第二节 血小板减少症治疗药物及干预措施

一、肾上腺糖皮质激素

1.作用机制

减少血小板自身抗体的产生及抑制抗原-抗体结合；抑制单核巨噬细胞对血小板的吞噬破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周的释放。

2.常规剂量方案

（1）静脉：

起始剂量，甲泼尼龙0.8mg/（kg·d），治疗有效后（PLT计数≥100×109/L）改为口服，缓慢减量（每周减量4mg）2～3个月内减量至停用，PLT计数≥300×109/L，快速减至最小维持剂量（＜15mg/d）后缓慢减量。治疗4周仍无反应，应迅速减量至停用。注意防治糖皮质激素的副作用。

（2）口服：

起始剂量，泼尼松1mg/（kg·d）；曲安西龙0.8mg/（kg·d）；甲泼尼龙0.8mg/（kg·d）。治疗有效后，缓慢减量，减量原则同上。

3.短疗程大剂量方案

（1）地塞米松

40mg/d×4d，建议口服用药，无效患者可在半个月后重复1个疗程。

（2）甲泼尼龙

30mg/（kg·d）×7d。治疗过程中应注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。

4.不良反应

大剂量或长期应用，可引起肥胖、多毛、痤疮、血糖升高、高血压、眼内压升高、钠和水潴留、水肿、血钾降低、精神兴奋、消化性溃疡、骨质疏松、脱钙、病理性骨折、伤口愈合不良等。可造成儿童生长迟缓。

5.注意事项

肾上腺皮质功能亢进、原发性高血压、动脉粥样硬化、心力衰竭、近期心肌梗死、糖尿病、精神病、严重情感障碍、癫痫、手术后病人以及消化性溃疡和角膜溃疡、青光眼、甲状腺功能减退、骨髓疏松应避免应用。

二、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）

1.作用机制

封闭单核巨噬细胞的Fc受体，减缓抗体包被血小板的清除；抗独特型抗体效应，中和抗血小板抗体；免疫调节作用，增强抑制型T细胞的功能以及减少自身抗体的产生；中和补体以及启动树突状细胞。

2.常用剂量

200～400mg/（kg·d）×5d（首选）或1g/kg给药1次（严重者每天1次、连用2天）。必要时可以重复应用。

3.适应证

原发性和继发性免疫球蛋白缺乏症如X连锁低免疫球蛋白血症、重症感染、艾滋病，自身免疫性疾病，川崎病，重症系统性红斑狼疮等。治疗ITP主要用于：①ITP 的紧急治疗；②不能耐受肾上腺糖皮质激素或疗效欠佳的患者；③脾切除术前准备；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。

4.不良反应

少数患者在输注过程中出现头痛、寒战、肌痛、恶心、发热、关节痛和血压升高。

5.禁忌证

对本品过敏或有其他严重过敏史者，选择性IgA缺乏而IgA抗体阳性者禁用。

三、促血小板生成药物

（一）重组人血小板生成素（rhTPO）

1.作用机制

提高内源性细胞因子水平，刺激巨核细胞的生长及分化。

2.标准剂量

1.0µg/（kg·d）×300U/kg×14d，PLT 计数≥ 100×109/L时停药。应用14天后血小板计数不升者视为无效，应停药。反复间断应用，疗效欠佳时，应停药。

3.常见不良反应

较少发生不良反应，偶有发热，肌肉酸痛，头晕等，一般不需处理，多可自行恢复。

（二）艾曲泊帕（eltrombopag）

1.作用机制

一种非肽类小分子，与血小板生成素（TPO）受体的跨膜部分结合，跨膜区的结合位点与TPO的结合位点不同，不与内源性TPO竞争，诱导信号转导及转录激活蛋白（STAT）的磷酸化，不影响AKT通路，促进巨核细胞增殖和分化，增加血小板的生成。

2.标准剂量

起始剂量25mg/d（顿服，注意食物、药品对药物代谢的影响）， 根据血小板计数调整剂量，维持PLT计数≥30～50×109/L。PLT计数≥100×109/L 时减量，PLT计数≥200×109/L时停药，最大剂量75mg/d。用药过程中需要监测肝功能。

