第二章　儿童睡眠障碍诊断的基本原则

第一节　儿童睡眠障碍诊断的病史询问

一、儿童睡眠问题的筛查

儿童在基层医疗机构就诊或进行定期体格检查时，医师需要对儿童的睡眠问题进行初步筛查。由于儿童本身年龄的特殊性，很少会主动提供病史，通常由照护者进行病史汇报。随着睡眠知识的普及，家长们对于儿童睡眠问题的关注度逐渐提高，照护者向医务人员提出的睡眠问题明显增加。但是需要注意的是，在幼儿期以后，尤其是青少年时期，家长对睡眠问题的关注度会出现明显下降。同时，照护者有时并没有认为某些临床症状（如日间行为问题等）与睡眠问题相关，或并不认为睡眠的异常情况（如打鼾）是存在问题的，从而造成照护者不能及时有效地提供相关病史。因此，儿科医师应具备对睡眠问题的全面认识并主动询问相关病史，这对及时发现儿童睡眠问题至关重要。

在健康儿童常规体格检查时，采用系统的方法进行睡眠问题筛查是体格检查的重要组成部分。最常用的是小熊（“BEARS”）睡眠筛查工具，可以根据年龄不同对问题进行修正，适用于婴儿期至青少年整个年龄段。“BEARS”是一组筛查方法的首字母缩写，提示临床医师询问5个睡眠相关的问题，其中“B”代表就寝问题（bedtime problems），“E”代表日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness），“A”代表夜间觉醒（awakening during the night），“R”代表睡眠节律和时长（regularity and duration of sleep），“S”代表睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）或打鼾（snore）。BEARS睡眠筛查有助于识别需要接受更详细的睡眠病史评估的患儿。在临床BEARS睡眠筛查的具体应用中，需要根据不同的年龄选择不同的提问方式（表2-1-1）。

二、儿童睡眠病史的采集

睡眠病史的采集是评估儿童睡眠问题的首要步骤，能够获取结构化、详细和系统的睡眠病史对临床诊治有重要的帮助。由于父母在夜间通常也是处于入睡状态，可能也仅能目睹部分夜间事件，很难提供全面的病史。因此可以建议父母注意观察，做好睡眠问题的详细记录，同时可以使用智能手机或家庭摄像头进行视频和声音记录，从而让医师有更多机会观察到具体的异常动作或行为的发作情况。睡眠病史主要包括主诉、睡眠模式和睡眠习惯、上床时间、日间睡眠、夜间行为、日间行为和早晨觉醒情况。

（一）主诉

儿科睡眠病史的询问具有特殊性，在病史采集的时候需要尽可能地对所有照护者，甚至儿童本人进行询问。主要原因是有些儿童存在数个家庭轮流居住的情况，或部分家庭的祖父母或保姆等其他成员担任大部分的夜间照护工作。在询问病史的时候需要注意，有时孩子和父母或照护者对某些问题会出现认知的不同。例如：父母会认为孩子在床上时间较长，关灯较晚是入睡困难的表现，但是孩子的主诉却是他在父母要求的上床时间并不觉得困倦，然而在上床后1个小时更容易入睡，孩子的主诉提示他的睡眠问题可能是睡眠时相后移或与年龄不匹配的过早上床时间。因此对于表述清晰的学龄期儿童，部分适当的时候需要同时询问其本人。

睡眠病史的主诉内容需要对睡眠问题的起始时间、诱因、持续时间、严重程度、睡眠问题在各个夜间的差异性，以及造成睡眠问题加重和减轻的可能因素进行准确详细地描述。对于睡眠病史细节的详细询问非常重要，因为儿童某些行为表现是否被照护者认为是睡眠问题存在主观因素影响，而且依赖于照护者对该行为问题的耐受情况和社会心理背景。例如：某些家庭的照护者认为孩子在上床前有数次拒绝上床，同时入睡时间较平时晚20～30分钟存在睡眠问题，而在有些家庭中孩子安静地在床上至少躺60分钟才能入睡也并不被认为存在睡眠问题。这时就需要医师在采集病史的时候关注具体的内容细节，最后根据客观内容进行综合分析。

睡眠问题发生的诱因同样需要仔细询问，可以尝试询问照护者或儿童本人在睡眠问题发生之前是否发生过一些特别的事件，如家中有新的孩子出生、学校问题、突发的意外事件等。还需要询问照护者是否尝试过使用一些方法去尝试解决睡眠问题。部分照护者会觉得自己已经尝试了所有可能的方法去帮助孩子解决睡眠问题，这时需要进一步询问这些措施使用的时机、方法和持续的时间，很多时候会发现家长在具体操作中是存在误区的。最后需要和父母及照护者进行沟通，清晰地了解他们对睡眠问题治疗效果的心理预期，和他们共同制订互相可以接受的治疗目标，尝试可能的治疗方法，保持持续的沟通和关爱。

