王孟英
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一、力辟榛芜,独开异境——温病学说的完善者

清朝到了道光、咸丰年间,是大清皇朝由盛而衰的转折时期,两次鸦片战争和太平天国农民起义,导致清政府内忧外患日益严重,社会矛盾激化,康乾太平盛世不再。由于战乱不断,灾害持续,导致民生疾苦,疫病流行,尤其是十九世纪初霍乱病传入中国,使当时的医学界茫然无所适从,医学进入一个新的荒芜时期。根据王孟英著作中归纳的疫病流行时各种发病情况来看,当时流行的瘟疫大致包括了天花、麻疹、水痘、霍乱、伤寒、痢疾、烂喉痧、白喉、大头瘟、蛤蟆瘟等,而在临床上则缺乏相应的有效治疗手段,理论指导上依然停留在以《伤寒论》治疗外感为准则的框架之内,正如王孟英在《温热经纬·仲景疫病篇》中所说:“守真论温,凤逵论暑,又可论疫,立言虽似创辟,皆在仲景范围内也。”当时情况,王孟英的好友进士出身的县级官吏杨照藜,于咸丰五年(1855),为《重庆堂随笔》所写的弁言中也说:“事变日益滋,学术日益陋,病机日益幻、医术日益卑,岂真劫运使然哉?”无奈之中只能责之于时运和劫难。

在这样的时代背景下,天降大任,王孟英横空出世,成为一颗耀眼的新星,为时人瞩目。他在道光十八年(1838)著成《霍乱论》后,又于咸丰二年(1852)著成《温热经纬》,这两部著作对温病学说的贡献,有别于前辈叶桂、薛雪、吴鞠通的地方,在于他的学说不仅在理论上有所突破,而且在临床上也提出了明确的主张,并取得很好的疗效。正如杨照藜在为《温热经纬》所作的序言中所说,《温热经纬》相比于《霍乱论》,“而理益粹,论益详,其言则前人之言也,而其意则非前人所及也。”言前人之言是继承,非前人之意是创新,正是以其对温病学说的创新和发扬,受到后世的追捧,被中医学界公认为是对中医温热病做出了巨大贡献,具有划时代的意义,从此确立了温病学家的历史地位。

王孟英对温热病的关注和研究,始于二十四岁,从婺州学成回到杭州,以后的几年,正好遇上了霍乱病在中国的第二次大流行。霍乱在中国的第一次流行是在道光初年,当时王孟英尚在髫年,所以只是眼见和耳闻。第二次霍乱流行,王孟英正好在杭州,他参与了霍乱病的治疗,亲自观察了该病传播、演变、致亡的全过程,这是王孟英对温热病治疗的反思和研究的开始。

霍乱是一种由霍乱弧菌所引起的烈性传染病,发病急,传播快,病死率极高。世界上真性霍乱自1817年在印度爆发大流行后,曾在世界各地肆虐长达一个多世纪,医史学界一般认为历史上有过七次霍乱大流行,前三次分别在1817—1823年、1826—1837年和1846—1862年。

根据医史研究学者余新忠提供的资料,该疾病于清朝嘉庆、道光之际传入我国,并迅速蔓延,几乎传遍大半个中国。在江南地区,嘉庆二十五年(1820),首先通过海路在宁波和上海地区传入,继而沿主要交通线,特别是水路迅速扩散。道光元年(1821),霍乱由江苏流传到北京。这是中国第一次发生霍乱流行,是清代江南地区持续时间较长、影响最为广泛的一次瘟疫,对江南社会产生了极其重大的影响,此后,霍乱在江南不断肆虐。真性霍乱的传入与反复流行,既与病菌传入我国有关,同时也与江南的地域特点以及乾嘉以后社会经济的发展、海上和内河交通的繁盛、环境的破坏和污染日趋加重等因素密不可分。[1]王孟英所处的年代,正好遇上了这三次霍乱大流行。第一次流行,他自己说,尚在髫年,目睹了死亡接踵的惨象;第二次流行,正是回到杭州的初期;第三次流行,是王孟英在海宁、濮院、上海期间。第二次流行期间,王孟英已正式行医,并参与了霍乱病的救治过程。

