第一节　健康公平：重建医疗改革的共识

在2000年世界卫生组织对其成员国进行的卫生系统筹资与分配的公正性排名中，中国被排在了倒数第4位。2005年“中国医改基本不成功”的论断再次引起了舆论哗然。造成以上公平性失守的重要原因之一是20世纪80年代中期以来，伴随着经济体制转轨而产生的医疗改革的过度市场化导向，其结果损害了公民的健康公平。2003年“第三次国家卫生服务调查”数据显示，48.9%的被访者有病未医，应住院而未入院治疗的比率高达29.6%，城市低收入人口无医疗保障的比率高达76%。在医疗保障改革方面，更是忽略了政府的主导作用，国家降低了对医疗保险的资助力度。而在医疗服务体制改革举步维艰之时，2009年开启的新一轮医改则呈现出医疗保障制度改革先行的特征。

从20世纪90年代起，医疗保险进入了全面建设和去商品化阶段，在医疗保障领域开始通过社会政策变革来改变医疗卫生的不公平状况。1998年职工基本医疗保险制度的建立，标志着中国选择并开始走上了社会医疗保险的道路。20多年来，以医疗保险改革为中心的社会医疗保障制度改革，在诸多社会政策中得到优先发展，率先回归“健康公平”的目标。党的十八大报告也把包括医疗保障制度在内的社会保障体系建设方针从持续20年的“广覆盖”改为“全覆盖”——不只是制度全覆盖，而且是人员全覆盖，虽只有一字之差，却彰显着党和政府对理念转变的诉求。党的十九大报告进一步强调要坚持在发展中保障和改善民生，增进民生福祉是发展的根本目的，在发展中补齐民生短板，促进社会公平正义，保证全体人民在共建共享发展中有更多的获得感，不断促进人的全面发展，实现全体人民共同富裕。

国家宏观战略层面对“公平性”的不断强调并逐步推进，是政府加强责任的体现。2005年“十一五”规划提出，未来中国要“更加注重社会公平，使全体人民共享改革发展的成果”，而不再是“效率优先、兼顾公平”的提法。2009年“新医改”方案提出“到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的目标，各级政府3年内投入8500亿元资金（相当一部分用于扩大医疗保险覆盖面和提高补偿标准，尤其是对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的投入占中央财政医疗支出的50%）。2010年“十二五”规划要求健全城乡居民的基本医疗保障体系，“更加注重保障民生，促进社会公平正义”。2012年党的十八大报告再次强调“坚持维护社会公平正义”，逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会保障体系。“加快健全全民医保体系”是社会医疗保障制度改革对健康公平理念的重塑。再到“十四五”规划，把坚持“以人民为中心”作为主要的基本原则，强调促进社会公平，增进民生福祉，不断实现人民对美好生活的向往。与此同时，社会公平被作为实现共同富裕的发展目标，要自觉主动缩小地区、城乡和收入差距，医疗保障制度不仅要覆盖全民，还要统筹城乡、公平统一，要上升到建设健康中国的国家战略层面。

然而，在人们为改革对公平性的重新呼吁感到欣喜之余，不能忽视新医改以来依然存在的深层次不公平，如各项目参保者之间存在较大的待遇差距，以及因待遇差距而导致的医疗服务利用不平等。因此，目前健康公平在中国依然难以实现，大病风险依然是城乡居民的后顾之忧。英国学者彼得·唐信(Peter Townsend)所描述的“医疗贫困陷阱”在中国医疗改革之后依然存在，一些弱势群体因为无力承担医疗费用而陷入困难的境遇。新医改实施以来，当初的公平性目标是否实现？弱势群体的健康公平到底得到了哪些改善？这些问题尚缺乏理论与实证研究的检视。医疗保障制度和医疗服务体系的不公平会进一步影响弱势老年人群健康结果的公平性。中国医疗保障制度改革，经历了从健康公平失守到重塑的过程，在此过程中又亟须实现健康公平从国家战略到政策落实的转变。

本书旨在对健康公平进行理论界定，从“弱者优先”的社会正义价值出发，建立“基于结果的健康公平”理论框架，关注具有较高医疗保障需求的老年群体，引入量化和质化相结合的分析方法探讨医疗保障制度改革对老年人健康公平的影响。更为重要的是，本书秉持“底层视角”，针对弱势老年人的医疗保障需求和权益，分析在具体的医疗服务递送过程中，医疗保障制度改革对弱势老年人群机会公平、过程公平与结果公平的影响。本书在重塑健康公平理论框架的基础上，提出未来老龄社会应推动整合照护，提高老年福祉，进而实现“积极应对人口老龄化”和“健康中国”的国家战略目标。