3.常见不良反应

肝损害、胆红素增高、轻度头痛、关节痛、鼻咽炎、疲劳、腹泻和恶心。

4.注意事项

限制性应用于潜在可能进展为白血病的病例，如骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS），先天性无巨核细胞血小板减少症（congenital amegakaryocytic thrombocytopenia，CAMT），血小板减少伴桡骨缺失综合征（thrombocytopenia with absent radius，TAR），转录因子GATA-1 相关的X-连锁血小板减少症等。

（三）罗米司亭（romiplostim）

1.作用机制

是一种小分子的模拟肽类，与血小板生成素受体（c-MPL）的胞外结构域结合，激活JAK2，依次激活STAT3与STAT5，也通过PI3K与磷脂酰肌醇激活AKT信号通路，促进巨核细胞的增殖、分化。

2.标准剂量

首次应用从1μg/kg每周1 次皮下注射开始，若PLT计数＜50×109/L则每周增加1μg/kg，最大剂量10μg/kg。若持续2周PLT计数≥100×109/L，开始每周减量1μg/kg。PLT计数 ≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效，应停药。

3.常见不良反应

头痛、上呼吸道感染、乏力、关节痛、腹泻、恶心、背痛及泌尿系统感染等。

四、抗CD20单克隆抗体（rituximab，利妥昔单抗）

1.作用机制

是一种人鼠嵌合的抗CD20单抗，与B细胞结合，引起Fc受体介导的细胞溶解，清除B细胞，去除自身活化B细胞克隆，增加调节性T细胞（regulatory T cell）的数量。

2.推荐剂量

治疗ITP的最佳剂量及疗程目前尚不明确。①低剂量利妥昔单抗（375mg/m2，应用1次，或100mg每周1次，共4次）；②375mg/m2每周1次，静脉滴注，共4次。一般在首次注射4～12周内起效。应用前需排除病毒性肝炎或感染高危因素。

3.不良反应

发热、血清病、低血压。血清病在儿童中比成人常见，可在用药前应用抗组胺药物、糖皮质激素减轻不良反应。出现严重不良反应者，后续治疗药物应减量。

4.注意事项

①应在具有完备应对过敏反应的复苏设备病区内并在有经验的医师直接监督下进行；②给药前20～30分钟，应预先使用非甾体抗炎药（如扑热息痛）和抗组胺药（如苯海拉明）；③滴注速度：初次应用，推荐起始滴注速度为50mg/h，初始60分钟后，可每30分钟增加50mg/h，最大速度为400mg/h；④早期发现并防止感染并发症。

五、达那唑

1.作用机制

是一种人工合成的雄激素衍生物，与其他雄激素相比，男性化作用较弱，通过抗雌激素作用，推测其能够减少巨噬细胞表面的Fc受体数量。

2.常用剂量

400～800mg/d（分2～3次口服），起效慢，需持续使用3～6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。

3.不良反应

主要为肝功损害、继发性停经、嗓音的变化、痤疮、皮脂溢出、多毛、胆固醇谱异常、肌痛、体重增加、水肿。其中，肝功能损害较常见，应用后应定期复查肝功能，此外，达那唑对月经过多者尤为适用。

4.注意事项

①癫痫、偏头痛患者慎用；②用药期间应定期检查肝功能。

六、环孢素A

1.作用机制

主要是抑制T细胞的免疫功能，抑制淋巴细胞在抗原或分裂原刺激下的分化、增殖，抑制其分泌细胞因子如白介素-2（IL-2）及干扰素（IFN）等，抑制自然杀伤细胞（NK cell）的杀伤活力。亦可影响B细胞功能，抑制某些非T细胞依赖性抗原刺激的抗体反应。

2.常用剂量

3～5mg/（kg·d）（分2次口服），根据血药浓度调整剂量。

3.不良反应

肝肾损害、齿龈增生、毛发增多、高血压、肾功能损害、惊厥、机会性感染、多毛症等，用药期间应监测肝、肾功能。

4.注意事项

①孕妇及哺乳期妇女慎用；②用药期间建议监测血药浓度，避免出现肾毒性；③本品吸收缓慢，故服用过量药物2小时内，经催吐尚能将未吸收的药物除去，出现肾毒性时则应对症处理，体内药物消除后症状可消失。

