第三节　言语康复评估与技术

一、言语康复评估原则

在进行正式评估之前，需要了解言语语言病理学评估的基本原则和准则。评估（assessment）是一个收集、整合并解释有效、可靠信息，进而对其做出判断或决定的过程。根据评估的结果可以对患者做出是否存在某种障碍的临床诊断。言语治疗师通过评估信息可以得出专业的功能诊断和结论，明确是否需要将患者转诊给其他相关专业人员，确定患者是否需要康复治疗，明确康复治疗的重点、频次、时长，以及治疗形式（如进行一对一康复还是小组康复治疗、康复治疗过程中是否需要家属陪同）等。实际上，所有的临床决定都基于评估所获得的信息。

为了使评估有意义、有用，必须保证评估的完整性。为了保证评估的完整性，言语治疗师在每次评估时需要遵循以下五个原则。

1.评估应该是全面的

评估时，应兼顾尽可能多的相关信息，以便做出准确的诊断并给出适当的建议。

2.评估应采用多种评估形式

可以包括问诊和采集病史信息、正式和非正式测试，以及对患者的观察等在内的多种评估形式的组合。

3.评估应该是有效的

能真实评价目标功能或能力模块的表现。

4.评估应该是可靠的

能准确反映患者的言语功能或障碍，如果患者的状态没有明显变化，那么对同一患者所进行的重复评估应得出相似的结果。

5.评估应针对患者量身定制的

评估的材料要与患者的年龄、性别、能力水平和受教育程度相匹配。

二、言语康复评估内容

完整的言语康复评估包括收集相关信息并加以分析、整理，得出结果，然后给出评估结论和建议。言语功能评估需要完成以下八个方面的内容。

1.获取与患者、患者家庭或照料者，以及患者疾病性质等有关的病史信息。

2.对患者、患者家属和/或患者照料者进行问诊。

3.评估口面部结构和功能的完整性。

4.评估患者构音、言语、语言、流畅性、嗓音和共鸣等方面的能力。

5.筛查患者的听力情况或者获取患者听力方面的检查报告。

6.根据评估结果给出明确诊断、预后和康复建议。

7.根据评估结果给出明确诊断、预后和康复建议。

8.向患者或患者照料者交代评估情况和康复建议。

根据世界卫生组织（WHO）的《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）框架，应当对患有言语语言障碍的个人进行全面评估，以确定和描述：①身体结构和功能障碍，包括语音产生和语言/非语言沟通的潜在优势和劣势；②合并症缺陷，如其他疾病状况以及可能影响言语语言功能的药物；③个人因言语语言问题在活动和参与方面所受的限制，包括沟通和人际互动等；④阻碍或促进沟通和活动参与的因素；⑤言语语言问题对患者生活质量、社会角色、能力发挥的影响。全面、准确的评估能够明确诊断、定位问题，为制订治疗方案和判断预后提供重要依据。

下文是各类沟通障碍的框架性评估内容概述，详细信息参见本书各相关章节。

（一）运动性言语障碍

运动性言语障碍的评估主要包括个案信息采集、非言语测试和言语产出测试，通过评估明确患者受影响的子系统（呼吸、发声、共鸣、构音、韵律）及每个子系统的受损程度，识别可能受影响的其他系统（如吞咽、语言、认知等），并分析言语障碍对患者言语可懂度（speech intelligibility）、沟通效率和社会参与的影响。在进行个案信息采集时尽可能详细地掌握患者的病史（如发病过程、已采取的治疗手段和效果等），审查患者听觉、视觉、运动、认知、语言和情感状态，还应了解患者的教育、职业、文化和语言背景信息，了解患者面对特定人、在特定场合活动参与时的沟通需求。此外，通过患者及其家属的报告，分析促进和阻碍患者沟通的因素也是必要的。非言语测试的目的是评估患者非言语运动的速度、力量、范围、协调性和稳定性，主要包括脑神经检查、面部及颈部肌张力测试、持续发元音测试以及交替运动速率（alternating motion rate）和连续运动速率（sequential motion rate）评估。言语产出测试评估患者在言语时的发声质量和改变音高和音量的能力，评估患者连续说话时言语表达水平随时间下降的情况，以及在患者重复简单和复杂得多的音节词及句子时评估其言语运动计划能力，以确定其是否存在言语失用症（apraxia of speech）。

