第三节　护理中断事件的运行轨迹和管理趋势

一、护理中断事件的运行轨迹

美国著名社会学家Zimmerman和West于1975年最先开始研究中断事件。在社会学和语言学领域，“interruption”被界定为一种外界不按照规则中止当前说话人，打乱当前说话人构建会话主题的行为。国外学者开始中断事件实验研究较早，并将中断界定为外部随机发生、打断或阻隔当前的、首优工作连续性实施的离散行为。中断给工作带来巨大的不利影响，在不同领域都有研究，随着其他领域的广泛研究，Beckman等于1984年将中断概念引入医疗领域，首次做了有关医患中断事件的研究。近年来，中断事件概念也逐渐被应用在护理研究领域。目前国内研究者将护理中断事件定义为：在规定的时间、角色和环境中，护理人员在提供合乎伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接受者注意力的外来行为。

护理中断事件的发生涉及多个方面内容，如时间、地点、当事人、环境等，其发生发展具有一定的运行轨迹。就中断事件的主体当前所处的状态而言，分为拟接受型、意外接受型、间接接受型、自身型、分心型、组织设计型、物资中断型、发起型等。就发生地点而言，目前国外关于护理中断事件的研究主要集中在儿科、急诊科、重症监护室和手术室等，国内主要集中于内、外科病房和手术室。就护理中断事件的来源而言，可归纳为环境、患者、护士同事、护士自身、其他人员。不同科室、不同地点发生的护理中断事件的发生来源存在一定差异，这与科室护理工作任务、环境等有关，如在儿科、ICU、急诊科、内科护理过程中，护理中断事件的主要来源是环境和护士自身，而呼吸科用药过程中护理中断事件的主要来源是环境和家属。护理中断事件发生时护士的当前事务可分为交班类、文书类、用药类、操作类、观察类、交流类、管理类、其他等。护理中断事件的来源及中断发生时护士的当前事务具备不同的类型，因而其性质也有所不同。社会学家Jett和George将中断事件分为侵扰型、分心型、矛盾型、毁损型四种。侵扰型护理中断事件的结局主要取决于中断的内容和性质、护士的心态、如何解决等因素；分心型护理中断事件的结局主要取决于护理人员的意志力和当前护理工作的困难程度，一般会导致消极型结局；矛盾型护理中断事件的结局主要取决于护理人员的反应与时机；毁损型护理中断事件则常常导致消极型结局。

本质安全强调从源头上消除或减少生产系统中的危险，分析护理中断事件的运行轨迹，对护理中断发生的时间、地点、当事人特征、频率、造成的结果及应对措施进行深入剖析，有利于针对性地开展干预管理措施，从而保障护理安全。

二、护理中断事件与不良医疗结局的关系

中断也被称为分心和干扰，会对被中断者的目前任务产生影响，常引发不良临床结局。护理不良事件指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息烫伤及其与其他患者安全相关的、非正常的护理意外事件。国内学者将引发护理不良事件的中断事件界定为不良结局护理中断事件。

中断事件的结局可以分为积极型和消极型两种，其中近90%的护理中断事件为消极型，消极型中断事件的结局常引发护理不良事件，即大部分临床护理不良事件的发生是由于护理中断事件所致，说明绝大部分中断事件给护理活动带来负面影响，它严重降低了护士的工作效率，并威胁患者安全。

目前，中断事件引发不良医疗结局的发生存在两种理论：记忆理论和认知理论。记忆理论认为在日常生活中，人们从事一项工作任务和或即将从事某项工作任务时，可能会被突然出现、意想不到的事情打断。由此，人们很容易忘记或很难恢复到从事或即将从事的工作任务。即便能恢复，也会从已做过的某一步骤或某一点重新开始或跳过某一步骤，使正在进行或将要执行的事情不能很好地进行。为了重新恢复到之前的状态，人们需要非常努力地重建被打断的记忆，但这可能会增加错误、重复和省略的概率。而认知理论认为人的认知资源是有限的，对于刺激的识别需要占用认知资源，当刺激越复杂或加工任务越复杂时，占用认知资源就越多。当受外界刺激时，一部分认知资源因识别刺激而被占用，有限的认知资源可能被完全占用，当有限的认知资源被完全占用时，原有的认知资源可能会丢失。比如中断事件的突然出现，接收者注意力将随中断事件迅速转移，同时中断事件开始占用认知资源，从而使原有认知资源丢失，最终导致不良结局。