七、西罗莫司

1.作用机制

T细胞活化和增殖抑制剂，抑制抗原和细胞因子（IL-2、IL-4和IL-15）激发的T细胞的活化和增殖，亦抑制B细胞增殖和抗体的产生。

2.常用剂量

成人一次负荷剂量6mg，随后的维持剂量为每日2mg。肝功能不全者维持量减少1/3，服用口服液时需稀释。

3.不良反应

可见厌食、腹泻及呕吐，严重者可出现消化性溃疡、间质性肺炎及脉管炎。也可出现贫血、血小板及血红蛋白减少、高脂血症、低钾血症、高血压。诱发淋巴瘤和其他恶性肿瘤。

4.注意事项

①与环孢素、HMG-CoA还原酶抑制剂和/或贝特类药物合用时，可引起骨骼肌溶解症或肾毒性，应监测血肌酐等肾功能水平；②本品可减低疫苗的效能，应避免使用减毒疫苗。

八、硫唑嘌呤

1.作用机制

硫唑嘌呤是一种嘌呤类似物，经胃肠道吸收转化为6-巯基嘌呤，具有嘌呤拮抗作用。抑制DNA、RNA及蛋白的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，发挥免疫抑制作用。

2.常用剂量

100～150mg/d（分2～3次口服），根据白细胞计数调整剂量。

3.不良反应

骨髓抑制、肝肾毒性、胰腺炎、脱发、黏膜溃疡、肺水肿及厌食、恶心、口腔炎。继发性恶性肿瘤和致畸的风险。

4.注意事项

①孕妇慎用；②肾功能不全病人应适当减量；③与别嘌醇、奥昔嘌醇或巯嘌呤合用时，应将硫唑嘌呤的剂量减少3/4；④药物过量时一般采用对症处理，严重者可考虑透析排出。

九、环磷酰胺

1.作用机制

通过与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成和细胞分裂，非特异性地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。对抗原刺激进入分裂象的B细胞和T细胞均有作用，减少抗体生成，抑制淋巴细胞增殖，抑制迟发性过敏反应。

2.常用剂量

用于自身免疫性疾病，口服2～3mg/（kg·d），每日一次，维持量减半；静脉注射每次100～200mg，每日一次或隔日一次，连用4～6周。

3.不良反应

骨髓抑制、脱发、出血性膀胱炎、不孕不育、继发性恶性肿瘤等。

4.注意事项

用药期间，防治不良反应及治疗并发症。

十、霉酚酸酯

1.作用机制

在体内可迅速水解为麦考酚酸（MPA），通过非竞争性抑制嘌呤合成途径中次黄嘌呤核苷酸脱氢酶（IMPDH）的活性，阻断淋巴细胞内鸟嘌呤核苷酸（GMP）的合成，使DNA合成受阻，从而抑制T、B细胞的增殖反应，抑制B细胞和细胞毒性T细胞的分化。

2.推荐剂量

治疗自身免疫性疾病：成人每日1.5～2g，维持量0.250.5g，每日2次，空腹服用。

3.不良反应

可见厌食、腹泻、食管炎、胃炎、胃肠道出血、干咳、呼吸困难。偶见血小板减少、贫血及中性粒细胞减少。偶见发热、皮疹、腿痛、骨痛、乏力、头痛等。

4.注意事项

①严重慢性肾功能损害者，用药剂量不宜超过每次1g，一日2次；②本品主要由尿排出，不可与抑制肾功能的药物同用；③进食可降低本品近40%的血浆峰值，故应空腹服药。

十一、长春碱类

1.作用机制

与血小板微管结合，运送到脾脏，抑制脾脏巨噬细胞的吞噬作用。此外，可能促进巨核细胞增殖的作用。长春新碱和长春碱可以使10%～75%的ITP患者出现短暂的血小板升高，但仅有10%的患者持续反应。

2.常用剂量

长春新碱1.4mg/m2（最大剂量为2mg/m2）或长春地辛4mg，每周1次，共4次，缓慢静脉滴注。

3.不良反应

主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。

4.注意事项

①年老体弱、有心血管病患者慎用；②用药期间应定期检查血常规；③注射局部有刺激作用，不能外漏。

十二、重组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）

1.适应证

用于下列患者群体的出血发作及预防在外科手术过程中或有创操作中的出血：①凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物＞5BU的先天性血友病患者；②预计对注射凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ具有高记忆应答的先天性血友病患者；③获得性血友病患者；④先天性凝血因子Ⅶ缺乏症患者；⑤具有GPⅡb/Ⅲa和/或人类白细胞抗原（HLA）抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

