第15章　紫癜

紫癜（purpura）是皮下或黏膜下出血引起的皮肤或黏膜红紫等颜色改变的病征，它是临床上出血倾向的主要表现之一。根据出血的大小及范围，临床将皮下出血分为小于2mm者为出血点（petechia），3～5mm为紫癜，大于5mm者为瘀斑（ecchymosis），如为片状出血伴皮肤隆起则称为血肿（hematoma）。紫癜通常为血管外因素、血管因素及血小板因素所致出血性疾病的主要表现。凝止机制异常所致出血性疾病虽也可有紫癜的表现，但通常并非重要的体征。

【病因与发病机制】

紫癜根据病因及发病机制可分为血管性紫癜、血小板性紫癜及凝血机制障碍性紫癜三类。一般常见的为前二类，后者包括凝血因子异常及纤溶异常等，这些疾病都可出现紫癜。血小板性紫癜可为血小板减少症或血小板功能获得性/遗传性缺陷的结果。血管性紫癜可能是炎症、血管脆性或微血管阻塞导致局部缺血的结果。凝血机制障碍性紫癜也可能导致皮肤淤青，但更多见的是关节和肌肉出血或受伤后出血难止。

一、血小板性紫癜

血小板性紫癜是由于血小板量或质的异常所致紫癜。可分为血小板减少及血小板功能异常两类。

血小板减少的原因主要为血小板生成减少、消耗或破坏增加、清除以及稀释（详见表15-1）。全血细胞计数和血涂片可识别血小板减少症，一般在血小板计数在10×109/L以上，血小板减少症引起的紫癜的发生率较低。某些情况下为进一步判断病因，可能需要进行骨髓穿刺和活检。

血小板功能异常可分为遗传性/获得性两种（详见表15-2）。遗传性血小板功能障碍很少见，可有家族史，以及出生后出血过多的病史，主要表现为瘀斑、黏膜出血和受伤后大量出血。血小板计数通常正常或升高，可行血涂片检查评估血小板的形态，但是通常需要更多的专科检查。相比之下，获得性血小板功能缺陷则相对普遍，并且可能为药物诱发（详见表15-3）。

二、血管性紫癜

血管性紫癜是由于多种因素导致血管缺陷，如血管炎、微血管闭塞或血管周围组织变性、迟缓、萎缩从而导致血管支持不足，使血液外渗所致。血管炎可有多种皮肤表现，包括结节、网状纹、溃疡、紫癜。通常与影响真皮浅层血管的小血管疾病有关（详见表15-4），病变通常很明显，并可能有明显的周围红斑或荨麻疹。

微血管闭塞所引起的紫癜通常可触及而不会变白，并且可能有网状坏死。皮肤微血管可能被血小板、败血症病原体、脂肪或胆固醇或冷凝集素等阻塞，在这种情况下可见坏死性紫癜。

由于年龄、日晒损伤或药物导致的血管支持不足可导致血管脆性增加，在轻微创伤的情况下通常引起不可触及的瘀斑。可见于维生素C缺乏症、老年性紫癜、仅限于阳光照射区域的日晒性紫癜、类固醇诱发的紫癜、淀粉样变性和埃勒斯-当洛综合征（Ehlers-Danlos syndrome，弹力过度性皮肤）等。

三、其他类紫癜

如凝血因子减少性疾病（血友病、纤维蛋白原缺乏症及维生素K缺乏症等）、新生儿暴发性紫癜（先天性蛋白C、S缺乏）、原发性纤维蛋白溶解症及DIC等。

【诊断思路】

紫癜是一种具有许多潜在原因的非特异性临床体征，诊疗过程中首先要排除危及生命的急性病，之后通过全面的病史采集，并通过体格检查从皮疹的形态、分布以及相关的临床体征中收集病因线索，图15-1为紫癜的诊断流程。