由于霍乱病在中国是属于史无前例突然爆发,面对这突如其来的新发病,当时中国的医生大多感到茫然无所适从,尽管在王孟英之前,也有王清任、寇兰皋等医家有过探索。王孟英在上海时的学生陈亨在《随息居重订霍乱论》一书的跋语中说:“霍乱,急证也。而古无专书,间或及之,亦语焉未详,故临证者,苦无成法可遵。”霍乱原本也是中医学中的一个古老病名,最早在《黄帝内经》中就有记载,“土郁之发,民病霍乱”“太阴所至,为中满,霍乱吐下”。但是中国古代所说的“霍乱”,与现代医学上的“霍乱病”是不一样的概念。王孟英以前的历代医家很少见到过现代医学所指的真性霍乱流行,因此,以前医家在著作中所称的霍乱,大多是指现代医学中的急性胃肠炎一类的疾病,古籍中大多称之为干霍乱或绞肠痧,其对生命的威胁远没有真性霍乱那么严重。

对于第一次霍乱的流行,王孟英在《霍乱论》和《温热经纬》两书中都有记述,“余自髫年,即见此证流行,死亡接踵,然闻诸父老云,向来此证甚稀,而近则常有”,以及“一朝猝发,遂至阖户沿村”的惨象。当时王孟英只是从长辈口中听到对此病的疑惑和爆发时的恐怖,这是一种以前从未见到过的病。王孟英的好友杨照藜,与他年龄相仿,也曾经回忆道光元年霍乱流行,那年杨照藜十一岁,在京师读书,正遇“直省此证大作,一觉转筋即死,京师至棺木卖尽,以席裹身而葬,卒未有识为何证者”。他跟王孟英所看到的情况大致一样。不同的是,王孟英生活在杭州,杨照藜生活在京城。可见第一次霍乱流行确实遍布大江南北,而且传播速度之快、范围之广前所未有。

第二次霍乱大流行出现于道光六年至十七年(1826—1837)。根据史载,在此期间浙江所属州府出现疫情的年份分别是:杭州府道光十四年、道光十七年,嘉兴府道光十六年、道光十七年,宁波府道光十一年、道光十三年、道光十六年。其中道光十七年有明确记载:“八九月间杭州盛行霍乱转筋之症。”[2]这次霍乱病的流行,正好给了王孟英一次临床观察和研究的机会,在《霍乱论》一书中记录的资料显示,他治疗第一例霍乱的时间是道光九年(1829)五月,病人是自己的母亲。当时王孟英二十一岁,尚在金华,记录的病情很简单,以后,随着霍乱病发生量逐年增加,王孟英记录的案例也随之增多。

根据杭州府志记载,杭州发生第二次大规模霍乱流行是道光十四年(1834),王孟英记录在案的资料中,回到杭州后治疗的第一个霍乱案例是在道光十六年(1836),时间基本吻合。这个病人是一位老叟,患霍乱后,其他医生看后认为必死无疑,救治用药是肉桂、附子回阳救逆。药煎好时,王孟英正好赶到,诊脉后,认为尚有生机。当他闻到一阵药香,知道处方中用了肉桂,便立即阻止。因为根据王孟英的经验,霍乱初期千万不能用附子、肉桂一类的温燥药,以往病人凡服此类药物者无一治愈。他立即嘱咐病人家属将药倒掉,重新开了一剂肃肺清胃之剂,服后病人果然逐步转安。可见,此时的王孟英对霍乱病的治疗已经有了自己独特的认识和经验。

到了道光十七年(1837),当霍乱病再次在杭州流行时,二十九岁的王孟英在治疗上已经能应对自如了。从《霍乱论》记载的道光十七、十八两年中的十个案例,可以看出王孟英治疗霍乱病的能力。第一例用蚕矢汤治愈,并提出“惟误服附子者,最难救疗”的忠告;第二例用燃照汤,“一饮而厥逆凛寒皆退”;第三例用白虎汤加减,“一剂知,二剂已”;第四例用胃苓汤加减,“二剂而瘳”;第五例用五苓散加减,“随用清暑和中而愈”;第六例用浆水散加减,“数服而愈”;第七例是先经他医误用热药,再经王孟英用紫雪丹调服致和汤十余剂而愈;第八例为非真性霍乱,四服而愈;第九例是一则起死回生的病案,在“人皆谓无生理矣,余不忍轻弃”的情况下,经救治旬余而愈;第十例王孟英仅记录“患时疫颇危,余为治痊矣”。从上述十个病例来看,王孟英治霍乱并不局限于一方一药,而是灵活运用古方加减,从临床效果看治疗霍乱已游刃有余,而且从所用处方看,全是以寒凉药物为主的方剂。在治愈病人的同时,他还对当时治疗用药的乱象提出了批评:“诚以天下之病,千变万化,原无一定之治。奈耳食之徒,惟知执死方以治活病,岂非造孽无穷,亦何苦人人皆欲为医,而自取罪戾耶?”(《随息居重订霍乱论·第三医案篇》)可见当时对霍乱病的认识和治疗方面的乱象并非个别,王孟英大声疾呼,显然是在于醒世,这也是激发他下一年写《霍乱论》的初衷。

