第三节　本书的案例：浙江的医改之路

很多人问，为什么选择浙江这一东部沿海经济发达地区作为研究健康公平问题的案例，而不去选择经济和社会发展相对落后的中西部地区？或许那里社会不公平的矛盾更加突出、更亟待解决。的确，中国的区域发展不平衡，东部沿海地区占有较丰富的医疗资源，而西部内陆地区的资源相对匮乏。但是从前文可见，中国的医改乃至整个社会改革，一直以来沿着“效率优先、兼顾公平”的思路前进，东部地区在这一改革路径的指导下，效率大大提高，但公平却依然不足。同时，西部地区的效率发展尚不足够，公平性低亦是一个不争的事实，提高公平性的政策变革更加困难。因此，本书希望通过研究浙江省这样一个医疗体系相对成熟以及医保治理水平较高的地区，来寻求推动实质公平的可能性，为中国未来医疗保障改革的方向作出前瞻性的探索。

一、浙江省医疗保障制度发展与成效

2019年末，浙江省常住人口5850万人，全省年生产总值62351.74亿元，城镇居民人均可支配收入60182元，农村居民人均纯收入29876元。得益于雄厚的财政实力支持，浙江省对健康领域公平性的推动一直走在全国前列，2009年新医改以来，在推动医疗改革的实质公平方面率先启动了一些具体的举措，包括提高保障待遇、促进城乡统筹、全面实行门诊统筹、推进大病保障、进行支付方式改革和经办管理服务能力提升等方面。截至2019年底，浙江省基本医疗保险参保5461.46万人，其中职工基本医疗保险参保2426.61万人，城乡居民基本医疗保险参保3034.85万人，医疗救助支出23.3亿元（见表1.1）。目前，浙江省坚持“努力成为新时代全面展示中国特色社会主义制度优越性的重要窗口”和“高质量发展建设共同富裕示范区”的目标，深化医疗保障制度改革，努力建设更加公平、更可持续、更有效率的高质量医疗保障体系。

表1.1 2014—2019年浙江省基本医疗保险参保人员基本情况

图表来源：浙江省统计年鉴(2020)中的医疗保险参保人员基本情况（2014—2019年）。

经过20多年的改革发展，浙江省医疗保障制度体系得以建立健全，医疗保障的范围得到拓展，医疗保障待遇持续提高，朝着医保治理现代化目标快速迈进。具体而言，浙江省医疗保障制度改革取得的成就主要体现在以下四方面。

1.医疗保障水平持续提高

2009年至2011年，浙江省各级政府计划投入医改资金356亿元，其中省级财政投入108亿元。截至2011年4月，浙江省各项医疗保险参保率为92%；所有县（市、区）最高支付限额均达到了全省城镇居民人均可支配收入或农民人均纯收入的6倍以上；职工基本医疗保险政策范围内住院费用报销率达到79.6%，城镇居民基本医疗保险和新农合住院费用报销率为60%；所有统筹地区均实施了门诊统筹制度，基层医疗卫生机构门诊费用报销率接近30%，而且所有县（市、区）均实现了统筹区域内医疗费用实时结报。2012年浙江省进一步扩大重大疾病的保障范围，把重度精神病、终末期肾病、宫颈癌等多项大病纳入农村大病保障，实际报销比率提高至90%。近几年，为了提高慢性病门诊保障水平，浙江省出台了《关于建立健全城乡居民医保慢性病门诊保障制度的指导意见》（浙医保联发〔2019〕7号），建立全省统一的城乡居民医保慢性病门诊保障制度，得到保障的慢性病病种数量不少于12种。该政策将城乡居民医保慢性病门诊治疗扩大到各级定点医疗机构和指定药店，坚持城乡居民医保慢性病保障水平不降低，适当提高城乡居民医保慢性病门诊保障待遇，基层门诊慢性病医疗报销比率不低于60%；基层设置起付线的，原则上不高于300元/年。

2.医疗保障的城乡一体化程度加强

浙江省所有市全面实现职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹，统一主要政策、定点管理和经办流程。例如在省会杭州市提高了统筹层次，率先实现了各保险制度的城乡统筹，浙江省也率先在全国实现了城乡居民基本医疗保险制度整合。统筹层次提高，加强了制度的整合与城乡一体化进程，在区域内一视同仁地对待相同保险项目的参保者，而且通过“一卡通”，使得医疗保险关系在浙江省内实现顺畅转移，即时结算。与此同时，在宁波市、嘉兴市和省本级先行试点的基础上，按照长三角一体化协议框架，将11个设区市全部纳入上海异地就医门诊医保直接结算范围，加快推进长三角一体化进程。浙江省于2016年底率先启动“最多跑一次”改革。为推动医疗保障领域“最多跑一次”改革，切实提升医保经办服务质量，提高参保人员获得感和满意度，打造医保经办最便捷省份，浙江省医保局出台了《关于深化医疗保障领域“最多跑一次”改革的实施意见》（浙医保联发〔2019〕5号），推进经办标准化建设，运用大数据和信息化平台优化经办流程、简化经办手续、打通部门壁垒、压缩办理时间，同时推动移动支付和电子病历，力求实现医保办事“零跑腿”。