（二）嗓音障碍

嗓音障碍（voice disorder）的评估主要包括病史采集、患者自评、口腔外围检查、呼吸评估、主观听感知评估、喉镜检查、声学测试以及空气动力学评估，旨在诊断嗓音障碍并分析其出现原因、严重程度以及对患者日常功能和生活质量的影响。在进行病史采集时除了需要了解患者嗓音问题出现的时间、症状及随时间的变化情况，还应得知患者日常的嗓音卫生习惯。患者自评是让患者评价嗓音问题对其生理、心理、社交沟通的影响。口腔外围检查主要评估可能影响嗓音的口腔、面、头、颈等部位结构和运动功能缺陷。呼吸评估包括呼吸模式、呼吸发声协调性、最长声时和s/z比的测试。主观听感知评估是治疗师（speechlanguage pathologist，SLP）对患者嗓音质量、共鸣功能、持续发声的稳定性及嗓音问题总体严重程度进行主观评判。喉镜检查的目的是评估喉部结构和运动功能存在的问题，对确定嗓音障碍的性质或原因至关重要。声学测试主要对患者发声时的响度、音高、音质进行客观测量。空气动力学评估测量发声所需的声门空气动力学参数（如声门气流、声门下压力等）。

（三）构音与音系障碍

构音与音系障碍（articulation and phonology disorder）的评估包括个案信息采集、口腔机制检查（oral mechanism examination）、听力筛查、语音评估、可懂度评估、可模仿性测试（stimulability testing）和语音感知能力测试。个案信息采集时需要了解患者的听力情况、患者及其家庭主要使用的语言、言语语言相关疾病的家族史、患者家属及其他沟通伙伴对其言语可懂度的评价。口腔机制检查中对患者的牙齿、硬腭、软腭的结构以及下颌、唇、舌的运动功能进行评估，排查器质性因素。听力筛查通常包括外耳道和鼓膜的耳镜检查、纯音测听和耳声发射。语音评估考察患者在单音节和连续语流中的语音清晰度，判断其语音错误的类型（如遗漏、歪曲、替代等）和错误的分布（如某声母构音错误出现在句中的位置），并将其语音能力与常模进行对比，判断其障碍的严重程度。可懂度是一种对基于听者理解的言语感知判断，会因语音错误的数量和类型、语言因素（如用词、语法、内容的复杂程度等）、听话者对说话者讲话模式的熟悉程度、沟通环境、其他信息（如说话者的手势和表情等）等多种因素而异。可懂度的评估对于确定干预的必要性意义重大。可模仿性测试是当SLP提供发音示范时，患者准确模仿该音的能力。该测试有助于确定患者后续治疗的目标音和治疗时应给予的提示水平。语音感知能力测试评估患者辨析语音的能力，可通过听觉辨别测验、图片识别测验、发音准确度判断测验等来评估。

（四）口吃

口吃（stuttering）的评估包括病史采集、言语特征评估、整体语言能力评估及口吃的综合影响评估。病史采集的内容应涵盖患者的基本资料、口吃史、治疗史、当前言语状态、影响流畅度的外部因素、口吃对生活质量的影响以及患者对口吃的认识。言语特征评估主要是分析患者在各种言语情景（如阅读、对话等）中口吃事件出现的类型、频率、时长及身体伴随行为等，评估口吃的总体严重程度。整体语言能力评估多使用标准化工具，对患者语音发展、词汇水平、句法、对话和叙事能力、语用社交和读写能力等项目进行客观评价。口吃会对患者造成的除言语之外的多方面的影响，包括情绪、行为、认知、语言、沟通质量、生活质量等，需进行综合全面的评估。

