二、从脾论治，重视固护脾胃之气

脾胃为后天之本（《医宗必读》），其意是脾胃是人体五脏六腑中至关重要的脏器之一，对生长发育至关重要，是人体生长发育阶段的基础和依赖。在整个生长发育阶段，人体所需要的各种营养物质均来自脾胃的吸收、运化及输布，全靠脾胃功能的运化，脾胃功能的临床状态、病机转化，决定病的预后和转归。诸多临床实践说明，小儿患病后能吃能喝与吃喝不佳相比，原发病的治疗效果不一样，病程长短与转归亦有所差别。诚如《黄帝内经》曰：“安谷则昌，绝谷则亡。”《仁斋直指方论·病机赋》言：“胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息。”故有“有胃气则生，无胃气则亡”之论。

李东垣脾胃学术思想对史纪教授的影响也比较大，李东垣认为，脾胃是人体气机升降之枢纽，人体生理活动都是依靠脾禀气于胃而营运气血，各种精微物质都需要通过“输精于脾”，才能营养全身，不断地推动机体进行新陈代谢。若脾胃之气受损或不足，气机升降失常，则诸病为之生也。其治疗大法以补充中气为主，治疗中多予甘温益气之药，并配以升清阳药调畅脾阳。万全之学术思想承载于钱乙，又有发展，在钱乙小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”的理论基础上，进行了更深刻的探讨研究，提出了“五脏虚实不足论”。史纪教授非常推崇其提出的“脾常不足”，“幼儿无知，口腹是贪，父母娇爱，纵其所欲，是以脾胃之病视大人尤多也”，认为脾贵在于运而不在于健，临证时无论是饮食不节导致的脾胃损伤，还是脾胃虚弱所生之脾胃病变，均以运脾、健脾为基本治法，同时根据病情变化辅以温阳、理气、化痰、消导、利水等方法。

史纪教授认为小儿脾胃常不足，若饮食不节，则易因饮食停滞而出现呕吐、发热、腹胀、便秘等，常从仲景之下法，采用攻下法治疗，然小儿脏腑娇嫩，下法过度则易伤阴伤阳，故常中病即止，且时时固护脾胃之气。史纪教授常告诫学生临证时要“行欲方而智欲圆，心欲小而胆欲大”，准确把握下法适应证后方可应用攻下之法，《伤寒杂病论》中下法之禁忌，切莫忽视，一定要熟记于心，如果不恰当地运用了下法，极易伤害到小儿稚弱的身体，故“两害相权取其轻”。仲景在《黄帝内经》脾胃理论基础上，整个六经辨证理论体系之中处处贯穿顾护脾胃的学术思想，《伤寒论》方中约四分之一方剂与脾胃有关，若脾胃气虚者，则采用理中汤、建中汤、四逆汤辈之类，即使病机发展到以邪盛为主要矛盾时，亦攻邪扶正兼顾，以保胃气为原则，时时注重顾护脾胃。

史纪教授师承于当代名医郑颉云教授，郑颉云教授娴于医术，尤擅儿科，根据小儿患病发病骤急，病情多变，汤药煎熬缓不济急的特点，化裁古方，主以散剂调治，并创制20余种儿科散剂。这些散剂，药廉效佳，使用方便，经过临床应用，深受患儿欢迎。临床常用的牛黄散是从“一捻金”加味而来，加味三甲散是古方“三甲散”和“三消饮”二方加减而得，其他诸如定风散、参苓白术散、顿咳散等，不一而论。郑氏在诊治中十分重视脾胃功能，在所著《儿科证治简要》中指出：“小儿情志未全，故少有七情六欲之伤。但因其脏腑气血尚未充盈，加之饥饱温寒不易适度，因而外易受六淫侵袭，内易为乳食所伤；或为先天遗患，尤以脾胃之疾为多。故调理脾胃，实为儿科临床的重要一环。”

