第一节 NCU护理质量控制小组的建立
NCU收治患者病情危重、复杂、多变，患者常合并多个器官功能障碍，涉及多个学科和领域。专业的重症护理技术与规范的质量管理，关系到神经危重症患者救治成功与否。因此，通过建立质量控制小组以及专项护理小组可以发挥其全面的专业作用。为从事神经危重症护理提供专业培训、制定专科护理指引，从而提高神经危重症专科技术水平和神经危重症患者的护理质量。
护理质量控制是NCU团队护理管理的核心，代表了护理团队的中心力量，有了护理质量控制及专项小组的管理，可促进整个团队的护理技术、护理水平、护理素质等整体逐步提高。目前，NCU应具有护理质控小组、院内感染控制小组、信息管理小组、压力性损伤小组、血浆置换小组、静脉输液小组、营养小组、教学小组、护理科研小组等。由于专业的分工，使得护士具备了自身强势的护理专业技术能力，发现问题和解决问题的能力，同时能够感受到在这样一个团队内所赋予的责任，也是NCU护士价值的体现。
一、护理质控小组
（一）小组成立的背景及意义
质控小组是护理质量控制的实施者。如果临床护理工作的安全有序进行缺乏有效的监管，护理团队容易出现松懈、懈怠现象，降低护理质量。为加强监督力度，实施无缝隙护理管理，可进一步建立健全护理工作的监督管理机制，在原有层级管理基础上加设护理质控护士岗位，并由责任护士兼职，建立护士长-兼职质控护士-护理组长-责任护士四级质控体系，对医院科室感染管理、药品及仪器管理、基础护理管理、护理技术操作、护理文书书写等环节进行质量控制，加强对护理工作的监督、管理，提高管理效能。同时促进对护理质量的有效控制与持续改进，避免一线护理人员在护理工作中出现盲区，有效封堵一线护理人员在护理工作中出现的疏忽与遗漏，全面提高临床护理安全与质量。
（二）小组的目标
1.质控工作的开展，提升医护人员感控意识，预防院内感染。
2.对临床护理操作的质控，保证护理安全，提升护理服务水平。
3.加强护理质量控制管理，落实护理质量的持续改进。
4.通过对科室护理不良事件的统计分析，达到减少护理隐患的发生，降低护理不良事件的发生率的目的。
5.建立护理质控体系和制定完善的质控标准，达到科学规范提升科室护理质量的目标。
（三）小组的组建
建立护士长-兼职质控护士-护理组长-责任护士四级质控体系，分级负责，逐级管理，质控小组成员即为科室的护理质量管理委员会成员。质控护士由日常工作中工作严谨、认真、负责的优秀护理骨干人员担任。每一个护理工作组内设置质控护士1名，质控护士均需经过统一规范的质量控制标准、质控指标、质量管理工具的使用等方面的培训，以更好地发挥质控护士的作用。
（四）小组的职责
1.负责制定、修改和完善各项质量检查标准，负责定期组织检查落实护理质量管理的执行情况，发现问题及时反馈。
2.护理质量管理委员会成员每季度召开会议，采用科学的管理工具，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到护士长及全体护士。
3.实行科室垂直管理，科室质检小组质控护士每天检查，病区内每月汇总，每季度全面分析，每半年总结整改，并有记录、有跟踪、有反馈。
4.将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量记录表的形式反馈到病区内。运用PDCA工具针对突出问题进行整改。
5.护理工作质量检查结果作为NCU进一步质量改进的参考，及护士长、病区负责人管理考核重点。
6.对检查中存在问题的改进措施进行跟踪检查，并做效果评价，其评价结果作为绩效考核的重要指标。
（五）小组工作的开展
1.日质控
按照科室的质控标准体系，质控护士每天对负责护理工作的全体护理人员进行日常质控，要求质控护士每天上报问题指标数≥3个，并在NCU公示当天指标并记录在护士长手册上。
2.周管理
为保证质控工作的连续性，质控护士填写周交接记录，每周病区护士长/组长对质控护士工作完成情况进行检查。
3.月管理
每月病区内自行汇总质控问题指标，总结前一个月存在最多的问题进行分析整改，病区负责人及质控护士对月质控指标进行管理。
4.季度管理
每季度召开NCU护理管理小组会议，参加人员为护士长、各小组负责人、质控护士、教学组长等。由病区护士长/组长根据科学的质量管理办法，依据二八定律，绘制质控问题柏拉图，找到改善重点，完成每季度PDCA持续质量改进报告。
5.年度管理
每半年对质控问题进行汇总分析，要求全体护士参加半年质控总结会议，对质控问题排名结果进行公布，按照科室奖惩制度要求处理。护理管理小组成员对半年持续质量改进问题进行汇总分析，明确下半年重点改进项目，制定相应措施。每半年和年终展开质控工作总结会议，并制订进一步工作计划。
二、感染控制小组
（一）小组成立的背景及意义
NCU是危重症患者集中监护与治疗的场所，具有医护人员多、操作多、医疗仪器多；患者基础疾病严重、免疫力低下、并发症多；患者接受侵入性监护与治疗操作多等特点，因此NCU常成为医院内感染的高风险科室。为了有效地预防和控制医院内感染的发生，感染控制小组的建立非常重要，尤其随着新型冠状病毒肺炎疫情发生，疫情防控将是感染控制小组最为重要的工作之一。
（二）小组的目标
1.严格按照重症医学科管理及医院感染控制要求进行NCU的感控管理。
2.提高全体医务人员感控意识，将感染控制管理常态化。
3.提高全体医务人员的感控知识水平，将感染控制管理科学化。
4.提高全体医务人员操作的规范性，将感染控制管理规范化。
5.预防医院感染的发生，提高患者的救治效果。
6.对于突发疫情给予预防性的培训、督查与实施，需按照标准，执行相关条例，并形成常态化防控管理。
（三）小组的组建