3.医保支付机制改革快速推进

为了控制医疗费用的不合理增长，浙江省积极探索医保支付机制改革。例如，杭州市采取了总额预算管理，不是简单的费用总控，而是引入预决算管理的思路，以上年该医疗机构有效服务产生的医疗费为基础确定本年医疗费预算基数。年初下达预算指标，年终进行决算。同时将总医疗费作为管理对象，防止医疗机构选择不同保障待遇水平的患者，个人负担的医疗费部分也纳入管理范围。这样做的目的是既控制医保基金的支出水平，同时也降低参保者的疾病经济负担。总额预算制度确定了医疗费用的分担机制：当年医疗费发生指标低于年初下达的预算指标，医疗机构分享差额部分；高于年初下达的预算指标，超过部分医疗机构和医保基金共同分担。这个做法激发了医疗服务机构参与管理的内在动力，两定机构主动控制医疗费用的不合理增长。与总额预算相配套，杭州市还同时打出了按项目付费、按病种付费、按人头付费的多种支付方式并存的“组合拳”。

此外，为了促进县域医共体供给侧结构改革，同时也为了实现“控基金”和“提质量”的目标，浙江省医疗保障局、浙江省卫生健康委等五部门于2019年印发了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）。这项改革探索建立总额预算管理下的多元复合式医保支付体系，对住院服务实行病组(DRGs)点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，结合病组(DRGs)点数法，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，逐步实施按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，加快推进医疗服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系。同年11月，浙江省在总结金华市等地实施按疾病诊断相关分组结合点数法的医保支付方式改革经验的基础上，出台了《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

4.三医联动协同推进

在药品流通机制改革与公立医院改革方面，浙江省的改革举措也值得关注。自从2010年国务院印发《关于公立医院改革试点的指导意见》以来，以“药品零差率”为切入点的公立医院改革成为供方改革的核心环节。2014年，浙江省在实现全部县级和市级公立医院完成改革的基础上，所有省级医院也加入综合改革的队伍，率先实现了公立医院综合改革全覆盖的目标。浙江经验是以取消“以药补医”为核心的公立医院改革，公立医院对药品全部实行零差率销售，调整医院的医疗服务收费，增加的费用由医保基金和政府财政补偿（改革内容被概括为“一减、一调、一补”）。2011年，浙江省公立基层医疗卫生机构提前一年实施了基本药物制度，所有药品全部实行零差率销售，药品销售价格平均下降30%。2012年，浙江省进一步扩大基本药物制度实施范围，所有县（市、区）开始实行以药品零差率为核心的县级公立医院综合改革，所有的村卫生室也继而全部实施药品零差率销售。近年来，浙江省优化公立医院服务价格体系，采取“总量控制、结构调整”的原则，引导医疗机构节省医保基金支出腾挪空间，降低药品费用、检查检验费和耗材费用，提高劳务型医疗服务的价格。随着2018年浙江省医疗保障局的组建，新机构探索开展药品和耗材带量采购，以量换价，量价挂钩，实现采购价格的明显下降，也通过区域“抱团采购”的方式提高政府的议价能力。

二、浙江省医疗保障制度在公平性方面存在的问题

尽管浙江省在医疗保障领域的诸多探索走在全国前列，但是在经济社会发展新常态的背景下，依然面临着公平性不足、运行效率不高等问题，制度的可持续性也受到严峻挑战，尤其是公平性不足的问题，制约了浙江高质量发展建设共同富裕示范区目标的实现。

首先，浙江省内部不同地区之间、不同人群之间的待遇水平依然存在较大差距，医疗保险再分配的目标并未很好地实现，浙江省省管县的财政体制给医保制度统筹层次的提高带来一定难度。其次，包括老年人、流动人口在内的弱势群体的医疗保障依然不足，面对高额医疗费用，医疗保险、医疗救助制度作用有限，尤其是“支出型贫困”问题并未得到有效解决。再者，浙江省的健康扶贫政策、医疗保险制度和医疗救助存在碎片化问题，缺乏有效的衔接与整合，既造成了浪费，又无法形成合力，解决“因病致贫，因病返贫”的问题。

改革需要时间，改革的成效也需要科学的方法来检验，更何况改革对公平性造成的负面效应也需要及时纠偏。例如在改革之后，网友给时任浙江省委书记赵洪祝留言：改革前因有乡村医生自己设立的村卫生室，群众看病非常方便；改革后村卫生室由政府举办，许多村的卫生室反而变没了，群众看病非常不方便。而且，浙江省城乡居民的医疗卫生支出逐年提高，医改多年之后“看病贵”问题依然给患者造成负担。由于公平性不足等问题的存在，我们不禁要问：在改革方案实施之后，是否真正实现了改革之初所提出的“公平性”目标，是否真正促进了健康公平？