局限癌变、多发性息肉等，应用电套摘、切割、微波等；③肠黏膜血管异常，应用微波、激光；④静脉瘤或曲张静脉，应用微波、硬化剂等；⑤肠道良性狭窄、吻合口缩窄，进行扩张术；⑥肠套叠、肠梗阻、肠粘连整复、肠憩室内翻；⑦取异物、驱蛔虫、解除蛔虫扭结、肠内拆线；⑧晚期肠癌梗阻、狭窄、出血，应用微波、激光、冷冻等治疗。

3.禁忌证

主要有：①腹腔大动脉瘤；②有腹膜炎或肠穿孔迹象者；③肛管、直肠或肛周急性感染性疾病；④活动性或缺血性结肠病变；⑤急性放射性结直肠炎；⑥晚期肿瘤伴盆腔转移或明显腹水者；⑦有脑、心血管严重病变者；⑧腹、盆腔广泛手术后有高度肠粘连者，宜谨慎操作，适可而止。

随着结肠镜更新发展和检查技术不断进步，禁忌证将逐步缩小，如Miles手术后（广泛切除），现可采用经肠造瘘口插镜；又如对腹部手术肠粘连，在技术熟练后可放宽适应证范围，而且尚可用于肠粘连整复。因此，上列禁忌证为相对的、暂时的，随着时间推移，设备和技术改进，适应证不断放宽、扩大，相应禁忌证将减少。

4.并发症

主要有肠穿孔、撕裂伤、擦挫伤、腹部剧痛、腹胀、出血、休克、心搏骤停、气爆、袢圈综合征。

5.大肠肿瘤的诊断与治疗

（1）早期大肠癌：

随着大肠腺瘤的内镜高频电凝摘除和全瘤病理活组织检查的开展，使早期大肠癌的检出率不断提高（10%～20%），而且随着癌前病变的切除，降低了大肠癌的发生率，达到了二级防治的目的。放大内镜结合染色法（1%青靛紫或1%亚甲蓝液喷洒），可观察到早期大肠癌黏膜腺管开口呈沟纹型和不规则型。超声内镜的应用可判断癌的浸润范围和深度，均有助于提高早期大肠癌的检出率和术前诊断率，对改善大肠癌的预后有重大意义。

早期大肠癌的内镜治疗积累了较丰富的经验，对Ⅰp、Ⅰs型可按大肠息肉电凝摘除法摘除，Ⅱa+Ⅱc型则采用内镜下黏膜切除（EMR）法切除，亦可在内镜头部套上透明圆筒，将病变吸入筒内配合套切。若肿瘤被全部切除，切缘无癌浸润，组织病理学检查属高分化型腺癌，则可达根治的目的，无需追加手术切除，但应行大肠镜检随访。

（2）进展期大肠癌：

大肠镜可观察肿瘤的形态、浸润范围，配合活组织检查，是最精确、可靠的诊断方法。对失去手术机会的癌性梗阻，可行内镜激光光凝、微波透热或水囊扩张解除梗阻，对狭窄严重者在扩张后植入金属支架，以维持大便通畅，改善生活质量。

6.大肠脂肪瘤

（1）肠镜下：

脂肪瘤呈淡黄色、质软的肿块，表面有正常黏膜覆盖，多能作出准确诊断。对较小的或有蒂脂肪瘤，可采用推顶圈套法将肿瘤完整摘除。对较大的脂肪瘤（5～10cm），为防止并发症发生，采用“脂肪瘤次全摘除术”，保留贴在肠壁上的部分脂肪瘤包膜，以减少对肠壁的损伤。

（2）其他：

大肠黏液囊肿、淋巴管瘤均为灰白色透明囊性肿物，内镜诊断不难，亦可按上法进行内镜治疗。大肠类癌多为坚硬的黏膜下小结节，一般在0.5cm左右，可采用推顶圈套法摘除。结肠平滑肌瘤为实体瘤，质地较硬，一般不宜内镜治疗，引起肠梗阻时应行手术切除。小而扁平的黏膜下病变，亦可采用EMR法摘除。

（张国庆）