以NCU小组为单位，选择并确定组员，感染控制小组组长必须由本科及以上学历或者临床经验丰富的高年资临床护理骨干（NCU工作年限＞5年）来担任，根据NCU的床位以及医护人员的数量确定感染控制小组组长人数（NCU床位＜15张，医护人员＜50人，设立1名感染控制组长；床位＞15张，医护人员＞50人，设立2名感染控制组长），统一由护士长进行督导，同时根据护理工作分组情况确定小组成员数量，保证每一个护理工作组有1～2名组员配合进行感染控制管理。
（四）小组的职责
1.认真落实医院感染管理的有关规章制度标准，根据本科室特点，制定具体管理细则，并组织实施。
2.配合医院感染管理部门进行NCU的医院感染监测并做好登记记录，如三管感染监测（呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染），并定期根据监测结果进行分析整改，以达到持续质量改进的目的。同时增加护理干预策略，早期预防感染、撤除导管，保障患者安全。
3.结合NCU多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院药物管理相关规定。
4.接受医院对NCU感染管理工作的监督、检查和指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。
5.负责对医务人员、患者或家属进行医院感染知识的宣传教育，制订感控相关知识培训考核计划，并组织实施。
6.督促本病区医务人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范、医疗废物的规范化管理等。
（五）小组工作的开展
1.每天有专职质控护士针对病区感染控制措施的执行情况进行监督检查和指导，并将督查结果进行公开反馈，违规人员给予相应告知与提示。
2.每月定期召开感控会议，针对NCU现有感控问题，结合最新文献指南及感染控制相关制度规范进行有效整改。
3.每季度依据NCU感染控制监测结果，确定高风险水平的感控问题，选择合理的风险防控方案进行有效的防控和整改。
4.定期对科室外来进修人员、实习生、轮转医生等进行岗前感控培训，考核合格后入岗进行工作。
5.不定期整理上一级下发的感控文件，组织科室所有人员进行学习。
6.每年第四季度根据实际需求，依据指南及行业标准对科室现有感控文件进行修订。
7.每年年末对本年度的工作进行总结及分析，并根据当年工作的完成情况及存在的不足，以及NCU实际工作需要及学习需求制订下一年的工作计划。
8.在疫情常态化防控期间，对院内、科室内进行的督查项目，例如通风、擦拭和紫外线照射等项目进行质控督查。
三、信息小组
（一）小组成立的背景与意义
随着护理技术水平提升，信息化管理在临床护理质量过程中发挥了至关重要的作用，为了保障客观数据能够有效达到改善临床质量的效果，对于所有使用中的信息化物品的维护将是NCU的工作重点，需要设置相关小组进行定期的管理和维护，保持信息化仪器使用的安全与畅通。
（二）小组的目标
1.保证与信息相关的设备能够正常运转使用。
2.针对设备的使用与维护需要定期进行管理。
3.增加新的功能时做到及时培训并督查。
（三）小组的组建
以NCU小组为单位，选择并确定组员2人（组长与组员），组长必须由具有本科及以上学历或者临床经验丰富的5级以上高年资临床护理骨干（NCU工作年限＞5年）的主管护师来担任。统一由护士长进行督导，1名组员配合组长进行质控维护与管理。
（四）小组的职责
1.完善NCU信息设备使用与维护制度。
2.每周完成重点工作内容。
3.汇总各组信息问题并每月公示一次。
4.新更新的信息内容做到及时培训并考核（全员）。
5.对新入职人员进行系统培训（入职第一个月完成）。
6.每半年做一次信息质控小组总结。
（五）小组工作的开展
1.每天进行PDA、移动护理车的清点、核对并擦拭，如有问题及时反馈给信息技术部门。
2.NCU所有电脑设备每月进行一次文档清理，保证设备的正常运转。
3.针对用药、化验留取等需要质控的内容进行督查。
（1）用药、化验：检查患者的输液、肌注、静推、皮下、口服、化验等治疗扫码正确执行情况（包括用药超时、未结束、提前结束、遗漏扫码等）。
（2）时限质控内容：125ml甘露醇（6～30分钟）、依达拉奉注射液（小于30分钟）、0.9% 氯化钠溶液100ml+ 抗炎药（＞60分钟）、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（＜24小时）、化验检查（血气分析＜15 分钟送至检验科，痰培养＜60 分钟送至检验科）。
四、药品安全质控小组
（一）小组成立的背景及意义
NCU药品的应用与患者生命息息相关，因NCU患者具有意识障碍、语言障碍，不能进行有效沟通，药物的应用全部凭借医护人员的安全应用与管理，因此出现不良反应和药物相互作用的概率较普通患者多。因此，危重症患者安全用药的监护与管理显得非常重要，这也是直接关系到医疗护理质量的问题。虽然在临床中药物的应用由医生开启，但是药物应用过程中使用的方法、时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察均是由护士进行，护士参与患者用药的全过程，既是各种药物的实施者，又是用药前后的监护者。因此建立药品安全的护理小组，可以第一时间给医生提供患者的用药效果及不良反应，为临床药师提供了一线资料，为患者安全用药提供有效的监护与管理的途径。
（二）小组的目标
1.严格按照重症医学科药品安全管理的督查内容以及院内药品安全管理制度进行管理。
2.促进医护人员用药安全，提高患者的救治效果。
3.全组人员掌握基数药品、贵重药品、毒麻药品、自备药等药品的管理制度，并正确地给予开启与实施。
4.提高NCU全体医护人员安全准确应用药物的意识。
（三）小组的组建
