第5节　急性幻觉状态

【病因与发病机制】

一、基本概念

急性幻觉状态一般指在无明显意识障碍的情况下突然出现大量的幻觉，以幻听和幻视较多见，但也可以出现其他幻觉，如触幻觉、味幻觉和嗅幻觉。幻觉内容多对患者不利，如听到辱骂、威胁的声音，或者听到要把他关进监狱或害死他及其一家人的声音。有些患者还同时有妄想。急性幻觉状态常导致患者明显的情绪反应，并可引起逃避、自伤、自杀或暴力攻击行为，因而送来急诊。

二、病因机制

急性幻觉状态可见于以下多种疾病，因而有着不同的发病机制，功能性障碍的发病机制不甚清楚；器质性障碍与脑损害的部位、性质、程度有关；致幻剂可能通过激动5-羟色胺2（5-HT2）受体产生致幻作用，但也无明确定论。

1.功能性精神障碍

急性幻觉状态可见于精神分裂症、急性应激障碍、癔症性精神病及少数心境障碍患者。

2.中毒与器质性疾病所致精神障碍

中毒性精神障碍，如酒精中毒性幻觉症、致幻剂或麻醉品引起的幻觉症。急性器质性精神障碍有时也出现急性幻觉状态。

【诊断】

一、功能性精神障碍的急性幻觉状态

1.精神分裂症

有些精神分裂症尤其是妄想型患者，在疾病的某一时期出现大量幻觉，以听幻觉多见，也可有其他类型的幻觉。幻觉内容多为迫害性质，以致患者情绪激动，甚至产生自伤、自杀、躲避、或伤人、他杀等行为。

患者在意识清晰的情况下出现持续较长时间的言语性幻听本身就有诊断精神分裂症的价值，若发现精神分裂症的其他症状，如荒谬或多种妄想，精神分裂症的诊断就更为肯定。

2.急性应激障碍

该类障碍中的急性应激性精神病患者可出现短时幻觉，以听幻觉为多见，也可有视幻觉等其他幻觉。幻觉的内容不怪异，与精神因素和情感体验密切有关，称为心因性幻觉。

3.分离性障碍

此类疾病中的“癔症性精神病”可出现幻觉状态，通常在一定的精神刺激之后发病，发作时可出现鲜明的幻觉，以听或视幻觉为多见，持续时间短暂。内容涉及患者以往的生活经历，常具有幻想性和表演性，有强烈的情感色彩；有时意识范围缩窄，症状可随暗示而改变。

4.心境障碍

少数严重抑郁症患者可出现幻听，一般为不连贯的片断言语声，如谩骂、斥责、嘲弄或令其自杀等。也可以听到痛苦的呻吟声或镣铐声，常同时伴有罪恶妄想。患者严重的抑郁情绪和其他抑郁症状如完全丧失兴趣，明显的精神运动性迟钝、早醒、食欲和性欲缺乏以及体重减轻有助于抑郁症的诊断。

二、中毒与器质性疾病所致急性幻觉状态

1.酒精中毒性幻觉症

①酒精中毒性幻觉症：患者可在意识清晰状态下出现大量的听幻觉，常伴有被害妄想和嫉妒妄想。②震颤谵妄：慢性酒精中毒患者在震颤谵妄时也可有明显的视幻觉和听幻觉，多为看见许多小动物或昆虫，如蚂蚁、毛毛虫等，这时患者有意识障碍，与酒精中毒性幻觉症不同。患者既往有酗酒史、多次醉酒史，以及酒精中毒的其他精神和躯体症状，如记忆障碍和肝功能受损，这些有助于酒精中毒的诊断。

2.致幻剂或麻醉品引起的幻觉症

摄入致幻剂，如麦角酸二乙胺、南美仙人掌毒碱、苯丙胺类（冰毒、摇头丸、麻古等）、大麻、氯胺酮（K粉），以及麻醉品如可卡因和苯环利啶后，可以出现急性幻觉状态。表现为各种幻觉，尤以听和视幻觉为多，可同时有时空方面的感知障碍。诊断主要依靠服药史或吸毒史，如血液或尿液中查出毒品或其代谢产物，更是诊断的有力佐证。

3.急性器质性精神障碍

可出现大量生动的视幻觉，也可有听幻觉。由于内容多为恐惧性的，因而患者有恐惧表情及逃避反应，同时有意识障碍，即谵妄状态。该状态下患者容易发生意外，例如将窗户当作门发生坠楼事故。患者的意识障碍和同时存在的大脑或躯体疾病症状和体征有助于诊断。

【治疗】

一、优先处理

急性幻觉状态患者若出现兴奋或其他意外行为，如自伤、自杀或攻击行为，应优先处理，采取有力的监管和约束措施保障患者的安全，对器质性和中毒性幻觉状态应积极针对病因进行处理。

二、对因对症治疗

1.精神分裂症

常使用非典型抗精神病药，如奥氮平15～20mg/d，利培酮3～6mg/d，氨磺必利0.1～0.8g/d，都有较好的抗幻觉作用。若经济条件受限，也可给予具有显著抗幻觉作用的典型抗精神病药物治疗，如奋乃静和舒必利等，一般从小剂量开始，如奋乃静每次2～4mg，每日3次，逐渐加大至40～50mg/d，或舒必利每次0.1g，每日3次，逐渐加大至0.6～1.0g/d。有些患者同时有兴奋或过激行为，可给予镇静作用较强的抗精神病药，如氯丙嗪25～50mg或氟哌啶醇5～20mg，肌内注射；兴奋程度较重者可采用静脉给药，如氯丙嗪100mg或氟哌啶醇10～20mg加入200ml液体中静脉滴注。

2.急性应激性精神病

可给予小剂量抗精神病药物，如奥氮平2.5～5mg/d，或舒必利0.1～0.3g/d，或奋乃静4～8mg/d。同时进行心理治疗，或改变环境。

3.癔症性精神病

给予小剂量有镇静作用的抗精神病药（同反应性精神病），让患者入睡即可解除癔病发作状态，幻觉状态也就随之消失。醒后幻觉通常不会再出现，但应继续进行心理治疗。

4.心境障碍

伴有显著幻觉的严重抑郁发作患者在给予抗抑郁药的同时，合并使用抗精神病药物，如抗抑郁药物帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等，20～40mg/d，合并使用抗精神病药物奥氮平5～10mg/d，或舒必利0.2～0.8g/d；还可以考虑电疗。

5.精神活性物质所致精神障碍

①酒精中毒性幻觉症：给予抗精神病药如奥氮平5～10mg/d或奋乃静8～20mg/d，有的小剂量即可有效。同时补充B族维生素，戒酒可防止以后再发。②致幻剂或麻醉品引起的幻觉症：停止吸入致幻剂或毒品，幻觉持续较久者，可用抗精神病药治疗（同酒精中毒性幻觉症）。

6.急性器质性精神障碍

参见本章“第2节　谵妄状态”。