（二）睡眠模式和睡眠习惯

无论睡眠问题的主诉是什么，了解孩子的睡眠模式对睡眠问题的诊断、鉴别诊断都是非常必要的。需要充分了解孩子在过去几周的睡眠行为，如果睡眠问题持续时间较长，同时近几周大部分时间存在睡眠行为异常，则可以就近2周的睡眠行为进行询问。对于学龄期儿童，需要注意询问上学期间和寒暑假的睡眠模式和习惯的差异，对分析睡眠问题、昼夜偏好和睡眠需求等有很大的帮助。有的时候家长会说自己的孩子从来没有睡好过，这个时候需要仔细询问具体的睡眠模式和习惯，同时尝试询问儿童本人对睡眠的感受，以及家长对“正常”睡眠的期望，进行综合分析。

（三）上床时间

对于上床时间的询问，需要同时全面了解从傍晚到上床之间的行为，可以让家庭成员对从晚餐到开始上床前的所有行为进行描述。可从以下角度进行病史的询问。

1.上床时间的安排

（1）上床时间是否固定：

主要指家长是否给孩子设定固定的上床时间。有些家长并没有给孩子设置固定的上床时间，而是允许其随意决定自己的上床时间和地点。

（2）实际上床时间：

上床的时间是否恒定，具体时间是否适合孩子的年龄和生长发育水平，是否存在夜间或工作日与周末节假日之间的差异。同时询问环境对睡眠时间的影响，如家庭作业的完成时间、夜间课外学习内容安排等。

（3）照护者对上床时间的重视度和执行情况：

部分青少年的家长夜间睡眠时间早于自己的孩子，故未给孩子设定上床时间或虽设定但是未监督执行，对于其实际的上床时间并不了解。有的孩子“仅仅听从某位家长的要求上床”，有的孩子会“等待”，等待某位家长晚上返家后再入睡，上述情况也需要进行详细询问。

2.规律的睡前活动

（1）睡前活动的时间：

是指儿童睡觉前的常规准备工作开始和持续的时间。如果睡前准备工作过于精细或时间长于30分钟，则会造成环境限制，引起睡眠问题。

（2）睡前常规活动的性质和地点：

活动是否适合孩子的年龄，是否有家长的监督。注意评估睡前活动是否会造成孩子过度兴奋，通常睡前活动应该是舒缓的。睡前活动的地点是在孩子卧室还是家长卧室或其他地方也需要确认。

（3）电子产品的使用：

电子产品包括电视机、电脑、手机、及电子游戏设备等，确认其是否作为睡前常规活动（尤其是晚上21：00以后），孩子的卧室中是否有电子产品，数量是多少。

（4）晚间活动：

主要指从晚餐开始时的活动内容，尤其是指孩子参与的趣味性晚间活动，包括看电视、玩电子游戏、体育活动或其他课外活动。参加晚间活动的类型和时间会影响入睡时间，可能导致睡眠不足。

3.睡眠联想

是指入睡前的某些睡眠促进行为，如喂奶、哄抱、摇晃等。不恰当的睡眠联想会造成入睡困难和夜间觉醒，造成在夜间正常觉醒时，仍需要这些睡眠促进行为以帮助其重新入睡。

4.延迟或阻碍入睡的行为

需要通过病史询问对影响入睡的行为进行总结，主要包括行为类型、行为强度、发生频率、持续时间、加重和缓解的因素，以及是否存在入睡恐惧。同时应注意评估家长对孩子这些入睡前行为的反应和不同照护者对该行为的认知差异。

5.入睡情况

（1）关灯时间与入睡时间：

获取关灯时间与孩子真正入睡时间之间的关系，有助于帮助区分孩子是抗拒入睡还是入睡困难，或两者兼而有之。对于存在入睡困难的年长儿童可以直接询问其本人是否存在造成入睡延迟的具体原因。

（2）睡眠地点：

包括询问儿童入睡的地点、入睡前进行睡前活动的地点，确认不同的晚上是否存在入睡地点的差异。

（3）入睡后是否变换睡眠地点：

是指儿童的入睡地点和睡着的地点存在位置的变化，如在父母的床上入睡，睡着后移到自己的床上。如果睡眠地点不同，则更容易出现夜间觉醒，儿童夜间醒来后会要求回到入睡时的相同地点以利于其再次入睡。

6.睡眠环境

（1）卧室的位置和环境：

包括是否有独立的卧室，是否与家庭成员共享卧室，孩子与父母卧室之间的距离。如果孩子经常在不同地方轮换居住，需要了解所有居住地的具体环境设置。

（2）灯光、温度和噪声：

灯光方面包括睡眠期间的夜灯或其他灯光的使用情况，是否存在其他光源靠近或直射进入眼睛（如电视机、电脑等电子设备），这可能会影响夜间褪黑素的分泌和昼夜节律。睡眠环境中是否有调节室温的设备，主要指空调或加热器等。对噪声主要应确认类型、程度、来源和发生时间，例如：噪声来源于室内还是室外，噪声发生在入睡时、半夜还是凌晨等。