史纪教授总结历代前贤的学术观点，并对历代医家的学术思想进行了升华，一贯重视脾胃，提出：小儿脾常不足，所病虚证多、实证少。万全云：“若饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣。”史纪教授认为，小儿乳食不知自节，兼之调护失宜，则脾胃更易为饮食所伤，引起脾胃虚弱。小儿脾胃虚弱，运化失常，水谷精微不能正常输布，导致饮食积滞，继而出现泄泻、疳证等以虚证为主要表现的消化系统疾病。进而降低机体免疫能力，直接影响身体的健康。小儿脾常不足与肺常不足可相互为病，尤以脾常不足为甚。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾脏虚弱则不能正常运化水湿，聚而为痰，痰饮上聚于肺，肺失宣发肃降则易出现慢性咳嗽、痰多等。肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，小儿脾常不足，意味着提供给肝脏的精微过少，引起肝阴血之不足，肝脏不能正常濡养而肝阳过亢或肝气偏旺，肝木乘脾犯胃，则见呕吐、腹胀、腹泻、肠鸣、腹痛、厌食等。小儿脾常不足常可影响肾脏，若病理状态下脾久虚，可脾虚及肾，肾阳不足，火不暖土，阴寒内盛，脾肾阳虚而出现泄泻、水肿等证。史纪教授临证时常根据病情，先调理脾胃，继以治疗本证；若病情需要治肺、治肝、治肾时，仍处处以固护中焦，调理脾胃为要，这种观点是基于史纪教授对于脾胃为根基认识基础上的。同时史纪教授认为，小儿用药需方小量轻，既方便患儿服用，又不易损伤脾胃。史纪教授在小儿用药中常慎用峻剂及金石之药，告诫我们勿妄施攻下之法。

小儿脏腑娇嫩，尤其是肺脾胃。在小儿各类疾病中，脾胃最易受伤，因“五脏禀受气于六腑，六腑受气于胃”（《脾胃论》），故无论是外感疾病，还是内伤杂病，往往都累及脾胃，而脾胃受损则会衍生各种疾病，诚如东垣先生“脾胃不和、百病由生”之论。脾胃受损之后，反过来又会影响原发疾病的转变和康复，常常直接或间接影响到其他疾病的治疗效果。就肺系疾病而言，肺脾胃经络关系密切，《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”从五脏生克关系而言，脾为肺之母，病之所处，势必会出现母病及子、子盗母气之状，二者关系密切，故临床常见肺脾病证同见或先后出现，临证时肺系疾病从脾胃论治，脾胃疾病从肺论治。

脾生痰湿、百病由生。脾为阴脏，“喜燥而恶湿”，脾之阳气充盛，则运化水液正常，水湿不在体内潴留；“脾为生痰之源”，故脾虚不运则易生湿、生痰，痰湿内蕴，又易困脾，进一步加重脾虚，脾虚则加重痰湿，逐渐形成恶性循环，百病由生，因“百病皆由痰作祟”。故脾虚生痰生湿，痰湿碍滞气机，升降失调，百病由生，即无论何种原因导致脾胃受损，脾虚后所产生的各种病理物质和病理现象都可造成多个器官的异常变化。

脾虚痰湿病机转化轴，具体如下：脾虚→生痰生湿→代谢失调→湿毒浊邪不能及时排出体外→则可生变；若生痰浊——肺失宣降——肺系病证；若生热毒——毒邪内侵——肺、肠、肝、心、脑等病证；若生湿毒——湿毒内蕴——胃肠道病证；若生浊毒——影响肾、泌尿系统。

因此，脾胃变成了诸多病证、病机转化的核心脏器，痰湿为核心病理因素。故在临床治疗中，无论何种病证，如上感、支气管炎、肺炎等呼吸系统疾病，或是时令病，免疫失常等，均可配以调理脾胃之品，如焦三仙、砂仁、鸡内金、陈皮，或是院内制剂消积健脾颗粒（鸡内金、炒麦芽、炒神曲、焦山楂、陈皮、炒扁豆）、三甲开胃颗粒（制鳖甲、制龟板、炮山甲、鸡内金、炒槟榔、砂仁、番泻叶）等。如治咳嗽、发烧、鼻炎常用消积健脾颗粒，免疫调节剂除了传统的人参、黄芪等外，也常用消积健脾颗粒、参苓白术颗粒（院内制剂），或是白术、薏苡仁、砂仁、焦三仙等调补中药。免疫系统中IgA主要来自呼吸道，反复呼吸道感染患儿IgA下降，IgA下降相当于中医肺气不足，若要提升肺气功能，就要从脾论治，即培土生金，固护胃气。治疗脾胃病重在健运，以和为贵，反对动则以峻补、峻攻之法治疗脾胃疾病，是史纪教授继承万全关于小儿脾胃病治疗学术思想的精髓所在。史纪教授从脾论治小儿脾胃疾病之法主要有健脾益气法、健脾和胃法、行气燥湿法、清热泻脾法、滋脾养胃法、温中祛寒法六法。