在对霍乱病发病规律和治疗方面的探索过程中,王孟英不受固有程式影响,深入疫区,冒着随时有被感染的风险,通过对霍乱病人近距离的观察,对该病流行规律以及病因病理的深入思考,积极探索新的治疗方法。他认识到霍乱病是一种季节性传染病,发病高峰是在每年夏秋之季,在《霍乱论·病情篇》中他指出:“故九月时候,犹多伏暑霍乱之证,医者不可不知。”这对霍乱病诊断提供了依据,给及时治疗和预防带来了帮助。事实证明,经他治疗的病人确实疗效显著,甚至达到了起死回生的效验,挽救了不少病人。这与他认真研究,善于观察,敢于否定,喜欢追根刨底的精神密不可分。正如他自己所说“余每治愈此证,必问其人”发病前的种种预兆,这样的探索和思考,对他总结霍乱的发病演变规律及制订新的治疗方法大有帮助。

有了临床经验的积累,三十岁的王孟英于道光十八年(1838)开始撰写《霍乱论》,并于下一年写成刊印。不到一年时间,王孟英在玉环县署完成了中国第一部论述霍乱病的专著。尽管二十年后回到海宁的王孟英,在撰写《归砚录》时回忆这段经历,是因为看了吴鞠通的《温病条辨》(1798),认为吴氏“书名温病条辨,而所列霍乱,皆是寒证,故余年少时辄不自揣,而有《霍乱论》之作也”(《归砚录·卷二》)。在他自己看来,初版《霍乱论》是初生牛犊之作,但霍乱一病,自道光元年(1821)在中国流行以后,当时很少有医家能积极探索这一疾病的本质,道光十九年(1839)《霍乱论》问世,距霍乱病在中国流行不过十八年,《霍乱论》的刊印,说明当时以王孟英为代表的温病学派对时疫认识的快速反应,王孟英也因此成为中国积极探索治疗霍乱病里程碑式人物。

如果说《霍乱论》仅仅是对霍乱一病的认识和探索,那么到了咸丰二年(1852),四十五岁的王孟英完成了新作《温热经纬》的撰写,于咸丰五年(1855)正式刊印,该著作的问世,代表了作为温病学家的王孟英学说从临床到理论的又一次突破,标志了温病学说至清晚期在江南的完善和提升。

咸丰年间,瘟疫再次流行。这次流行的瘟疫,并不局限于道光年间发生的霍乱,其病种更为广泛。天花、麻疹、疟疾、痢疾等温热病大行其道。瘟疫在现代医学概念里有明确定义,根据《中国大百科全书》的定义,是指具有温热病性质的急性传染病。传染病从古至今始终是威胁人类生命和健康的多发疾病,这类疾病大多起始急骤,传播迅速,病情复杂多样,病理损害严重。千百年来,中医药在防止和治疗各种传染病的实践中发挥着十分重要的作用,尤其在病毒性疾病的防治中成就巨大。在中国古代文献记载里,对瘟疫大多以“疫”“大疫”“疠疫”“疫疠”“瘟疫”“时疫”“疫气”等命名。