在护理工作中，护士常执行多任务操作，多任务处理中出现的中断事件需要护士不断地实现“中断恢复”，即将思维、注意力转入另一项任务中。护理中断事件的发生，常伴随护士的负性情绪，并带来职业认同感下降、无能为力等情绪体验，处于负性情绪状态时护士往往会表现出认知功能受损，导致工作质量下降，甚至引起临床不良事件发生。

三、护理中断事件的管理机制

目前，面对中断现象的发生，中断管理常依据两种理论，一种是事故致因理论。事故致因理论是描述事故成因、经过和后果的理论，它研究人、物、环境、管理等基本因素在事故形成过程中如何作用，并从因果关系阐明引起事故的本质原因，说明事故发生、发展和后果，主要包括：轨迹交叉理论、能量转移理论、人因事故模型理论等。另一种是安全法则，主要包括破窗法则、木桶法则、墨菲法则、海恩法则、二八法则、青蛙法则等。Alvarez和Coiera运用瑞士奶酪模型研究中断事件，发现中断是引起大部分不良事件的潜在因素，并利用鱼骨图寻找系统原因，消除模型中的不利因素，包括带来负面效应的中断来源。有学者指出，功能共振事故模型对研究医疗领域的潜在中断事件具备一定的优势，它有助于解释中断存在正面和负面双向影响的原因，能更好地分析中断与不良事件的关系，有助于集中分析中断事件发生的变量，并加大带来积极效应的因变量。

四、护理中断事件的干预技术

减少中断事件对预防医疗差错具有重要意义。近年来护理中断事件的发生频次呈上升趋势，在中断事件发生之前采取积极的、前瞻性的护理干预措施，可降低护理风险事件的发生。护理中断事件的干预方法、技术众多，常规护理中断事件的干预方案归纳起来，包括：①建立无中断区，“无中断区”能够保证临床护理操作者准备及进行护理操作时处于相对无干扰的环境，从而减少引起中断事件的因素，促进临床护理安全；②转移与分流中断来源，如在临床中断事件管理中，应用一项由技术介导的通知，它提供了包含患者信息预览、用户评估和访谈环节的研究，帮助确定患者的生命体征及实际的短信接收，协助护理人员适时做出反应，促使临床护理人员更好地管理由移动设备产生的中断，或将临床传统的呼叫机改为邮箱形式的交流工具“Inbox message”，呼叫者发出信息时该工具会弹出“给药者是否需要停下正在进行的工作来处理这个信息？”进行提示等；③针对中断来源和类型，实行标准化模式，如针对护理中断事件的来源主要为患者或者家属，当护理人员执行高风险操作时，常规佩戴醒目颜色的腰带或警示牌，进行标准化警示。在床头交接班过程中应用标准化沟通模式，为医护人员提供即时、正确的信息，使患者信息能被系统地传递，减少不必要的混乱从而提高团队效率，保证护理安全；或在科室使用标准化工作流程审查表，细化并规范交接班项目与流程，防止工作细节漏项，对于强调事项实行重点交接，保证交接内容的连续性和延续性；④提高护士安全意识及应对能力，如开展中断知识培训，针对突发情况制定标准化应急预案，强化医院辅助支持系统，帮助护士有效获取资源和组织支持等；⑤开展多方协作，多学科介入可有效减少护理过程中临床中断事件发生，如使用计算机化医嘱输入和使用条码及临床决策支持系统，以有效减少用药过程中的差错发生。

五、护理中断事件的发展态势和未来

护理中断事件的研究仍处于探索阶段，国外较早开展护理中断事件的调查研究，证明护理中断事件与患者安全风险息息相关，目前，国外关于护理中断事件的研究主要集中在儿科、急诊科、重症监护室和手术室等。近几年来，护理中断事件的发生频次呈上升趋势，国内护理研究者也逐渐意识到中断事件管理的重要性，先后开展了内外科病房、手术室及护理操作用药中断事件的调查和干预，让更多的护理管理者更加重视护理中断事件管理，让临床护理人员更好地参与护理中断干预，优化护理中断结局。但是，由于临床环境复杂、患者病情多样、护士的记忆和行为特征难以掌控，加上药物种类多、科室之间不同的特殊性、护士负荷重等诸多因素，使得中断事件管理仍需要进一步研究。通过科学的理论方法，掌握护理中断事件的发生发展规律，建立中断事件的安全预警机制，并利用智能化技术，结合多学科、多团队合作，采取积极的、前瞻性的干预措施，积极应对护理中断事件是护理中断事件未来的研究方向。