以NCU小组为单位，选择并确定组员，小组组长必须由具有本科及以上学历或者临床经 验丰富的5级以上高年资临床护理骨干（NCU工作年限＞5年）的责任护师来担任。统一由护士长进行督导，组长下可设有1名组员配合质控管理。
（四）小组的职责
1.严格按照上级制定的《用药安全管理制度》进行NCU药品管理督查工作。
2.每月定期检查基数药品、高危药品、冷藏药品、急救药品等安全管理的符合率。
3.督查辅助班护士每天及时退药，保证药品数量充足、安全应用、药品记录、补充及时。
4.定期抽检，保证药品在有效期内使用，对近效期（1个月）药品给予标识并联系药房；发现药品有质量问题及时上报并联系药房。
5.药品按规定的保存条件放置，定期抽查。如：冷藏、避光等。
6.负责监督药物配伍禁忌并进行提示。
7.负责并监督药品标识管理，各类药品严格分类放置。
8.负责新药及特殊药品的相关知识培训，负责配合药剂科进行药品相关检查。
9.根据NCU患者需求，每年与主治医师进行基数药品更新，保证患者及时、准确地应用。
10.每季度针对药品管理进行理论知识考核一次。
11.进行年终的总结与年初计划的制订。
（五）小组工作的开展
1.根据制订的药品管理小组目标以及护理工作职责，开展每一年的小组安全用药护理工作。小组组长需要按照NCU年计划在每年的1月15日前制订，制订计划时需要由病房组主治医师、护士长与组长从上一年出现的药物应用、药物开立以及药物使用的问题、患者不良反应等方面进行探讨，促进医生更为规范地开立医嘱，护士能够正确实施。
2.护士长每月给药品管理组长排出一天的监督时间，促进小组工作的实施。
3.每月月底进行药品质控小组的分析，向护士长汇报督查结果，并给予针对性的改进，同时向NCU所有医护人员进行提示。
五、营养支持小组
（一）小组成立的背景及意义
神经危重症患者由于意识障碍和吞咽功能障碍以及机体处于应激状态，分解代谢＞合成代谢，出现负氮平衡和低蛋白血症，免疫功能下降，体重也迅速下降。营养支持可以使危重症患者获取充足的营养，保持危重症患者机体组织、器官的结构，维持细胞代谢，改善危重症患者机体免疫功能。危重症患者营养支持治疗（nutrition support therapy）是多年来危重病医学发展的重要方面，而临床营养支持工作需要经过专业培训，掌握营养支持的理论知识并实践于临床。成立营养支持小组（nutrition support team，NST），团队成员对患者给予合理规范的营养支持可减少营养不良的发生率，从而改善危重症患者的免疫功能，明显降低应激性高血糖、降低感染发生率及机体在损伤时的分解代谢反应，并有利于患者伤口的愈合，从而改善胃肠道功能，达到减少合并症的发生率和患者的病死率，改善患者预后的目标。
（二）小组的目标
1.早期识别患者发生营养不良的风险。
2.对患者进行科学的营养评价，制订合理的营养支持方案。
3.按照营养支持方案为患者提供安全规范、合理有效的营养支持并定期评价营养支持效果，监测并发症，降低住院患者的医疗费用。
4.通过开展新技术，进行营养课题、研究的开发，使更多重症患者受益。
（三）小组的组建
正规而标准的营养支持小组成员应该是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和营养专科护士组成，协同完成对患者营养支持的管理和护理。营养支持小组成员包括组长2～3名，承担不同任务分工的组员若干名。组长需由有一定的临床营养知识或临床经验丰富的高年资护理骨干（工作年限＞3年，首选具有营养专科护士资质的护士）担任，由临床医师作为督导，组员为对营养支持工作感兴趣的护士，以推动营养支持工作在病区顺利地开展，促进营养支持工作落实，提高护理质量。
（四）小组的职责
1.营养小组组内及科室开展营养支持培训，参加国内营养交流会议。
2.通过工作流程即评估、诊断、计划、实施、评价，指导临床营养支持工作。
3.实施临床营养支持质控工作。
4.编写营养支持小组手册，奠定营养支持理论基础。
5.开展临床营养支持小组新技术，开展床旁盲插鼻肠管培训。
6.收集临床资料，结合国内外指南，将临床护理疑难病例结合营养支持护理运用循证方法完成护理科研工作。
7.规范营养支持护理的监测、培训以及管理工作。
（五）小组工作的开展
1.培训工作
对小组成员进行营养支持的操作规范及流程、营养实施评估步骤、营养支持质控体系、营养支持小组新技术开展、疑难病例的个案营养支持实施的讨论分析等培训，进一步提高营养小组成员的知识及技术能力；对责任护士培训营养风险筛查评估工具的使用、吞咽功能评估、营养途径选择、营养能量需求计算、营养支持常见并发症及处理等，提升责任护士的营养支持理论知识，进一步提高患者实施营养支持治疗质量，降低营养不良的发生。营养支持小组通过在临床遇到的护理个案分析，根据神经系统疾病的特点，总结营养支持的经验，达到营养支持能力的提升。
2.按照工作流程，指导临床营养支持工作
（1）评估：
患者营养状况；意识状态；吞咽功能；胃肠道功能；确定营养支持的指征。
（2）诊断：
病史；人体测量指标；实验室指标。
（3）计划：
根据患者的营养状况，制订营养计划，选择营养配方和输注途径。
（4）实施：
制订并组织实施营养支持方案；配制营养制剂；监测指标，随时调整。
（5）监测：
监测患者营养支持效果及并发症，通过患者临床表现和实验室指标，评价营养支持效果，及时调整营养支持方案。
3.建立营养支持小组沟通平台
成立营养护理小组信息群，将营养相关知识、最新文献指南、特殊疑难病例、营养支持护理标准流程及营养支持临床观察记录单等上传于信息群，便于组内成员进行交流学习和讨论、组内成员之间的沟通以及文件的存档。
4.对营养支持进行质控
营养小组成员按照《营养小组质量控制检查指标体系》实施临床质控工作，包括是否为患者进行营养风险筛查、营养途径及营养能量供给是否合适、接受营养支持患者的实验室指标是否达标、是否有营养支持的并发症发生等，通过质控工作，发现问题并及时调整营养支持的方案，及时处理营养支持过程中出现的各种问题和并发症。