一、病史采集

1.诱因

注意寻找药源性血小板减少、机械性紫癜、输血、感染、维生素缺乏等紫癜相关诱因。

2.起病情况

起病缓急、病变的大小、形状、可触性和周围红斑是评估紫癜潜在病因的重要特征。若患者出现急性紫癜性皮疹可能表明存在危及生命的疾病，如脑膜炎球菌败血症，需要迅速进行诊疗；若是非偶然发现或初次出现，则可能提示存在重大的多系统疾病。瘀点可反映血小板紊乱，瘀斑可发生在与创伤相关的促凝状态或其他潜在的紫癜性疾病中。尤其是在周围无红斑的情况下，网状皮疹可提示血管闭塞。可触摸性紫癜是由局限性水肿引起的，并提示可能存在炎症或缺血性血管病，通常不由血小板减少症引起。尽管从原理上讲，紫癜性皮疹是由于外渗的红细胞不能流动，因此按压不褪色，但当病变存在炎性成分时，也可能形成周围红斑，这种迹象可能随着炎症消退而消失。随着时间的推移及外渗血红蛋白的分解，紫癜可变为青色或黄褐色。

3.伴随症状

如果怀疑感染相关，需评估发热情况及原发感染灶的症状体征。如果怀疑血管炎，可寻找如发热、关节痛、关节炎、雷诺现象、神经系统异常、腹痛或胃肠道出血、肺部受累伴肺出血、耳鼻喉疾病，以及肾脏替代治疗的证据；血管炎可以是原发性的，也可以继发于自身免疫性风湿性疾病，因此，也应寻找和评估类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮的症状体征。若表现为严重出血如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便、关节血肿等，需特别警惕暴发性紫癜、DIC、鼠药中毒、血友病等。若四肢对称性紫癜伴关节及腹痛、荨麻疹，多为过敏性紫癜。若多处黏膜、皮肤毛细血管扩张，则提示遗传性毛细血管扩张症。

4.原发病及家族史

许多紫癜可继发于原发疾病如白血病、肝硬化、尿毒症、马方综合征及范科尼综合征等。在患有遗传性紫癜的患者中，需注意根据疾病的遗传特性进行询问。

二、体征

暴发性紫癜可发生于多种原因引起的急性DIC，包括脓毒症、创伤、恶性肿瘤、产科急症等，往往发病急骤，死亡率很高，早期发现和处理基础病因是关键；应密切监测患者的生命体征，警惕休克。伴有眼睑苍白、面色苍白及其他出血症状可能是血液系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血或其他严重疾病，应予监测生命体征、出凝血情况，尽快完善血常规、凝血功能等检查，警惕低血容量性休克。其他可参见病史采集中起病情况。

三、实验室检查

由于紫癜性皮疹病因差异很大，因此初步检查范围广泛，包括全血细胞计数和外周血涂片、凝血功能（包括D-二聚体和纤维蛋白原）、炎性标志物、肝肾功能等；对怀疑感染的病例应进行血、尿和/或组织培养；对怀疑肾脏受累的病例，应进行尿常规及尿沉渣分析。对炎症性网状紫癜的患者，应评估有无血管炎的可能，完善专科检查如抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、冷球蛋白、血清蛋白电泳等检查。为指导进一步诊疗，可能还需要完善皮肤活检或骨髓活检。某些特殊病因引起的紫癜，如过敏性紫癜，若存在严重的腹部症状，应将超声检查（而非钡剂灌肠检查）作为初始筛查，排查肠套叠可能。

四、鉴别诊断

诊断过程中还应考虑与以下诊断相关的体征，并在鉴别诊断进行中描述：血液系统疾病（脾大、淋巴结大、口腔溃疡、结膜苍白）；自身免疫性风湿性疾病，例如类风湿性关节炎（关节畸形、活动性关节炎、类风湿结节），系统性红斑狼疮（红斑疹），血管炎（出血、溃疡）或雷诺综合征；肝脏疾病（肝大、蜘蛛痣、黄疸、腹水）；终末期肾衰竭（瘘、腹膜透析导管）；维生素C缺乏症（毛囊周围紫癜、螺旋状毛发、牙龈出血、维生素C摄入减少的饮食史）；埃勒斯-当洛综合征（活动过度、皮肤脆弱）等。