江南地区是当时疫病流行的重灾区,一个重要原因在于江南社会经济发达所带来的人口密集,流动频繁。社会、人口和经济发展本身就是一把双刃剑,一方面,社会经济的发展有利于提高人们的日常生活水平,改善医疗卫生条件,从而起到抑制疫病发生的作用;另一方面,它也伴随频繁的人口流动,造成环境的破坏和污染,同时,人口规模的扩大又提供了更多的易感人群,极利于疫病的滋生和流行。嘉庆、道光以后江南地区之所以频繁发生瘟疫流行,究其原因,与灾难、人口、环境、习俗、战争等因素不无关系。灾荒饥饿导致民众体质下降,战争则使人口因避乱迁徙而流动性大增,居住条件的恶化以及死尸增多,导致水源污染和环境恶化,所谓“大兵后必有大灾”。江南地区又是商贸繁荣、人口稠密之地,瘟疫一旦爆发,则更易快速传播。再加上江南地区水网纵横,浜河交错,用水不卫生的不良习俗以及丧葬习俗等都是导致瘟疫流行的原因。当时的瘟疫大流行距道光十八年(1838)王孟英撰写《霍乱论》,又过去了十四年。这十四年,也是江南地区时疫病流行频繁的时期,王孟英较以前积累了更多临床经验或教训,通过深入研究古人著作,他治疗温热病的思想也不断成熟。因此王孟英在撰写《温热经纬》时,“以轩岐仲景之文为经,叶薛诸家之辨为纬”,并参考各家有关著述,再结合自身体会,对温病从理论到临床的再一次深入思考。嘉庆、道光年间是中国古代社会向近代社会转折的一个重要时期,思想文化的繁荣,为晚清社会带来新的生机,对医学的发展和进步也产生了巨大的促进作用。清代是医学的又一个发展时期,经过康乾盛世,医家名人辈出,著作种类繁多,门类齐全,传播快速,为历代之最。尤其是江浙沿海一带,医学的发展进程远快于内地。

国内有学者从《清史稿·灾异志》的记载中,统计了清初到同治末年共230年间的疫情,其中有疫年份为101年,各省的情况分别是“浙江二十三年,直隶、山东各十九年,湖北十六年,江苏十五年,山西八年,广东七年,安徽六年,甘肃五年,陕西四年,云南、广西、江西各二年,河南一年”[3]。可见,江浙地区的疫情发生年数要远高于其他省份,说明当时江南是全国瘟疫的重灾地区之一。王孟英所处的江南地区,从南宋以后,社会、经济、文化的发展已开始领先于全国,尤其到了清代,医疗技术水平也处于全国领先地位。从清初开始,主要针对瘟疫而兴起的温病学主要代表人物,基本都集中在这一地区,如叶桂、薛雪、吴鞠通、王孟英等都是江浙地区人士。

王孟英生活、行医的环境给了他多次参与救治瘟疫的机遇,杭州是一个繁华富裕、人口密集的城市,他有机会接触大量各个社会层面的病例,再加上他的博学和勤于思考,在救治各类温热病的实践中,积累了丰富的经验。除霍乱外,王孟英还经历了三次其他瘟疫流行,其中一次是道光二十二年(1842)发生于杭州的天花流行。因这一年秋燥冬暖,当时小儿殇于天花者日以百计,医生救治的成功率是“十不救五”。而王孟英则以自制的加味三豆饮方用于天花预防和治疗,使众多未发病的儿童饮后得以预防,已发病者大量饮服后也减轻了病情。另一次是道光二十三年(1843),由于整个春天没有下雨,喉疹甚多,许多医者没有认真研究致病原因,大多以发散之剂治疗,这正如火上添油,使病情得不到控制。王孟英则用张仲景白虎汤、王晋三犀角地黄汤加减以清泻为主治疗,疗效极好。为此他又大量刊发广告,将此疗法予以普及,救活者不可胜数。还有一次是道光二十四年(1844)夏天,杭州异常酷热,六月初一至初四,因连日酷暑导致中暑而死的人极多,王孟英将当时病死的惨况描述为“道路相接”。

在《温热经纬》问世之前,自叶天士初创温病学说以来,至王孟英时代已过去两百余年,其间虽有吴鞠通的《温病条辨》、余师愚的《疫诊一得》等著作问世,但对温热病的治疗无论在临床或理论上,都未有明显的突破。寒、温之间两种观点的争鸣也一直未有中断,甚至愈演愈烈,临床的主流依旧沿袭以伤寒理论指导温热病的治疗为原则,所谓“皆在仲景范围内”,但是疗效不佳且贻误者屡屡发生。在中医历史上,温病学派形成以前,伤寒学派一直是指导外感热病理论研究和临床治疗的主要学术流派。最早伤寒学说与温病学说同属于外感热病学的理论体系,从张仲景《伤寒论》以后,直至明末清初,寒温各学说之间争论一直不断,成为中医史上一次延续时间最长、范围最广的学术大争论。伤寒与温热,均起源于《黄帝内经》(简称《内经》)、《难经》。《内经》中就有温病的名称以及有关证候、病因、脉象和治疗原则的记载,晋唐时期,已有医学家开始对温热病进行探索。在宋代以前,虽然有各种用寒凉法治疗温热病的案例记载,但缺乏理论化、系统化的总结。直至金元时期,从刘河间提出“六气皆能化火”学说开始,温病才开始从伤寒学派中逐步分离出来,也出现了新的治疗方法。尽管汉代张仲景在《伤寒论》中也论及温病初起有“发热而渴,不恶寒”的特点,书中的不少处方,如白虎汤、承气汤等,都是后世温病治法的基础;隋代巢元方的《诸病源候论》也有关于温热病病机方面的认识;唐代孙思邈的《备急千金要方》、王焘的《外台秘要》等著作均载有治疗温病的方剂。但在相当长的一个历史时期里,温病未能摆脱伤寒学说体系的束缚,至清代的一千余年里,关于温病,在理论和临床上都没有重大突破,直到清初叶桂(叶天士)的出现,经过薛雪(薛生白)、吴鞠通等人的发展,温病学说才开始形成体系。在王孟英初刻《霍乱论》二十余年以后,《温热经纬》的横空出世,又进一步丰富了温病学说的理论基础,温病学说才趋于完善,为当时医生治疗温热病提供了临床指南。