5.编写营养支持小组手册
手册详细地介绍了危重症患者营养需求、入院患者营养风险筛查评估、营养支持途径的选择、营养制剂的选择、肠内营养常见并发症及护理个案分析，为NST小组成员奠定了理论基础。
6.开展临床营养支持小组新技术，学习床旁盲插鼻肠管方法
脑卒中、重症脑炎等重症患者常留置鼻肠管，这解决了临床危重症患者胃动力功能障碍、胃瘫时营养需求问题，降低反流误吸导致吸入性肺炎的发生率。营养支持小组成员需掌握留置鼻肠管后通过X线片对鼻肠管位置的判断。
7.将临床护理疑难病例结合营养支持护理运用循证方法完成护理科研
将临床护理疑难病例制订的合理化营养支持方案进行总结。NST成员查阅国内外营养支持的最新指南，制定营养指南手册，其内容包含糖尿病患者的营养、成人肥胖患者的营养、神经系统机械通气、低温患者的营养支持等相关指南。收集包括营养支持患者的饮食史、发病史、原发病治疗、实验室检查、营养状况评价、营养支持方案和持续日期、治疗效果、并发症、住院日期及各项费用等的资料，定期分析，改进提高。并结合患者资料运用循证方法完成论文发表。
8.规范营养支持工作
包括制定营养支持的规章制度、营养状况记录单和鼻胃管患者观察记录表、鼻肠管患者观察记录表、吞咽功能评估表等。制订营养支持健康宣教内容及模板，使患者及家属明确肠内营养支持的意义及如何有效进行肠内营养支持。
六、血液净化小组
（一）小组成立的背景及意义
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）技术是在血液透析基础上发展起来的，可最大限度地清除体内废物和过多的水分，现已广泛用于肾脏替代治疗及非肾脏疾病，它包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，所以确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）。CBP 具有清除炎症介质、改善组织氧代谢、维持内环境及血流动力学稳定、减轻水肿等作用，为危重症患者提供了新的有效的治疗选择。目前常用的CBP模式有血液滤过、血浆吸附、血液灌流、血浆置换、双重血浆置换等。由于急性脑卒中、脑炎、癫痫等神经危重患者常合并严重的并发症，如全身炎症反应综合征、多器官功能不全、弥散性血管内凝血（DIC）、电解质紊乱等，需要采取血液滤过治疗。近年血浆置换或双重血浆置换技术也逐渐应用于重症肌无力、格林-巴利综合征、抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎等自身免疫性神经系统疾病，以清除体内致病的免疫复合物。CBP是一种体外循环技术，治疗过程中需严密监测患者的生命体征变化，预防出血、管路凝血、低血压、过敏反应等并发症的发生，保证体外循环的安全及连续性是完成此项治疗的必要条件。而目前，在国内血液净化技术的人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多安全隐患，成立血液净化专科护理小组，全面负责ICU患者CBP的治疗，使这一高技术含量、高危险性、高频率操作的护理项目得以高质量的完成，保证了体外循环的安全和连续运转，减少了护理安全隐患。
（二）小组的目标
1.保证CBP治疗的安全及连续性，减少CBP治疗相关并发症或不良反应的发生。
2.把握CBP治疗护理技术发展动态，提高科室整体CBP治疗及护理水平。
3.规范CBP工作流程。
（三）小组的组建
以科室为单位成立血液净化小组，选择和确定小组成员：选择从事ICU临床护理工作3年以上，具有床旁CBP治疗经验或完成科室血液净化技术培训的人员，要求组员具有高度责任心和慎独精神。由护士长为督导，获得血液净化专业资格证书的护士为组长，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责NCU床旁CBP治疗的护理工作。
（四）小组的职责
1.编写血液净化小组手册，奠定血液净化小组成员理论基础。
2.建立血液净化小组成员沟通交流及学习平台。
3.全面负责本科室患者的CBP治疗，保证该治疗高质量的完成。
4.承担科内CBP知识和技术的培训，以及该技术的新进展学习和知识更新。
5.规范和细化CBP工作流程，建立操作规范。
6.为CBP患者提供计划性的、个体化的治疗。
7.定期组织特殊病例分析及讨论以总结CBP治疗及护理经验。
（五）小组工作的开展
1.编写血液净化小组手册，奠定血液净化治疗理论基础
结合血液净化治疗的临床经验、血液净化专业培训的经验并查阅大量文献编写手册，包括血液净化治疗发展概况、血液净化治疗原理、血液净化技术常用模式、血液滤过治疗的监测与评估、血浆置换治疗的评估、不同抗凝剂使用的注意事项、各项表单的记录规范等，以奠定血液净化小组成员的理论知识基础。
2.建立血液净化小组成员沟通交流及学习平台
成立血液净化小组信息群，将血液净化相关知识、特殊疑难病例、总结的护理经验或完善的护理标准流程等上传于信息平台，便于组内成员进行交流学习和讨论，以及文件的存档。建立微信讨论群，便于组内成员进行及时沟通交流及反馈等。
3.全面负责本科室患者的CBP治疗，保证该治疗高质量的完成
包括治疗前患者的评估、仪器管路的准备、安装及预冲，同医生一起制订个性化的治疗方案，治疗中的严密配合及观察，包括管路连接、模式选择、参数设置、报警处理、抗凝治疗的监测、并发症的观察及对症处理和详细记录等，治疗后的总结、计量、仪器保养、资料收集整理等，治疗间歇期的导管维护等。
4.承担科内CBP知识和技术的培训，以及该技术的新进展学习和知识更新