2.用法用量

（1）伴有抑制物的血友病A/B或获得性血友病：

应在出血发作开始后尽早给予本品。静脉推注给药，推荐起始剂量为90μg/kg。最初间隔2～3小时，以达到止血效果。如需继续治疗，一旦达到有效的止血效果，只要治疗需要，可增至每隔4、6、8或12小时给药。

（2）严重出血发作：

建议起始剂量为90μg/kg，可在患者去医院途中给药。最初的用药频率应每隔2小时给药1次，直到临床情况改善。如果需要继续治疗，可增至每隔3小时给药，持续1～2天。之后只要治疗需要，可连续增至每隔4、6、8或12小时给药。对于大出血发作，可能治疗2～3周，但如果临床需要，可继续使用本品治疗。

（3）有创操作/外科手术：

在治疗之前，应立即给予90μg/kg的起始剂量，2小时后重复此剂量。在前24～48小时内间隔2～3小时给药。在大的外科手术中，应间隔2～4小时按该剂量给药，连续6～7天。在接下来的2周治疗中，用药间隔可增至6～8小时。进行大的外科手术的患者可给药到2～3周，直至痊愈。

（4）凝血因子Ⅶ缺乏症：

治疗出血发作和预防外科手术或有创操作中出血的推荐剂量范围为15～30μg/kg，每隔4～6小时给药，直至达到止血效果。注射剂量和频率应视个体而定。

（5）血小板无力症：

治疗出血发作和预防外科手术或有创操作的出血，推荐剂量为90μg/kg（范围为80～120μg/kg），用药间隔为2小时（范围为1.5～2.5小时）。为确保有效地止血，应至少给药3次。对于非难治性患者，血小板输注是血小板无力症的一线治疗方法。

3.罕见不良反应

头痛、恶心、皮疹、发热、凝血障碍、血栓事件。

十三、脾切除

1.作用机制

脾是合成抗血小板抗体以及破坏抗体包被的血小板的主要场所，脾切除可以减少血小板抗体生成和血小板的破坏，适用于抗体介导的血小板破坏患者，对血小板生成障碍所致的血小板减少患者无效。

2.脾切除治疗ITP疗效

即刻血小板升高率达到85%，有效率70%～80%。中位复发率15%（0～50%），常发生在脾切除手术后的前2年期间，但有60%～65%的病人在切脾后5～10年维持临床的持续缓解。

3.手术方式

与开腹切脾手术（open splenectomy，OS）比较，腹腔镜切脾（laparoscopic splenectomy，LS）由于创伤小，创口感染和并发症减少，快速的康复和降低住院费用，已经被广泛采用。

4.脾切除并发症

出血、感染、血栓。不推荐有常见变异型免疫缺陷病（CVID）、慢性感染、或血栓形成倾向的患者使用。

十四、血浆置换

1.作用机制

①在不减少血容量的前提下，去除患者血浆中致病的抗体、抗原或免疫复合物、毒素、代谢产物以及异常物质等；②在不增加血容量的同时，大量补充治疗所需要的血浆成分；③改变抗原、抗体的比例或封闭单核巨噬细胞系统。

2.适应证

可用于自身免疫性疾病、同种免疫性疾病、单株免疫球蛋白病伴高黏滞血症和血栓性血小板减少性紫癜。

3.血浆置换量

临床常用剂量为40～60ml/kg，每日1次，至症状消失或与疾病相关指标改善。

4.注意事项

①维持单采血浆量与置换液回输量之间的平衡；②注意置换液的保温；③防治过敏反应；④对血浆供着严格选择，避免肝炎病毒和HIV传播的可能。

十五、肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）治疗相关抗凝药物

（一）重组水蛭素（hirudin）

1.作用机制

是一种来源于酵母细胞的重组水蛭素，由65个氨基酸组成，同凝血酶形成非共价化合物，直接抑制凝血酶，不依赖抗凝血酶（AT）。抑制肝素诱导的血小板活化。

2.适应证

用于治疗Ⅱ型肝素诱导的血小板减少症。

3.用法和用量

静脉给药，起始剂量为0.4mg/kg，弹丸式注射，缓慢给药（15秒以上）。溶液浓度为5mg/ml，最大注射剂量为8.8ml。维持剂量为0.15mg/（kg·h），连续静脉滴注2～10天。