【处理原则】

对有出血倾向的患者应指导其采取针对性的预防措施，因为许多紫癜是可以预防或通过预防减少发作的。在治疗紫癜前最好能找出病因，对因治疗才能获得确切疗效。尽管紫癜一般都有病因，但有时病因查找困难，或病情危重不允许，或多种病因混杂及病因不明，可先行对症处理。

一、预防

应注意避免外伤、感染、过度体力活动，以及不必要的手术。日常生活中也应尽量避免使用硬性及锐性用品（这一点对儿童更重要）。遗传性紫癜患者应避免近亲婚配，对非血栓病致病的紫癜一般慎用损害血管及血小板功能的药物。

二、病因治疗

这是治疗紫癜的关键。如药物性紫癜应立即停止一切可疑用药，如为患者病情必需的用药，则要换用其他作用类似、且对止/凝血功能无明显影响的药物；感染性紫癜首先要选用强有力的抗生素；敌鼠钠盐中毒使用大剂量维生素K；输血后紫癜（PTTP）首选大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIg），并评估糖皮质激素的使用，成分输血应选择HPA-1a/PLA1阴性的血制品或经洗涤去除含HPA-1a/PLA1阳性血小板的红细胞；治疗TTP/HUS尽快行血浆置换、血浆输注，并评估糖皮质激素、抗血小板药物等；维生素C缺乏症需注意维生素补充；治疗ITP使用糖皮质激素、免疫抑制、静脉注射免疫球蛋白治疗，如无效或紧急出血时可切脾治疗。此外，有原发病的患者要积极治疗原发病，但需要谨慎排查感染和恶性肿瘤疾病，因为类固醇药物、免疫抑制等治疗会加重这些疾病，且诊断延迟可造成极度危险的情况。

三、抗栓治疗

紫癜患者中有一部分是由于血栓病所致，例如DIC、TTP、急性早幼粒细胞白血病、蛋白C、蛋白S缺乏症、胱氨酸尿症、伴有红细胞及血小板增多的骨髓增殖性疾病等，对上述患者，如有临床血栓或很高的血栓危险性，此时出血风险并不是抗栓治疗的禁忌。肝素是抗凝治疗的首选药物，其剂量根据疾病的不同也有差异，临床应注意以凝血酶原时间（prothrombin time，PT）等指标作动态监测，尽量减少出血的副作用。也可选择低分子量肝素，以小剂量为主，同时需针对各种致病因素进行治疗。

四、对症治疗

在诊疗病因的过程中，可予对症治疗。例如患者在局部出血时可使用压迫止血法及局部止血药（凝血酶、云南白药等）；血管性紫癜可使用改善毛细血管通透性和脆性的药物（大剂量维生素C、路丁、维生素E、酚磺乙胺等）；血小板减少性紫癜在血小板数降低时，可使用升血小板药物（利可君、重组人血小板生成素、叶酸等）；对血小板严重减少或血小板功能异常性紫癜可酌情输注新鲜血小板，使血小板计数> 30×109/L或临床出血基本停止；对凝血因子减少引起的紫癜，可补充缺乏的凝血因子。

（傅　萱）

参考文献

［1］WATTS R A, ROBSON J. Introduction, epidemiology and classification of vasculitis[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2018,32（1）: 3-20.

［2］FRANCHINI M, VENERI D, LIPPI G. Thrombocytopenia and infections[J]. Expert Rev Hematol, 2017, 10（1）: 99-106.

［3］GEORGESEN C, FOX L P, HARP J. Retiform purpura: A diagnostic approach[J]. J Am Acad Dermatol, 2020, 82（4）: 783-796.

［4］JOLY B S, COPPO P, VEYRADIER A. Thrombotic thrombocytopenic purpura[J]. Blood, 2017, 129（21）: 2836-2846.