第二节　聚焦老年人：医保改革中的弱势群体

截至2019年底，我国65岁及以上的老年人口数达到17603万人，占总人口的12.5%，老年抚养比为17.8%。我国是世界上人口老龄化速度最快的国家之一，预计到2050年，我国老年人口将达到4.83亿人，老龄化水平将升至34.1%。人口老龄化大大提高了社会对医疗保障的需求，在“未富先老”的情况下老年人的疾病经济负担也快速增加。人口快速老龄化及其带来的疾病谱的改变，导致我国疾病经济负担和医疗服务利用需求的增加，给包括医疗保障制度在内的医疗体系带来直接的冲击和压力。

一、老年人医疗服务需求和医疗经济负担增加

老年人之所以成为医疗保障体系中的弱势群体，是由于其机体功能退化造成较高的患病率，以及退出劳动力市场造成的收入减少。因此，社会医疗保障制度更要考虑对他们的特殊保护。老年人对医疗服务的需求高于其他群体，在对工业化国家和发展中国家的一份大规模抽样调查中发现，老年人口比重可以解释医疗卫生费用和公共年金支出变化的92%。根据2013年第五次国家卫生服务调查的数据，老年人两周患病率为56. 9%，其中城市66.9%，农村45.8%；慢性病患病率为71.8%，其中城市81.1%，农村61.6%;16.2%的老年人患有两种及以上慢性病。慢性病是造成老年人失能失智的主要疾病风险，也是老年人不容忽视的重要疾病特征。根据中国老龄科学研究中心的数据，到2015年底，全国部分失能和完全失能的城乡老年人约4000万人，占老年人口的19.5%，其中完全失能人口1240万人，占老年人口的6.05%。根据世界阿尔兹海默症报告的测算，中国是失智人口最多的国家，已达950万人。

老年人医疗服务需求的增加必然带来医疗服务利用的增加。在第五次卫生服务调查中，两周患病的老年人有87.3%到医疗机构就诊，而全人口样本的就诊率为84.5%。老年人住院率为17.9%，平均住院天数为12.8天；而全人口样本的住院率为9.0%，平均住院天数为11.6天。无论是对于社会还是个人而言，医疗服务利用的增加会进一步造成老年人疾病经济负担的增加。2011年，我国60岁及以上老年人口总的疾病经济负担为8935亿元，预计到2050年为247638亿元，将增加27倍。2018年，我国基本医疗保险基金支出中有49.15%资金流向了60岁及以上老年人口的医疗服务，其中职工医保基金的47.74%用于支付退休职工的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金的50.8%用于支付老年参保者的医疗费用。

另一方面，一些社会结构因素造成了不同老年人群体医疗服务利用和健康结果的不公平，如社会经济地位影响着老年人的求医行为与健康水平。在中国，除了社会经济地位，城乡户籍差别也是影响老年人医疗服务利用和健康公平性的重要结构化因素。既然保障老年人的健康需求十分重要，那么社会医疗保险制度的作用应该是有利于克服以上结构化因素对老年人医疗服务利用行为和健康结果的影响。从以往的文献中我们可以发现，参加医疗保险有利于提高老年人的医疗服务利用程度，尤其是弱势老年人；但是关于医疗保险能否直接提高老年人的健康水平则存在争议，这需要进一步从理论和实证两个方面来澄清。

二、人口老龄化对医疗保障制度可持续性和公平性的双重挑战

医疗费用与年龄相关，一般情况下60岁及以上老年人群的医疗费用是一般成人组的3～5倍。根据全国社会保险事业管理中心的统计资料，退休人员基本医疗保险基金人均支出是在职参保职工的4倍以上。现行的职工基本医疗保险政策规定，退休后的参保者及其原单位不再缴纳医疗保险费，老年参保者仍然可以享受待遇。在职工基本医疗保险内出现缴费人群相对缩小、享受人群相对扩大的趋势，这种趋势被称为“系统老龄化”。在城乡居民基本医疗保险中，由于参保人员结构的变化，也会带来系统老龄化问题。以现收现付为主要筹资模式的基本医疗保险制度，受到系统老龄化的影响，必然会造成基金支付能力下降，增加制度的可持续性风险。由图1.2可见，医保基金支出占收入的比重在近年内呈现上升的趋势，医保基金支付压力增大。以浙江省为例，2020年职工医保统筹基金当期收不抵支的统筹区达17个，城乡居民医保基金当期收不抵支地区达8个。

从公平性的维度来看，中国现行的医疗保障制度还存在深层次矛盾，基本医疗保险制度本身就是建立在城乡户籍差异和职业身份差异的基础之上的。它按照老年人的职业、户籍将其分到职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险中，部分老年人还继续享受计划经济延续下来的公费医疗制度，而低收入老人以及三无、五保老人享受医疗救助的保护。这种按身份划分的医疗保障制度虽然一直在扩大覆盖范围，但只是对原有制度的“小修小补”，谁没有保险就给予保险。覆盖率方面的公平建立在较低的保障水平基础之上，而医疗服务利用方面的公平却因较高的自付比率而降低。拥有医疗保险只是健康公平的一个方面，不同项目参保老年人之间保障权益的不平等和需要的不被满足，才是更深层次的不公平。例如，基本医疗保险最低缴费年限的设置，本来是为了应对人口老龄化和增加筹资的代际公平性，但事实上却造成了对弱势老年人的制度性排斥，那些没有能力补缴医疗保险费的老年人就无法在退休后享受基本医疗保险待遇。再如，由于筹资水平较低，原新型农村合作医疗的待遇水平低于其他保险项目，这造成了农村居民的医疗费用负担（自付比重）高于城镇居民，农村居民受医疗保障制度保护的程度更低。低保障水平、高自付比率的特征，造成了中国医疗保险穷人补贴富人的现象，因为富人的使用率更高，穷人的实际可及性依然很低，这无疑降低了这一社会保险制度的公平性，贫困老年人依然是医疗福利体系中的弱势群体。

图1.2 2008—2018年我国医疗保险基金收入与支出折线图

图表来源：作者根据人力资源和社会保障事业发展统计公报（2008—2018年）绘制。

为了提高医疗保障制度的可持续性和公平性，建立健全全民医保制度，“十四五”规划强调，国家要建立健全基本医疗保险稳定可持续筹资和待遇调整机制，完善医保缴费参保政策，实行医疗保障待遇清单制度；完善基本医疗保险门诊共济保障机制，健全重大疾病医疗保险和救助制度，实行多元复合式医保支付方式；扎实推进医保标准化、信息化建设，提升经办服务水平，健全医保基金监管机制，稳步建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。这些举措代表了未来医疗保障制度体系具体的改革方向，希望通过这些举措的落地，切实改善老年人的健康公平，同时积极应对人口老龄化对医疗保障制度的挑战。