第四节 学习临床研究方法，开展临床研究实践
一、在临床实践中发现研究问题
临床案例
一位55岁的男性，临床诊断为恶性淋巴瘤，患者需要接受化疗，医生除了血常规、肝肾功能等检查外还给他开出了乙型肝炎表面抗原（HbsAg）、乙型肝炎表面抗体（HbsAb）、乙型肝炎e抗原（HbeAg）、乙型肝炎e抗体（HbeAb）和乙型肝炎核心抗体（HbcAb）等项目。患者想起他有HBsAg阳性病史，担心会影响化疗，他向床位医生询问，想详细了解化疗对乙肝携带是否有影响？或者乙肝病毒是否会激活？是否需要药物预防？
预防相关的临床问题：与治疗证据不同，疾病预防是指疾病尚未发生，通过一定的处理措施阻止或者减少疾病的发生。临床上通常有如下情况：①个体是某种疾病的高危人群，通过干预某种危险因素减少疾病的发生。如有胃癌家族史的个体，存在幽门螺杆菌感染这一高危因素，可以考虑通过根除幽门螺杆菌减少胃癌的发生风险（根除与不根除比较）。②患者可能存在某些危险的并发症，通过干预减少并发症的发生。如肝硬化患者，可能出现门静脉高压食管-胃底静脉曲张破裂出血，考虑通过口服普萘洛尔降低门脉压力或者内镜下套扎治疗预防首次出血的风险（预防与不预防比较，药物预防和内镜下治疗比较）。③由于某种疾病需要接受特殊治疗，但这种治疗可能导致相关的问题，通过提前干预减少治疗相关问题发生的可能性，如冠心病患者应用阿司匹林和抗血小板药物治疗时可能出现胃黏膜损伤相关的消化道出血，通过预防性应用抑酸药物可以减少这一风险。本案例系淋巴瘤患者，由于合并乙肝携带状态，在进行化疗时可能存在乙肝激活就属于这一情况。
二、将临床问题转换为科学问题或者研究问题
当需要了解某一疾病的进展或者处理方法，如局部进展期胃癌处理，可以阅读一般综述。一般综述通常能提供针对该患者一般问题的更多信息，包括：①如何明确诊断并选择合适的方法（如增强CT）进行正确的分期；②有哪些处理的办法（如直接手术治疗、术前辅助化疗 + 手术治疗、术前放疗等）；③不同处理方法的优缺点。
当我们需要为患者选择具体处理时，系统综述或者Meta分析能为我们提供针对性证据。特定的问题是，针对局部进展期胃癌患者，与单纯手术治疗相比，联合围手术期化疗是否能带来更多获益（即延长生存时间）。根据PICO原则概括如下。①患者和/或疾病状况（population，patient and/or problem）：局部进展期胃癌患者的处理问题；②治疗干预（intervention）：联合术前化疗；③比较（comparison）：与单纯手术治疗比较；④临床的结局（outcome）：手术切除率，1～5年生存率；⑤研究设计类型（study）：可以查找的文献或者开展的研究包括RCT及Meta分析。
针对上述案例的问题，依据PICO模式，P为恶性淋巴瘤拟行化疗并乙肝携带患者，I为抗乙肝病毒干预，C为不给予抗乙肝病毒预防，O为乙肝是否激活，表现为肝功能损伤及乙肝病毒（HBV）DNA复制，因此采用随机对照临床研究来回答这一问题就是最佳研究设计选择。
三、利用基础或者实验数据开展临床研究
临床研究中，无论是分组的暴露因素还是结果观察指标，都离不开实验室检查或者辅助检查这些客观资料，这是临床研究数据的质量保证，也是基础研究与临床研究结合的重要内容。基因多态性等分子生物学检测指标的采纳与应用为临床研究增加了深度，也为临床应用提供了个体化决策依据。
四、更多更新的临床研究设计与规范
多中心临床注册研究（multicenter clinical registries）是近年来国内外学术界兴起的一种新的临床研究形式，采用多目标、多任务、多中心研究的设计方案，与目前单一目标的临床研究方案完全不同，有很强的挑战性。多中心临床注册研究的本质是利用信息科学技术将多家医院中具有某些同质性特征的病例资料整合起来，形成一个虚拟的多中心研究平台。得益于信息科学技术的发展，多中心临床注册研究的出现为拓展临床研究的空间、时间和范围提供了新的机遇。
除临床研究评估疗效与安全性之外，卫生经济评价、生命质量评价、比较效果研究等不仅提供包括花费成本之后获得的临床疗效和安全性、生命质量及社会结果，同时可以获得多种措施之间的比较、真实临床实践状态下的比较、全体而非特定人群的比较、长期结果而非中间或者替代结果的比较。全新的临床研究类型为临床决策提供了更多、更新并且更加客观的证据。
（1）卫生经济评价：同时比较两种或者两种以上的措施在资源消耗之后获得的效益或者效用差别。包括最小成本分析、成本效果分析、成本效用分析和成本效益分析。
（2）比较效果研究：在真实临床情况下，对不同干预措施或干预策略（包括药物、手术或其他诊疗方法）在预防、诊断、治疗和疾病监控方面的利与弊进行比较，对实效资料进行系统评价和整合，总结证据。表1-1-2显示了比较效果研究与RCT的特征差异。
表1-1-2 理论疗效研究（随机对照试验）和实际疗效研究的特征
除多中心研究之外，多学科合作研究越来越受到关注。如对于糖尿病肥胖，从内分泌科的药物治疗，到消化内科的内镜下胃内水囊治疗、小肠短路支架放置治疗，再到外科腹腔镜用可调节胃束带手术治疗和胃肠短路手术治疗，甚至用粪菌移植疗法探索治疗。而针对粪菌移植治疗也已进入粪菌胶囊探索阶段，再次回到内分泌科的药物治疗上来，只是彻底改变了药物成分，所有这些都体现了多学科合作的贡献。进入临床应用，仍然需要多学科合作，共同为患者选择合适的治疗手段或者策略。