（五）发育性语言障碍

发育性语言障碍的评估包括个案信息采集、听力检查、口腔机制检查、口语测试和读写能力测试。个案信息采集包括年龄，主诉，患者家属的语言、读写能力异常及学业困难的病史，家长及教师对儿童语言能力的印象，家庭中使用的语言或者方言等。口语测试考察语音、词汇、语法、语用等语言的各个方面。此外，还应考虑到口语和书面语之间的密切联系，读写能力的检查也需要包括在内，并根据儿童年龄调整测试材料内容。

（六）失语症

失语症（aphasia）的评估通常包括个案信息采集、患者自评、口部运动能力评估、语言能力评估、环境和个人因素识别。个案信息采集中除了询问患者的健康状况和相关病史外，还应了解患者的教育、职业、文化和语言背景。通过患者自评，SLP可以了解患者在日常沟通中面临的困难和成功克服困难的经验、沟通困难对自身和家人（照料者）的影响、患者关注的环境（工作活动和社会互动等）以及在不同场景的惯用语、患者个人的康复目标（回到之前功能水平的自我动机）和自我偏好。口部运动功能检查的目的是区分语言缺陷和运动缺陷，通过观察口部运动系统各个组成部分的力量、速度和运动范围，连续和交替的运动功能以及言语和非言语任务中动作的稳定性、语气和准确性来进行。此外，还需要评估患者在各种环境中（如社交活动、教育场合和工作场合等）口头语言和书面语言的表达和接受能力。环境和个人因素识别包括对患者康复的有利因素（如家庭支持、康复的个人动机等）和不利因素（缺乏沟通自信、认知缺陷等）的识别。此外，有大量标准化的失语症评估工具可以提供关于失语症类型、严重程度等的重要信息。

三、言语康复评定工具

（一）评估工具的种类

言语康复的评定工具可以分为标准化评估和非标准化评估。

1.标准化评估

标准化评估是经过系统设计、有规定的流程和步骤、具有良好信度和效度的评估工具，需受测者按要求回答特定问题，以标准或一致的方式进行评分，比较个人或群体的相对表现。两种常见的标准化评估工具是常模参照测验和标准参照测验。

（1）常模参照测验：

标准化参照测试旨在将受测者的表现与该团体中其他受测者进行比较和排名，从而确定受测者在总体中的相对位置。使用标准参照测验，可以将一个人的分数与一大批经过统计筛选的、年龄或年级通常相同的、已经参加过测试的人的分数进行比较。标准参照分数通常以百分位数的方式呈现。

（2）标准参照测验：

标准参照测试根据一组预定的标准或绩效标准（如描述一个人在发展的特定阶段或教育水平上应该知道或能够做什么）来衡量个人的表现。在教育环境中，标准参照测验可以用来评估学生是否掌握了特定的知识体系。一个人在标准参照测验中是有可能取得满分的。

在选择标准化的评估工具时，要考虑该评估工具的常模是否能充分代表被评估的个体，以便进行合理的比较。此外，标准化测验应在文化和语言上适当。如在选择标准化评估之前，必须考虑孩子说的语言或使用的方言。

2.非标准化评估

（1）家长/教师/自我报告：

家长、教师和自我报告的评估方法包括评分表、检查表、问卷等。比较从多个来源得出的结果，获得较为全面、可靠的信息。

（2）面谈：

面谈是一种向受访者（如患者本人、家长、朋友、老师）询问开放式问题，确认和总结相关信息的评估方法。这种方法应避免使用诱导性问题和询问原因的问题。面谈可用于验证其他评估结果，也可收集患者本人或其他人的相关情况和观点。