负责科室新入职人员血液净化治疗基础、原理及临床应用等的培训，包括肾脏解剖及生理、血液净化治疗原理、血液净化技术常用模式的临床应用、血液净化技术治疗的监测与评估等。并定期组织组内人员进行CBP技术新进展和新知识的学习，对特殊病例的治疗经验及不足进行分析讨论及总结，制定整改措施并在组内进行推广。
5.规范和细化CBP治疗工作流程，建立操作规范
分别建立血液滤过、血浆置换、双重血浆置换等上机操作规范、下机操作规范、操作注意事项，以及治疗中突发事件处理规范，抗凝剂的种类及使用规范，并制订统一规范的血液滤过及双重血浆置换观察记录表格，规范制订后组织血液净化小组成员进行统一学习及考核。
6.为CBP患者提供计划性的、个体化的治疗
小组成员在CBP治疗前、治疗过程中、治疗后与医生密切沟通，强调护士的主动性，通过严密的观察和及时的反馈，为患者提供个体化的治疗方案。CBP治疗护士通过充分的评估，了解患者的生命体征、用药情况、导管通畅情况、上次治疗情况、当前各项化验指标，与医生讨论后共同决定其治疗模式、治疗剂量、预期达到的治疗效果、抗凝方式和调整方案，使整个治疗更加有计划性和条理性，旨在避免其盲目性和忙乱性。
7.定期组织特殊病例分析及讨论以总结CBP治疗及护理经验
针对CBP治疗过程中出现的各种并发症或意外事件以及特殊疑难病例或典型的成功案例，及时组织小组成员与医生一起进行分析讨论，总结治疗及护理经验，不断改进或规范工作流程。
七、皮肤护理小组
（一）小组成立的背景及意义
皮肤压力性损伤是皮肤或皮下组织由于压力、复合剪切力、摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压力性损伤的发生不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也延长了康复时间，严重时可因继发感染引起败血症危及患者生命，因此预防压力性损伤被认为是最经济、最高效的压疮护理手段。神经内科患者大多具有意识不清、肢体活动障碍、长期卧床、大小便失禁、不能进食致营养状况差等特点，极易引起皮肤压力性损伤。因此，以科室为单位成立皮肤护理小组，培养护士压力性损伤专科理论和相关技能，能够及早发现高危患者，对其进行全程监控，及时有针对性地采取有效措施是防止住院患者发生压力性损伤的关键。皮肤护理小组对一些难治性皮肤问题给予及时正确指导，通过规范的护理换药，能够缩短伤口愈合时间，减低患者伤口感染、减少住院费用。
（二）小组的目标
1.及早发现压力性损伤高危患者，采取预防措施，防止院内压疮的发生。
2.正确处理压力性损伤、缩短患者因压力性损伤而导致住院时间的延长、住院费用增加。
3.皮肤管理规范化、制度化。
（三）小组的组建
以病区为单位成立皮肤护理小组，选择和确定小组成员，组成成员包括组长1名，组员若干名，组长由经过伤口护理培训班并获得伤口护理资质的护士担任，由护士长为督导，组员由责任心强、3年以上工作经历、对皮肤护理工作感兴趣的人员参与。实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责本科室皮肤护理管理中疑难问题的查找、汇报和皮肤管理处理对策拟定及实施。
（四）小组职责
1.掌握最新的伤口护理理念，学习伤口护理措施，负责皮肤护理小组知识技能培训。
2.制定皮肤护理小组工作管理流程。
3.规范小组工作制度。
4.收集临床资料，运用循证护理方法，提升科研业务能力。
5.对患者及其家属进行压力性损伤高危因素及预防措施的健康宣教。
（五）小组工作的开展
1.皮肤护理小组知识技能培训
学习内容包括压力性损伤高危因素评估、压力性损伤患者照片正确采集、护理干预措施、患者及家属的健康教育、护理评估、湿性愈合理论、新型敷料在压力性损伤治疗中的应用。通过专科培训，小组成员业务技能有较大提高。定期组织全体护理人员业务学习，由小组成员讲授压力性损伤预防及治疗新进展。邀请伤口护理专家讲课指导，通过伤口造口护理学术活动，帮助护理人员拓展思路，力求解决伤口护理中碰到的难题，提高皮肤护理质量。
2.皮肤护理小组工作管理流程
（1）入院筛查：
在入院评估单中进行压力性损伤高危因素评估。在患者入院、转科、病情变化时及时评估。护士进行压力性损伤风险评估后，对于存在压力性损伤风险的患者实施正确的干预。对评估压力性损伤高危的患者，使用气垫床，给予2小时翻身，对于瘦弱患者缩短翻身时间，骨突明显部位或因特殊情况暂不能翻身者，预先使用减压贴保护受压部位；做好皮肤护理，特别是大小便浸渍时，用温水清洗皮肤，保持局部皮肤清洁干燥，加强患者营养支持，坚持动态评估，如有病情变化随时评估。
（2）压力性损伤上报及处理办法：
针对院外带入和院内发生压力性损伤要求责任护士24小时内上报。对难治性伤口提出护理措施：护理小组根据病区分工进行小组负责制，达到各个病区都有专人进行皮肤护理的患者管理。建立微信群实行责任制，保证科室收治的压力性损伤及其他皮肤问题的患者及时给予相应护理措施，皮肤护理小组成员能够第一时间针对压力性损伤患者提出护理措施及换药方法。小组成员通过微信群上传图片并进行探讨，针对不同类型及分期的压力性损伤实施规范正确的护理措施。针对压力性损伤的进展正确收集图片及患者资料，进行皮肤护理小组成员个案学习。针对难治性伤口，科室护士长、皮肤护理小组组长及组员进行集体会诊，提出护理意见，针对伤口类型寻找最有效的换药方法，做到既能为患者节省费用，也能起到促进伤口愈合最合适的护理措施。
（3）护理会诊：
皮肤护理小组成员对压力性损伤类型评估，进行科间会诊，给予规范处理。伤口愈合进程未达到预期效果时请烧伤科、院内伤口小组专家会诊，共同修改治疗方案，直至压力性损伤愈合或好转。
3.规范皮肤护理小组工作