（3）床的类型及床上用品：

儿童入睡的床是有围栏的婴儿床，还是普通床。有时部分儿童过早睡普通床，由于其认知水平和自我约束能力的限制，无法自我约束在自然的床边界内，从而造成睡眠问题。床上用品的安全性非常重要，需要避免造成婴儿窒息，同时也需要关注床上用品的质地、硬度和个人偏好。尘螨会造成全身过敏症状影响夜间睡眠，对于有尘螨过敏的儿童，需要注意床上用品的防螨特性。

（4）共眠：

主要询问夜间共眠的形式，是在同一个房间、睡同一张床还是其他形式；与哪位家庭成员共眠；共眠的方式是整夜还是部分时间；共眠起始是在孩子的床上还是在陪伴者的床上；具体频率是每天还是部分时间；具体原因是本身的生活方式还是为了解决某些睡眠问题而采取的措施；最后是陪伴者或父母对于共眠的看法，是希望能够分床睡，还是继续接受这种情况或有其他需求。

（四）日间睡眠

日间睡眠主要指日间的小睡情况，包括小睡的具体开始时间、持续时间、每天小睡习惯的一致性，以及是否容易入睡。

（五）夜间行为

询问夜间睡眠期的行为对于全面了解睡眠问题至关重要。询问内容包括夜间觉醒初次发作的时间、每周的发作频率、每个晚上发作的次数、发作时间点和时长、发作诱因和加重及缓解的因素、夜间觉醒后的行为表现形式、照护者或父母的应对方式及一致性、帮助孩子再次入睡的具体方法，同时需要询问夜间觉醒是否合并睡眠呼吸障碍（SDB）或周期性肢体运动障碍（PLMD）等相关症状。

（六）日间行为

日间行为的评估对于评价夜间睡眠对儿童及家庭的影响非常重要，睡眠不足和睡眠质量差会造成日间生理或社会行为功能下降，尤其需要注意询问是否存在早醒、晨起不易唤醒、日间嗜睡、白天活动能力下降、注意力下降、学习困难和社交能力下降等表现。低龄儿童日间嗜睡可以表现为易于疲劳，家长会描述为孩子情绪激动、有攻击性行为、易怒、过于活跃或有冲动行为等。对白天日程的询问也同样非常重要，包括白天刺激性活动的时间安排，白天户外活动的时长和时间点，进食的时间及白天小睡的具体情况等，这些对夜间睡眠也会产生影响。

（七）早晨觉醒情况

1.早晨觉醒的时间点

注意询问工作日及周末节假日早晨的觉醒时间，两者之间是否存在差异。例如：昼夜节律延迟的儿童会在周末或节假日选择延迟起床；青少年选择在周末超过2小时的补眠提示其在工作日存在睡眠不足。

2.早晨觉醒困难

能够自己觉醒还是需要父母或其他照护者唤醒，觉醒后是否存在情绪不良或认知功能下降，是判断孩子是否睡眠充足的重要指标之一。可以尝试询问儿童在周末或节假日允许自行安排睡眠时间的情况下，早晨的自然觉醒时间，用于判断儿童本身睡眠时间点的选择和睡眠时长的需求。可以同时注意询问儿童是否存在习惯性拖延上学或上课迟到和缺席的情况。

三、儿童睡眠病史的其他内容

儿童睡眠病史还需要包括既往史、生长发育史、家族史、手术史和心理社会史。

1.既往史

需要询问是否为早产、出生史是否存在异常、是否存在慢性基础疾病，以及既往是否发生过重大疾病等情况。

2.生长发育史

主要包括儿童生长发育情况，尤其是神经系统发育落后或功能受损的情况，有时候幼年期严重的睡眠片段化和无法自我安抚入睡是发育迟缓的早期现象。

3.家族史

部分睡眠障碍患儿有明确的家族史，如夜惊、睡行症、发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）等，可以就疾病相关的症状对家属进行询问。

4.手术史

需要重点询问是否接受过腺样体和扁桃体手术，是否进行过颅脑手术等。

5.心理社会史

与通常的临床病史不同，心理社会史是睡眠病史特有的组成部分。主要用于评估家庭职能，包括育儿技能、家庭构成、家庭和睦情况、家庭成员本身是否存在心理精神问题、重大生活事件、家庭文化背景及睡眠问题对家庭和家庭成员的影响；同时对于年长的儿童，必要时需要转介至精神科进行相关疾病的筛查，睡眠障碍有时可能是精神疾病的临床表现之一，而睡眠障碍也会导致精神症状。

（张　静）