（3）观察

1）模拟任务：

模拟现实世界中交流活动，观察患者在这些场合中的表现。

2）自然观察法：

自然观察法是对个人在日常社会环境中的观察。标准参照测验可以在自然观察中使用，以记录个人在社会情境中语言的使用情况。

3）系统观察与语境分析：

系统观察和语境分析涉及对各种语境下语言使用的观察，以描述语言功能，并确定在个人沟通中发挥作用的影响因素。系统观察和语境分析可用于补充其他评估程序的结果。

（4）语言抽样：

语言抽样技术适用于在各种交流场景（如游戏、对话、叙述、说明性或解释性言语）中引出自发言语，根据这些样本算出某些反映语言能力的参数，如平均句长（mean length of utterances，MLU），以此补充标准化语言评估中获得的数据。

（5）动态评估：

动态评估是对接受过前测的患者在治疗过程中再次评估，以判断治疗进度和效果的方法。

（二）普通话语音评估工具

在普通话语音评估中，汉语语音清晰度测试字表是不可或缺的重要工具之一。在日本及欧美发达国家中，早就有根据其母语国家的文化传统、语言特点等研究编制的语音清晰度评估工具。一个好的语音清晰度评估工具的制定原则如下：首先，字表设计应以本国的语言特点及文化背景为依据，字表所评估的音节应与日常生活中的高频常用字相对应；其次，字表所包含的语音单位应尽可能地多些，这样在测试的时候，可以随机轮替评估，避免出现相同字表重复评测多次的问题；最后，信度及效度有一致性。一套汉语语音清晰度评估材料中的不同测试字表之间，设计时应考虑其难度及包含测试内容广度的一致性。目前中国尚缺乏适合中国国情统一的语音清晰度测试字表，常用的字表如下。

1.中国科学院编制的清晰度试验音节表

该清晰度字表包含KXY1～KXY10和词表1～KXC10等表格，主要特点是字表中所有的音节及词组均是日常生活中常用的，诵读前随机打乱顺序，诵读或记录可自行选择使用拼音或者汉字，记录不拘泥于形式。

（1）测试方法：

语音清晰度测试音节表KXY表一套共10张（KXY1～KXY10）。每表有75个音节，朗读时采用随机组合方式，共分成25组，每组有三个音节，前加引导语。每次测试时，至少用两张音节表，一张为奇数号、一张为偶数号。十张表都用过以后，可以重新编排音节组合再用。

（2）评分方法：

计算每张记录音节表的错误音节数Ea，则正确响应数Na=75-Ea。该记录表的音节清晰度得分计算公式如下：

如一次测试有n人参加，则所得的平均音节清晰度得分计算公式如下：

测试标准差：

2.汉语语音清晰度测试字表

汉语语音清晰度字表（Chinese Language Clear Degree Scale，CLCDS）是上海交通大学医学院附属第九人民医院王国民教授和华东师范大学专家等联合设计的一套测试字表，该字表结合我国汉语言文化特征，包含语音清晰度测试字表Ⅰ和语音清晰度测试字表Ⅱ，每张字表共包含100个汉语音节，其特点为：①材料包括所有汉语普通话的声母及韵母、14个常用音节及33个次常用音节；②能较好地反映汉语音位（phoneme）结合规律；③能反映汉语音位对立关系。

评分方法：清晰度值（%）=［（Ⅰ值+Ⅱ值）*÷］×审听人数*

（Ⅰ值=字表Ⅰ各审听者核对正确音的相加数；Ⅱ值=字表Ⅱ各审听者实得核对正确音的相加数；*代表本组资料审听字表Ⅰ，Ⅱ的平均值。）

测试结果见表1-3-1：

3.黄昭鸣-韩知娟“构音52词”评估表

黄昭鸣-韩知娟“构音52词”评估表主要用于评估儿童语音清晰的能力，该评估表可评估21个声母及36个最小语音对的构音情况。测试材料包括50个单音节词，每一个词都配有配套图片。测试方法：要求康复对象每个音发3遍。整个音节的发音时间及音节之间的间隔约1s。言语治疗师（speech therapist）测试时可以通过提问、提示及模仿等形式，要求测试对象说出该图片表达的词。