定期召开皮肤护理小组会议，制定压力性损伤管理制度并予以完善，制定会诊制度，进行压力性损伤护理干预新进展交流，对科室内发生的压力性损伤患者进行病例讨论，制订较为全面、合理的压力性损伤护理治疗方案。
4.运用循证方法完成科研论文写作
皮肤护理小组将临床收治的压力性损伤患者病例进行收集，按照压力性损伤护理个案形式小组内集体讨论学习，总结临床经验，结合循证护理方法，完成护理论文书写。
5.健康宣教
组织健康宣教讲课，讲课内容应浅显易懂，针对压力性损伤高危人群、压力性损伤患者及患者家属进行压力性损伤预防护理措施的健康宣教，由皮肤护理小组成员讲课，通过健康宣教使患者和家属提高预防压力性损伤的意识，掌握压力性损伤发生机制与危害、预防压力性损伤的方法，能主动配合并参与压力性损伤的治疗和护理。
八、静脉输液小组
（一）小组成立的背景及意义
静脉输液是临床治疗中最常用的治疗方法，住院患者在接受静脉输液治疗的同时存在静脉炎、药物外渗、感染等风险。由于神经危重症患者病情危重，血管刺激性药物应用的种类多、液体量大、输液时间长等特点，常需留置中心静脉导管（central venous catheter，CVC）或外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）以减轻药物对外周血管的刺激，满足长期留置、多通道快速给药、监测血流动力学的要求。置入的中心静脉导管CVC、PICC的前端位于上下腔静脉，一旦发生感染会导致导管相关血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的发生，同时增加了堵管、意外脱管、血栓形成等静脉输液的风险。因此中心静脉导管的置入、使用及维护极为关键。研究显示引发CRBSI的各种危险因素中，操作者的操作经验不足是主要原因，故中心静脉导管的置入及维护均需要经验丰富且经过统一培训和考核的专业人员负责。所以，目前国内外各级医院纷纷通过成立全院范围的静脉输液小组（也称IV team）实现安全输液，及持续质量改进。由于院级静脉输液小组面向全院患者，输液小组存在涉及面广、管理复杂、患者疾病状况及静脉条件差异大等问题。针对此现状，有必要以科室为单位成立静脉输液小组，在科室层面构建安全静脉输液管理模式。
（二）小组的目标
1.保证CVC、PICC安全留置、正确维护及安全使用。
2.保障静脉输液患者的安全，减少静脉输液治疗相关并发症或不良反应的发生。
3.掌握静脉输液治疗护理技术发展动态，提高科室静脉输液技术护理水平。
4.规范静脉输液工作流程。
（三）小组的组建
以科室为单位成立静脉输液小组，选择和确定小组成员。组成成员包括组长2～3名、承担不同任务分工的组员若干名。要求组长由具备PICC专科护士资格认证人员担任，要求小组成员对静脉治疗方面感兴趣，具有高度责任心和慎独精神，通过静脉输液相关理论知识及操作培训，并考核合格者。由护士长为督导，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责科室静脉输液相关护理管理及知识培训等工作，由PICC专科护士负责科室PICC导管的置入以及CVC导管置入的护理配合，并由小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等。
（四）小组职责
1.负责科室静脉输液相关操作技能及理论知识的培训工作。
2.制定并完善静脉输液相关操作规范及流程 包括外周静脉留置针、外周中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管，总结经验教训，不断完善操作流程。
3.指导科室静脉输液工作的开展并负责质量监督。
4.专人负责科室PICC置入、中心静脉导管维护等工作 PICC专科护士负责科室PICC导管的置入以及CVC导管置入的护理配合，小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等。
5.建立并完善中心静脉置管患者档案。
6.把握静脉输液专业领域的护理发展前沿，定期参加关于静脉输液理论和技能等方面的培训讲座或会议交流。
7.围绕临床实际需要开展研究工作，对输液技术、质量和产品不断改进与完善。
（五）小组工作的开展
1.科室静脉输液相关操作技能及理论知识培训工作的开展 负责科室新入职人员、实习生、进修生等静脉输液相关基础知识的培训；对全体护士进行静脉输液相关操作技能及理论知识的培训及考核，以提高科室静脉输液治疗技术的整体实力及规范性；对小组成员进行中心静脉导管维护、并发症的预防等相关新技术及理念的专业培训。
2.制定并完善静脉输液相关操作规范及流程 参照最新文献指南及行业标准，结合临床工作经验及患者实际情况，由小组成员共同制定静脉输液相关操作规范及流程，包括：外周静脉留置针操作规范及流程、使用及维护注意事项，PICC置入操作规范及流程，PICC、CVC换药操作标准，中心静脉导管日常使用要求及注意事项，并不断总结经验教训，不断完善操作规范及流程。
3.指导科室静脉输液工作的开展并负责质量监督 小组成员平均分配在各护理工作小组，在组内负责指导并监督静脉输液工作的开展；专人负责获取及整理科室常用静脉用药相关知识，以保障静脉输液工作的安全开展，具体内容包括药物作用、副作用、配伍禁忌、存放要求及滴注速度要求等，并及时对科室新用药物加以补充。
4.专人负责科室PICC置入、中心静脉导管维护等工作 每周一、周四专门安排静脉输液组PICC专科护士负责科室PICC导管的置入、CVC导管置入的护理配合。具体工作包括：患者置管前的评估、与医生沟通根据患者病情合理选择导管类型（PICC或CVC）、PICC导管的置入、CVC导管置入的配合、PICC导管位置的判定与调整。此外，小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等，每周一、周四专门安排静脉输液组PICC专科护士负责科室中心静脉导管的常规换药，小组成员在工作之余（下夜班时）分别另外排班检查及评估科室所有中心静脉导管敷料情况，负责中心静脉导管的非常规换药，换药时间视为加班。
