第10节　自杀

【病因与发病机制】

一、概述

自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称为自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称为自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。有意采取不足以导致死亡的行为，或者只是做出要自杀的样子，称为自杀姿态，但有时也可导致死亡。自杀姿态作为非言语交流的一种形式，具有警告、威胁或求助的含义。

自杀死亡者不可能再来院急诊，因此，临床医生遇到的通常是自杀未遂、自杀企图、自杀意念、自杀姿态者。

自杀已成为现代社会严重影响人们健康和寿命的问题。

二、常见原因

自杀的原因有多种，虽可见于正常人，但有相当一部分人都有心理不健全的表现。

1.精神障碍

①抑郁症：原发性抑郁、继发性抑郁（继发于严重或慢性难治性躯体疾病、继发于精神疾病、药物引起的抑郁等）均可能出现自杀意念和行为。②精神分裂症：伴有抑郁症状、幻觉、妄想等症状者多见。③人格障碍：边缘性人格障碍者容易出现自杀或自伤行为或姿态。④癔症性精神障碍：在发病时有时会出现自杀行为。

抑郁情绪合并有以下因素的自杀风险增加：①中老年抑郁、单身、离婚和寡居的抑郁患者。②病前人格特征多为依赖性、易支配性、不成熟性、脆弱敏感、敌对和易激惹性、或冲动性的抑郁患者。③急性发病的抑郁患者（自杀危险性较其他抑郁症高4倍）。④抑郁症状严重、伴有焦虑情绪者。⑤酒精滥用或吸毒的抑郁患者。

2.酒精中毒和吸毒

①继发抑郁症状可并发自杀行为。②严重戒断综合征可引发自杀行为。③中毒性幻觉或妄想可出现自杀行为。

3.心理应激

各种心理因素均可引发自杀行为，不一定是精神障碍的表现。

【诊断】

自杀是一种直观行为，一般无需专业知识甄别，但对自杀的急诊干预主要是识别出引起自杀的心理因素或精神障碍，以便采取相应措施，防止自杀成功；多数自杀与抑郁情绪有关。因此，识别与诊断引起自杀及其抑郁情绪的相关疾病十分重要。

一、原发性抑郁

系指由自身素质决定、而非继发于外界因素的抑郁发作，常具有联想困难、精神运动迟滞、乏力、早醒、食欲体重下降、症状晨重夜轻等内源性抑郁的特点。此类抑郁的自杀风险较高。

二、继发性抑郁

包括继发于躯体疾病、精神疾病及某些药物引起的抑郁情绪。

1.躯体疾病

严重或慢性难治性躯体疾病，如癌症患者可能不堪疾病的折磨而宁愿死去；但更可能的原因是他们由于严重或慢性躯体疾病产生了无望无助无用的抑郁状态。

2.精神疾病

有研究表明，50%～90%的自杀死亡者可以建立精神疾病的诊断，其中以心境障碍最多见，其次为精神活性物质滥用、精神分裂症、人格障碍、癔症等。

（1）精神分裂症：

Miles复习了34篇文献，估计10%的精神分裂症患者死于自杀，约20%自杀未遂。根据患者的临床症状，精神分裂症的诊断不会太困难，然而，要发现精神分裂症患者的自杀意念和自杀企图则较困难。精神分裂症患者自杀的原因，除了前述各种原因导致的抑郁情绪外，有的患者在幻觉和妄想影响下，如在命令性幻听的支配，或受被害妄想的影响，采取自杀行动以避免受到残酷的“迫害”。有些精神分裂症患者采取自杀行动没有可以解释的原因，是当时脑子中突然出现的这种自杀冲动，使他采取了自杀行动。另外，有些病前有良好的社会功能，较高的教育程度，疾病使他们的社会功能受损；有的还会遇到离婚、改变职业、社会隔离或人际交往减少等事件。他们感到自己社会角色的失败，而且在疾病缓解后，患者对发病时的表现感到自卑和羞愧，或者对长期的病程难以接受；面临这种无法忍受而没有希望的生活，患者常常产生无望无助感，以致抑郁自杀。

（2）人格障碍：

尤其是边缘性人格障碍者可以出现冲动性自杀或自杀姿态。

（3）分离性障碍：

即癔症性精神障碍，一般不会有自杀意念或企图，但是可能采取自杀姿态以达到自己的目的。

3.药物及精神活性物质

①药物：抗精神病药、抗高血压药等，尤其是剂量较大的，可以使患者发生药源性抑郁。大剂量抗精神病药可引起严重的静坐不能、心慌、烦躁而导致自杀。当服用这些药物的患者出现自杀时，应想到药物可能是自杀的原因。②精神活性物质：长期嗜酒和吸毒者自杀的因素多种多样，有的继发抑郁症状，并多有人格障碍，增加患者的自杀率；有的在饮酒或吸毒后可出现自杀冲动，进而导致自杀行为；有的则受中毒性幻觉或妄想的影响，以及严重的戒断综合征都可以引起自杀。饮酒史和吸毒史是诊断的关键。

三、现实性心理因素

各种心理因素或生活事件可以引起自杀，并非精神疾病，如：有的人在感情受到伤害、不会应对痛苦的情感而采取自杀的方式来“解脱”；有的用自杀的方式来表达对某人的愤怒或逃避某种困境；还有的仅为某些事情需要引起他人的注意而采取“自杀”行为。这些人虽然没有明显的精神异常，但他们的心理或多或少有不健康的成分。

【治疗】

对自杀的处理重在预防，对于有自杀意念、自杀企图或自杀计划的急诊者，医生的责任是防止他们采取自杀行动。澄清自杀的原因、做出正确诊断和判断是防治自杀的第一步，尤其是对于原发性和继发性抑郁的治疗。同时，在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。

一、抢救生命

对已经采取自杀行为者的重要治疗措施是急诊抢救生命，包括对服毒者尽快排毒解毒；对割腕、坠楼、撞车者进行外科急救（包扎伤口、处理骨折等）；对自焚者进行烧伤科处理；对心搏呼吸停止者进行心肺复苏等。生命体征平稳后还需根据具体情况做相应处理。

二、安全防范

对有严重自杀企图（包括有明确自杀计划或曾自杀未遂）和/或无家庭支持系统及监护患者应急诊收入具有防护设施的专科医院。入院本身虽不能防止患者自杀，但条件、设备和管理方面更有利于保护患者。入院后必须立即采取适当措施。护理方面，应加强监护，将患者置于医务人员的视线之内，或者有专人护理。有亲属者要求亲属严密监护患者。

三、其他治疗方法

1.电疗

病情紧急，而患者又无禁忌证，可采用电疗；同时根据诊断给予相应的药物治疗、或采取相应的措施。

2.药物治疗

处方药物只能限于几天的量或由家属保管，防止患者以药作为自杀的方法。

3.心理治疗

包括认知心理治疗和支持性心理治疗。对有自杀倾向的人，心理治疗是重要的治疗方式。要让当事人或患者表达出自己的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应。对于患有抑郁症的患者，应让患者明白，他正在患病，自杀的想法源于他的疾病。告诉患者，患这类病的不只是他一个人，病是可以治好的；还要向患者表明医护人员可以帮助他解除病痛，希望他共同合作，早日治好他的疾病。对于现实性心理因素引起的自杀行为，医生虽不能改变其遭遇的生活事件，但引致自杀行为者或多或少都有认知错误，如：把事情看得过分糟糕，或以偏概全，因而可以通过认知心理治疗改变其认知错误，从而减轻痛苦程度，以达到防止再次自杀之目的。