王孟英在《温热经纬》一书中对温病历史的回顾,也是从张仲景《金匮要略》中记载的“百合病”入手。根据此病的症状特征,王孟英认为所谓的百合病就是“时疫新愈”的表现,应该是一种温热病的后遗症。王孟英曾回忆起道光二十一年(1841)遇到的一例典型病例:“忆辛丑暮春,于役兰溪,在严州舟次,见一女子患此证,其父母以为祟也。余询其起于时证之后,察其脉数,第百合无觅处,遂以苇茎、麦冬、丝瓜子、冬瓜皮、知母为方。”“时证”即时疫,“祟”指鬼怪附身而胡言乱语,这是一例典型的百合病症状。王孟英据古方化而裁之,在没有百合这味主要药物的情况之下,用替代品治愈了这位女子的百合病,也印证了从汉代张仲景时期已经有用寒药治热病的记载。好友汪曰桢在点评这一案例时,认为这是王孟英善读古人书又能灵活运用的一个成功案例。

这是王孟英认为温病自古有用寒凉法治疗的直接证据,但宋代以前古人治疗温病的原则囿于经方中的桂枝汤,往往寒热不分,大多以热药为主,因此误人匪浅。到了金元时期,一些医家在长期的医疗实践中,对外感热病的治疗提出了新的见解,在治疗上已不再拘泥于伤寒理论。明代后期,广义伤寒论范围日趋缩小,寒温之辨愈发明确,伏气与新感之争更加促进了温病学说的发展与成熟。明崇祯十五年(1642),吴又可专著《瘟疫论》,成为我国温病学研究开始的标志,独立的温病学体系才开始逐步形成。到了明朝末期,由于社会动荡、战乱频繁,疫病时有流行,当时的医家已经发现用伤寒理论指导下的温热药在治疗温病时疗效并不明显。清代以后,学术争鸣空前繁荣,以叶天士为代表的温病学派发展壮大,逐渐走向成熟,以寒凉药治疗瘟疫病的理念开始深入人心。

由于清代江南地区严重的瘟疫灾情,促使这一地区医学的发展,温病学派迅速崛起,江浙一带成为当时温病学说的医学中心。据《清史稿·艺术传》中所录48名医家的区域分布看,其中30位为江南人。这一比例说明江南地区在当时人才济济,“温病四大家”中的叶桂、薛雪是江苏吴县(今苏州)人,吴鞠通是江苏淮安人,王孟英是浙江海宁人,都在江浙一带。

经过清代喻昌、周扬俊、戴天章、熊立晶、叶桂、陈平伯、薛雪、杨璇、刘奎、余霖(师愚)、吴瑭、汪期莲、王孟英等人的传承和发展,温病学说不断完善与成熟,不仅形成足以和伤寒学分庭抗礼的态势,而且地位日趋重要,最终成为中医史上一大主要流派。王孟英与前代吴又可、叶天士、余师愚等医家一样,在理论与临床上做了大量探索并有了重要的发展和突破,成为温病学派承前启后式的人物,叶桂、薛雪、吴瑭、王孟英四人,被后世称为“温病四大家”。[4]

杨照藜在咸丰五年(1855)为王孟英《温热经纬》所写的序言中,将王孟英在学术上所取得的成就,誉之为“力辟榛芜,独开异境,为斯道集大成,洵千秋快事哉”!在当时就对王孟英的地位作了充分肯定。