第三节 依从性监护
一、糖皮质激素依从性评估方法
目前，较为公认的依从性的定义为患者的行为与医嘱的一致性，它反映患者和医疗工作者之间的关系。依从性主要表现在2 个方面，分别为对医疗干预措施的依从和对行为方式改变的依从。前者主要指对患者用药、理疗等医疗干预的依从性，后者主要指对饮食、运动等生活方式的依从性。
目前患者依从性评估方法主要包括检查药物及其代谢物的浓度、直接观察药物治疗效果、计算服用药物量、利用药物治疗监测系统、自我报告法等。近年来，电子监控设备被直接应用于检查药物依从性。它不仅可以精确地记录患者用药的日期、时间、时长，而且能够对未按计划服用药物的患者进行实时提醒。由于其具有客观性和可提供有关治疗模式的详细信息的能力，现被视为监测依从性的“金标准”。虽然这些方法都已在实际研究中被广泛应用，但是各有利弊。自我报告法简单有效，本部分重点介绍。
自我报告法主要采用问卷调查、访谈、电话随访等方式调查患者依从性。此方法简单易行，能够快速评定慢性疾病患者的依从性，有利于制订相应的干预措施，目前在多数疾病及研究中使用。但是可能存在回忆偏倚，会在不同程度上高估患者依从性。
Morisky 药物治疗依从性量表-8（Morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）是目前国内外用得最广泛的药物依从性量表（表2-9）。该量表包括8 个问题，总分为8 分，＜6 分为依从性差，6～7 分为依从性中等，8 分为依从性好。
表2-9 Morisky 药物治疗依从性量表-8
不同疾病的依从性量表可能不同。目前常用于评估儿童哮喘ICS 治疗依从性的方法很多，包括哮喘日记卡、匿名问卷、药房处方记录、电子监控设备、医师的主观评价、剂量计数器、计算剩余药量等。与其他非自我报告依从性评估方法相比，问卷或量表具有方便、经济的特点，因此非常适合用于大样本的患者依从性评估，这是目前公认的准确度较好的方法。
田庆秀等于2013年按照双人翻译-回译法引进该量表，形成中文版支气管哮喘用药依从性量表（medication adherence report scale for asthma，MARS-A）（表2-10），包括10 个条目，其中5 个为一般性条目、5 个为哮喘特异性条目，目前哮喘特异性条目仅用于测评哮喘患者对ICS 治疗的依从行为。条目陈述采用负向方式，以减少社会期望偏倚。采用Likert 5 级评分法，选项“总是”“经常”“有时”“很少”及“从不”依次计1～5 分。量表的总分为10 个条目之和（10～25 分），得分越高则依从性越好。为便于与其他研究比较，取10 个条目的平均分，平均分≥4.5 分代表依从性好、＜4.5 分代表依从性差。该量表在国内的哮喘患者中进行了信效度检验，Cronbach's α 系数为0.87，条目水平的内容效度指数（I-CVI）和量表水平的内容效度指数（S-CVI）均为1.0，具有良好的信效度。
表2-10 支气管哮喘用药依从性量表（MARS-A）
许卫华等编制了适合我国慢性疾病患者的服药依从性评估量表（表2-11）。该量表共包括17 个条目，分为2 个维度和5 个方面。答案采用Likert 5 级计分法，每个条目计为1～5 分，量表得分越高则表示依从性越好，＜51 分为依从性不良，51～67 分为依从性一般，68 分及68 分以上为依从性良好。量表的α 系数为0.72，重测信度为0.95。表明该量表具有很好的结构效度、内容效度和会聚效度，与Morisky 量表的比较也显示该量表有较好的区分效度和效标关联效度。
表2-11 我国慢性疾病患者的服药依从性评估量表
续表
二、提高使用糖皮质激素依从性的方法
WHO 将造成依从性不佳的原因分为以下几类：社会/经济、医疗系统相关、疾病相关、治疗相关、患者相关。国外对外用GC 从这5 个方面进行总结归纳（表2-12），每个方面均能不同程度地影响患者依从性。
表2-12 外用糖皮质激素依从性不佳的因素
注：加粗的因素为相关因素分析具有显著性。
国内这方面的研究比较零散，尤其是对GC 的依从性研究。慢性疾病患儿的GC 用药依从性的影响因素包括疾病相关因素（与疾病病程呈负相关、与疾病严重程度呈正相关）、用药相关因素（对于年龄较小的患儿，与父母的用药知识水平呈正相关，与同时服用的药物种类和每天的服药次数呈负相关）、患儿因素（慢性疾病患儿的用药依从性随年龄增加而降低）、家庭因素（父母的婚姻状况稳定、收入水平较高者依从性越好，患儿家长的用药信念与患儿的用药依从性呈显著的正相关，家庭支持有助于提高依从性）。有研究报道2019年我国上海地区的成人哮喘治疗依从性不足50%，主要原因包括患者对哮喘长期治疗的认知不足、自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式等。需采取相应的措施提高治疗依从性，达到哮喘的良好控制。
提高依从性的方法既有单一措施，也有多重干预。总结如下：
1.面对面咨询
在一项由皮肤科医师和护士在皮肤科门诊开展的欧洲开放性多中心干预研究中，干预包括在2 个月的时间内进行了3 次面对面咨询，咨询内容包括疾病教育、疾病管理等培训和心理支持。研究表明，干预明显改善患者报告的依从率、生活质量和患者在第9 周随访时的满意度。
2.电话随访
电话随访在慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者中应用效果的meta 分析表明，电话随访组的依从性与常规出院指导组比较差异有统计学意义，电话随访6 和12 个月均有统计学差异。合理用药依从性的OR=7.75，95%CI=4.22～14.23，P ＜0.01；OR=8.65，95% CI=2.37～31.54，P ＜0.01。
3.短信干预
内容以服药提醒和健康教育为主，干预时长以3 或6 个月为主，可提高各种慢性疾病患者的服药依从性。
4.全程化药学服务
对肾病综合征患儿开展全程化药学服务，可显著提高其用药依从性（92.50% vs 60.00%）。
5.互联网医疗-微信教育
对哮喘患者，互联网医疗-微信教育的干预措施较常规健康教育更能有效地提高依从性（88.2% vs 30.3%）。
6.认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）
CBT 是一种结构化的心理干预方法，通过识别和评估患者的负面情绪、纠正患者的不良认知，从而改变信念和行为，帮助患者重新构建认知结构、消除不良情绪和行为。一项meta 分析结果表明，对于COPD 患者，CBT 可改善治疗依从性［RR=0.26，95%CI（0.10，0.66），P=0.004］。
7.远程信息推送护理系统
一项研究表明，远程信息推送护理系统对提高SLE 患者的服药依从性效果显著。该系统分为WEB 前端业务和话务短信自动业务2 块。WEB 前端业务主要为护士服务，有人机操作界面；话务短信自动业务无人机界面，负责根据发送排期，自动发送提醒短信和拨出电话，并记录患者反馈，供前端查阅处理。
8.儿童哮喘规范化管理治疗
其可提高哮喘患儿家长的知信行水平，改善患儿的治疗依从性。医护人员应熟悉与哮喘治疗依从性相关的家庭影响因素，在环境因素方面，针对减少与变应原接触及烟草暴露等相关教育及干预，耐心向患者解释常用的哮喘治疗药物可能产生的ADR 及其应对措施。国外药物提醒系统、疾病监测系统等能显著地提高ICS 治疗的依从性。