4.不良反应

可见发热、注射部位出血、胃肠道出血、血尿、肝功能异常、心力衰竭、咳嗽、支气管痉挛等。

5.禁忌证

禁用于对本品过敏者。

6.注意事项

以下情况需慎用：①血管或器官畸形者、细菌性心内膜炎患者、出血性体质或伴有出血性疾病患者、严重或未控制的高血压患者、近期接受过大手术者、肝肾功能不全者；②除非明确需要，否则不应用于妊娠期妇女和哺乳期妇女。

（二）来匹卢定（lepirudin）

1.作用机制

与天然水蛭素不同的是，重组水蛭素N端为异亮氨酸，而63位的酪氨酸缺失硫酸基团。

2.适应证

用于治疗Ⅱ型肝素诱导的血小板减少症。

3.用法和用量

成人初始负荷剂量：0.4mg/kg；每小时0.15mg/kg持续静滴；每小时0.1mg/kg维持剂量。治疗疗程通常在2～14天。最大初始剂量为44mg，最大输注剂量为16.5mg/h。监测APTT值，调整剂量（使APTT延长1.5～2.5倍）。

4.不良反应、禁忌证、注意事项

参见重组水蛭素。

（三）比伐卢定（bivalirudin）

1.作用机制

是一种20个氨基酸的合成肽，重组水蛭素的一种人工合成类似物，为凝血酶直接的、特异性的抑制剂。发生HIT时，肝、肾功能均异常的患者可使用比伐卢定，但应依据肝、肾功能异常程度适当减量。

2.适应证

与阿司匹林合用治疗不稳定型心绞痛、心肌梗死。肝素诱导的血小板减少症/肝素诱导的血小板减少并血栓形成综合征（HIT/HITTS）。急性或亚急性HIT患者需行紧急心脏手术时，推荐使用比伐卢定。既往HIT病史患者如HIT抗体仍阳性，拟紧急行心脏手术，也建议使用比伐卢定。

3.用法和用量

①无HIT/HITTS的患者，在心脏手术或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）前，静脉注射0.75mg/kg，然后立即静脉输注1.75mg/（kg·h）至手术结束。静脉注射5分钟后，监测APTT值，如果需要，再静脉注射0.3mg/（kg·h）；②有HIT/HITTS的患者，正常器官功能，以0.15mg/（kg·h），调整APTT值为基线的1.5～2.5倍，肝肾功能不全患者，考虑减少剂量。

4.不良反应

常见的是出血，多见于动脉穿刺部位。用药中，若血压或血容量突然下降，应立即停药。可能出现背痛、头痛、低血压。

5.禁忌证

对比伐卢定或水蛭素过敏及活动性出血病人。

6.注意事项

①以下情况需慎用：脑动脉瘤、恶病质、血小板减少、胃十二指肠溃疡、肝肾功能不全、新进手术或创伤、接受近距离放射治疗；②除非明确需要，否则不应用于妊娠期妇女和哺乳期妇女。

（四）阿加曲班（argatroban）

1.作用机制

一种合成的肽类小分子，为选择性的直接凝血酶抑制剂，对于纤维素凝块结合的凝血酶和血浆中游离的凝血酶都有作用，因此，具有抑制凝血酶作用、抗凝血作用和抑制血管收缩作用。阿加曲班不依赖肾脏清除，因此不增加肾功能不全患者的大出血风险。由肝代谢粪清除，肝功能不全者慎用。肝、肾功能均异常的患者使用阿加曲班，适当减量。

2.适应证

适合用于HIT、外周动脉闭塞症、心血管手术、血液透析等。

3.用法和用量

器官功能正常的HIT患者，以2µg/（kg·min）持续静脉滴注，监测APTT值，调整剂量，为基线的1.5～2.5倍。肝功能障碍（总胆红素＞1.5mg/dl），心力衰竭，心脏外科手术，水肿患者，以0.5～1.2µg/（kg·min）持续静脉滴注。