5.建立并完善中心静脉置管患者档案 分别针对PICC、CVC患者建立置管档案，具体内容包括：中心静脉置管前评估单、中心静脉置管患者知情同意单、中心静脉置管过程记录单、中心静脉置管核查表（check list）、中心静脉导管维护记录单、中心静脉导管并发症记录单等。
6.把握静脉输液专业领域的护理发展前沿 定期参加院级、省级、国家级等组织的关于静脉输液理论和技能等方面的培训讲座或会议，以把握静脉输液治疗方面的发展动向，及时了解及掌握相关理论或技能方面的新理念、新技术，并将其在全科范围内推广。
7.围绕临床实际需要开展研究工作，对输液技术、质量和产品不断进行研究、实践和评估，针对科室静脉输液治疗的特殊案例或疑难问题进行讨论分析，如如何降低PowerPICC堵管的发生率、PICC相关静脉血栓的发生率、中心静脉导管相关血流感染的发生率，并进行总结研究，制定改善措施、流程或建立相关质量控制体系，并将其在科室内进行实践评估及不断改进。
九、护理教学小组
（一）小组成立的背景及意义
护理教学是保证临床护士具备专业能力和素质、培养护理专业学生顺利完成毕业实习的重要一环，是保障护理质量的基础。针对护理专业的特点和对护士知识、技术和能力的要求，护理教学工作需要规范，形成体系。近年来，医院规模急剧扩张，病床数激增，导致护士需求量增加，因此临床工作中年轻护士所占比例高。随着护理专科的快速发展和危重患者日益增多，对护理技能提出更严格要求。低年资、低水平的护理人员会严重影响护理安全。故需加大护理教育培训的力度，教学组长一人很难完成如此繁重的教学管理任务，应以科室为单位成立教学小组。教学小组负责建立和完善包括新入职护士培训、实习生教学、临床技能培训、专科护士培训在内的教学工作，形成适合护理工作发展需求的人才培养模式。
（二）小组的目标
1.规范临床科室教学工作。
2.提高带教老师的带教能力。
3.提升科室新入职护士及临床护士业务能力水平。
4.提升临床实习和进修学生的专业知识和临床技能。
5.提升专科护士业务能力水平和护理操作技能。
（三）小组的组建
以科室为单位成立教学小组，选择和确定小组成员。组成成员：15张床配置1名教学组长、30张床再配置2名教学副组长及若干名教学老师。教学组长由科室工作＞5年并且教学经验丰富的有资质护士担任，要求小组成员从事临床护理工作＞3年，有丰富的临床带教经验，具有清晰、明确、流畅的表达能力，热爱教学和临床工作，重视护士和学生的全面发展，精于本专业学科知识体系，了解学科的发展，同时承担教学和临床工作。教学组长负责召集本小组成员研究、开展工作，制订教学计划，并组织落实。教学副组长负责操作培训，教学老师分别负责临床护士分层培训、进修护士培训、实习生培训、危重症专科技术督导培训。小组成员教学职责明确，共同完成科室教学工作。
（四）小组的职责
1.制订科室各层次护士培训要求和培训计划。
2.落实新入职护士培训，将新入职护士考核结果列入评价指标。
3.负责实习学生临床带教。
4.负责进修生学习带教。
5.负责科室危重症专科知识技术督导培训，使护理人员临床技能水平专业化、规范化。
6.落实每年操作技能培训和考核。
7.作为临床教学基地，负责专科护士培训。
8.通过科室疑难病例以护理查房的形式，解决临床护理问题。
9.通过健康宣教及授课大赛的组织举办，提升护士宣教能力及授课能力。
（五）小组工作的开展
1.分层级培训
制订及实施科室护士培训计划，并保证护士接受培训。科室按照护士层级即设定分层护理培训计划，1～3级新入职护士注重临床基础知识及护理思维的培养，4～5级护士注重专业技能的提升和护理科研意识培养。对护士进行分层级培训能够提高临床护士培训效率和效果。教学小组同时督查科室不同层次护士培训情况，发现问题，及时反馈商讨并提出改进意见。
2.新入职护士培训
为新入职护士制订系统的培训计划，包括科室新入职护士管理规定、科室规章制度、医护人员出入重症病房要求、病房感染控制、专科疾病护理常规、仪器设备的使用、临床护理操作等，进行全面的培训后，专人临床带教，将理论与实践结合。考核形式包括理论及操作，并将考核成绩列入新入职护士评价指标中。
3.实习学生带教
将学生理论知识与临床实践相结合，以专业知识培训为重点，重视实习学生无菌观念的树立及慎独精神的培养，提高实习学生临床实践能力。完成实习学生出科考核，包括理论及临床护理操作的考核，注重学生护理患者时的护理思维培养。通过带教实习学生，督促护理人员学习相关的业务知识内容，加强护理人员语言表达能力和责任心。
4.进修生培训
面对层次参差不齐的进修生，在保证医疗质量的前提下，提高其临床护理水平，是临床教学的重点。教学小组负责针对进修生学习的方向和重点制订个性化的教学计划，由临床工作五年以上高年资护士负责临床带教，系统培训及带教一个月后，在保证护理安全的前提下，给予进修生实践操作机会，负责对患者进行整体护理，从护理问题的提出到护理措施的实施给予临床指导，从临床实践中提升护理专业水平。
5.技术督导培训
危重症专科护理小组建立技术督导的梯队，开展全院范围内危重症护理专科知识及业务技能的统一培训。技术督导作为教学小组成员，教学工作方面主要负责危重症专科知识培训，其中包括危重症护理专业中人工气道的管理、血流动力学监测、血液净化治疗、危重症患者营养支持及院内感染控制等。护理教学小组在护士长的指导下，协助制定临床护理质量控制指标体系，规范危重症监护病房临床护理工作及统一质量管理检查指标。
6.操作技能培训