4.不良反应

①出血性脑梗死（用于脑血栓症急性期时）；②脑出血、消化道出血；③过敏性休克、皮疹；④肝胆系统功能障碍；⑤消化系统功能障碍。

5.禁忌证

①出血性疾病患者；②脑栓塞或有可能患脑栓塞的患者（有引起出血性脑梗死的危险）；③伴有高度意识障碍的严重梗死患者；④对本药品成分过敏的患者。

6.注意事项

①有出血倾向者，正在使用抗凝血药、抗血小板药物、血栓溶解剂的患者，严重肝功能障碍者慎用；②使用时应严格进行血液凝固功能检测；③妊娠期妇女不宜使用，哺乳期妇女用药期间须停止哺乳。

（五）磺达肝癸钠（fondaparinux sodium）

1.作用机制

是一种化学合成的高亲和力戊糖结构，选择性间接抑制Xa因子。通过与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）的活化部位特异性结合，快速抑制Xa因子，减少凝血酶和纤维蛋白的形成。不能灭活凝血酶，对血小板没有作用。磺达肝癸钠主要从肾脏排除，肾功能不全时应根据肌酐清除率调整剂量。

2.适应证

①用于进行下肢重大骨科手术，如髋关节骨折、膝关节手术或者髋关节置换术等患者，预防静脉血栓栓塞事件的发生；②治疗HIT：既往有HIT病史，合并血栓形成（与HIT无关），且肌酐清除率＞20ml/min患者也可使用磺达肝癸钠，直到成功向华法林过渡。肾功能正常伴或不伴有肝功能异常的患者，可使用治疗剂量的磺达肝癸钠。

3.用法和用量

治疗HIT剂量一般5～10mg/d皮下注射，应根据肾功能和体质量进行调整：

（1）依据体重建议的剂量为：

体质量＜50kg，5.0mg皮下注射，1次/d；体质量50～100kg，7.5mg皮下注射，1次/d；体质量＞100kg，10mg皮下注射，1次/d。

（2）依据肾功能给予的建议剂量为：

CrCI＞50ml/min时，正常剂量应用；CrCI 20～50ml/min时，慎用磺达肝癸钠；CrCI＜20ml/min时，禁用磺达肝癸钠。

4.不良反应

主要是出血，包括：手术后出血、鼻衄、胃肠道出血、咳血、血尿，还可见贫血，血小板减少。

5.禁忌证

①对本品或其注射液中成分过敏者；②具有临床意义的活动性出血、急性细菌性心内膜炎、肌酐清除率＜20ml/min的严重肾脏损害患者。

6.注意事项

①以下情况需慎用：严重肝肾功能损害、出血性疾病、活动性溃疡性胃肠疾病、近期颅脑出血或接受脑、脊柱或眼科手术、同时使用能增加出血风险药物者；②不推荐用于17岁以下的青少年和儿童；③老年肾功能降低患者，可以表现为排泄的减少，应慎用；④本品的排泄随体重降低而减少，体重＜50kg的患者应慎用；⑤除非明确需要，否则不应用于妊娠期妇女和哺乳期妇女。

（六）新型口服抗凝药（NOAC）

NOAC（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等）用于HIT患者的治疗不但用药方便，不需要检测国际标准化比值（INR），目前，多个研究探讨使用新型口服抗凝药（NOAC）作为HIT的初始抗凝治疗和/或维持用药。

（七）华法林

华法林和其他维生素K拮抗剂不应作为急性HIT患者的初始抗凝剂。正在接受维生素K拮抗剂治疗的患者被诊断为HIT时，应停止应用。维生素K拮抗剂可以在血小板计数恢复到稳定的水平后开始使用，并应避免大剂量（如华法林＞5mg/d）使用。维生素K拮抗剂应与静脉非肝素抗凝剂重叠使用至少5天，直到国际标准化比值（INR）达到预期值。由于阿加曲班和华法林都会增加INR值，患者从阿加曲班改为华法林，应遵循以适当INR为目标的准则。

（刘晓帆　杨仁池）

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