教学小组负责临床护理操作技能培训，为提升培训效果及护理操作的规范性，教学小组通过护理专项活动的开展，组员运用各种工具的评估，分析临床护理操作时存在的问题，通过多种方法确定需要集中培训的临床护理操作，集中改善主要问题，规范护理操作流程，以教学小组分组培训方式，将理论结合实践，达到全员的规范培训。为了使护理操作技术科学、规范并适用于临床，通过理论讲解及操作培训相结合的形式进行培训，让护士在掌握理论知识的基础上，增加对操作的认识与理解，使培训内容既具有实践性与可操作性，同时又具有充分的理论支持。规范和修正临床实际工作中存在的问题，指导临床实践工作，将理论知识强化与升华。
7.专科护士培训
根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。危重症病房作为专科护士培训基地，负责危重症专科护士、PICC专科护士的临床实践教学工作，教学小组有专人负责专科护士临床实践的教学计划制订及督促教学工作落实情况，努力培养专业知识扎实、临床操作能力强且具有创新精神和实践能力的专科护士。
8.疑难病例讨论学习
教学小组成员负责对科室疑难病例提出会诊，全院根据会诊病例的提出，共同探讨，各监护室护士长及护理技术督导积极思考、深入探讨，借助循证证据，针对性地给出规范、合理的会诊建议，帮助临床解决了疑难护理问题。护理疑难病例讨论，不仅能发挥护士主观能动性，同时在培养护士临床思维、运用多学科合作模式解决护理问题等方面具有重要意义。教学小组在提升专业能力的培训形式及内容方面进行更为积极、深入的探索，以激发护理人员的学习热情，进一步提升护理人员的临床服务能力及水平。
9.人才培养
负责组织科室三年以下护士进行护理健康宣教讲课，提升年轻护士健康宣教能力、解决问题能力、与患者或家属的沟通技巧；高年资护士进行授课大赛，提升及培养护士授课能力水平、临床带教能力，为培养临床带教老师打下基础。
十、护理科研小组
（一）小组成立背景及意义
护理科研工作是一项复杂、系统、全面的工作，个人的力量难以保证其顺利实施，成立护理科研小组，明确分工和职责，发挥团队成员的优势，结合临床经验与循证证据构建合理的知识互补体系，是贯彻循证护理理念的一种具体实践模式，对提高护理质量、促进护理科研的发展有着重要的现实意义。护理科研小组以促进科室护理人员整体科研水平发展为目标，鼓励并不断培养具有科研意识护理人员的科研能力，并为有进阶或晋级需求的人员提供帮助为工作导向。
（二）小组的目标
1.承担护理科研的培训工作。
2.运用科学的护理方法指导临床护理工作，提高护理质量。
3.提高科室全体护理人员科研意识、能力及科研水平。
4.推动全科护理科研工作的开展。
（三）小组的组建
以科室为单位成立护理科研小组，选择和确定小组成员。组成成员包括组长2～3名、承担不同任务分工的组员若干名。要求组长由完成循证护理专业培训及认证的护理研究生担任，要求小组成员具有本科及以上学历（有一定的科研基础如文献检索能力及英文文献的阅读能力）或临床经验丰富的高年资临床护理骨干。由护士长为督导，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责科室护理科研工作的开展，推动循证护理理念及方法在各专科护理小组的传播与巩固，促进护理科研成果向临床实践转化，科学地指导临床工作。
（四）小组的职责
1.科研小组本着为科室服务及提升全科护理科研水平的理念在全科范围内积极开展护理科研工作，要求科研小组人员具有奉献精神。
2.科研小组人员需具有科研意识，在工作中善于发现护理科研问题，并不断培养护理科研思维及能力。
3.承担护理科研的培训工作，培训内容主要包括文献检索、文献评价、护理科研设计、护理论文写作等，逐步提升护理人员的科研水平及能力。
4.运用科学的护理方法指导临床护理工作，解决临床实际问题。依据循证护理内涵，把最新最有价值最可信的科研成果与临床实践相结合，以患者为中心，在护理活动过程中以实证为依据为患者提供最佳的护理，解决临床疑难护理问题。
5.带动全科护理科研工作的有序开展，协助有科研意向的护理人员完成护理科研选题、设计、文献检索及论文写作指导等工作，将临床护理实践转化为科研成果。
（五）小组工作的开展
1.发挥突出人才优势，进一步提升护理科研水平 组织护理研究生、全日制本科生，及科研意识强的护理人员组成科研种子队伍，发挥优势、重点培养。定期进行集体的科研学习和讨论会，互相交流经验和特长，寻找科研思路、完善科研设计、督促科研方案的实施及论文撰写等。
2.全面进行护理科研能力培养，从会找文章到会读文章再到会写文章 针对全体护士，开展护理科研能力写作系列培训，从数据库注册使用，到文献检索，再到各种类型文献评读能力的培训，逐步实施。让每一名护士都会使用常用的中英文数据库，利用图书馆提供的便利条件使用专用账号免费获取文献；掌握如何快速获取最新的高质量的自己想要的文献的技巧；会读文献，了解写作主题、主要内容、写作结构、创新之处；从文献中获得收获和启发，产生自己的科研思路和设计。
3.全体进行文献阅读报告，通过实践促进能力提升 通过2～3个月时间，组织全体护士完成文献阅读报告，每周每人完成一篇（近五年核心期刊文章），由护士长及科研组长逐个亲自审核，在审核过程中，共同学习文章的科研选题、研究方法、写作技巧等，并寻找科研思路。每两周把值得学习的优秀文章汇总后发给全体人员学习和借鉴。
4.根据层级晋升条件，以需求为导向促进科研成果产出，统计近2年内有保级或晋升层级需求人员，深挖她们的科研潜力和意向，针对性地给予帮助和指导，以促使其在2年内能够有科研成果产出，以达到其拟晋升层级的要求。
5.定期组织有发表论文经验的护士进行护理科研选题、设计及写作经验的交流分享。
6.每年年末对本年度的工作进行总结及分析，并根据当年工作的完成情况及存在的不足，以及科室实际工作需要及学习需求制订下一年的工作计划。