一、医疗改革中的公平性失守

1978年，《阿拉木图宣言》提出了“2000年实现人人享有初级卫生保健”的目标。当年，世界卫生组织赞誉中国只用了世界上1%的卫生资源，却解决了占世界22%人口的医疗保健问题，是发展中国家的典范。2000年，世界卫生组织在健康报告中，对1997年191个成员国的卫生系统成就和效能进行评估，按照健康水平将中国排在了第61位，而按照整体效能则将中国排在了第144位；在卫生系统筹资与分配的公正性排名中，中国被排在了第188位（倒数第4位）。

造成以上公平性失守的主要原因之一是改革开放以来，伴随着经济体制转轨而产生的医疗改革的过度市场化导向，其结果损害了公民的健康公平。20世纪80年代，随着向市场经济体制转轨，医疗改革基本复制了国企改革的模式，医疗卫生服务更为偏重市场化。政府对公共卫生的投入力度不断减弱，卫生的财政支出占GDP的比重从1983年的1.3%降到了1997年0.7%的最低值；而政府财政卫生支出占卫生总费用的比重由1979年的32%下降至2003年的17%，个人现金卫生支出比重则由20%上升为56%，个人医疗卫生支出比重偏高的状况直到近些年才有所缓解（见图1.1）。医疗领域过度市场化的结果严重损害了人民的健康公平，“看病难，看病贵”、“因病致贫，因病返贫”的问题长期困扰着中国百姓。于是出现了上文世界卫生组织将中国的健康公平排在如此之后的情况，中国的卫生成就在世界的声誉与20世纪70年代之前相比大幅下降。

图1.1 1978—2017年我国医疗卫生支出的变化情况

图表来源：作者根据中国卫生统计年鉴中的卫生总费用数据绘制。

医疗卫生成为受市场化影响的重要社会服务与社会政策领域之一。在受市场化影响以前，从1949年到1984年，在城镇是以单位保障为主的包含家属在内的公费医疗和劳保医疗，在农村则是以赤脚医生为服务提供者的农村合作医疗。1965年，毛泽东主席号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，一大批赤脚医生为农村提供初级卫生服务。1976年，全国90%的农业生产大队兴办合作医疗。尽管当时医疗保障的水平较低、保障范围较窄，但是在医疗资源分配的公平性方面得到了国际上的赞誉和认可。阿玛蒂亚·森也曾经赞扬毛泽东时代中国的医疗资源分配比印度公平得多。

从1985年到20世纪末，伴随着市场化、企业所有制改革与农村集体经济解体，公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗都显示出了和经济体制改革的不适应性。国家降低了对社会保障尤其是医疗保险的资助力度，在医疗机构改革方面“给政策不给钱”，医疗改革的总方向是市场化；改革模糊了医疗卫生的公益性质，忽略了政府的主导作用。医疗领域的市场化浪潮贯穿了20世纪最后一个10年，其对居民医疗服务利用不公平的影响则一直持续到21世纪初。2003年“第三次国家卫生服务调查”结果显示， 48.9%的被访者有病未医，应住院而未入院治疗的比率高达29.6%，城市低收入人口无医疗保障的比率达76%，与1998年第二次调查相比，无论是两周患病率还是住院率均下降，城乡居民在医疗服务利用方面的差距明显。造成以上健康领域公平性低的原因是复杂的，但是其中不能忽略的责任，是在泛市场化理念影响下，政府对医疗卫生事业的主导不够、支持不足。因此，医改纠偏亟须强化政府责任，坚持医疗卫生事业的公益性质。正如时任卫生部政策法规司司长刘新明所说，“市场化非医改方向”。

根据卡尔·波兰尼《大转型》中的“双向运动”(double movement)理论，市场逐渐摆脱社会的控制并不断扩张，必然会引起社会保护性的反向运动。在这个反向运动中，劳动力、土地和资金摆脱市场的控制，在社会中得到重新整合，从而使个人在社会中的权利和自由得到增强。从20世纪90年代开始，社会医疗保险改革就是顺应了这种反向运动，医疗保险进入了全面建设和去商品化阶段，在医疗保障领域开始通过社会政策的变革来改变医疗卫生的不公平状况。1998年职工基本医疗保险制度的建立，标志着中国选择并开始走上了社会医疗保险的道路。20多年来，以医疗保险改革为中心的社会医疗保障制度改革，不仅成为中国医疗卫生体制改革的重要组成部分，还在推动医疗体制改革的过程中充当了改革先锋，在诸多社会政策中得到了优先发展，率先回归健康公平的改革目标。特别是在医疗服务体制改革举步维艰之时，2009年开启的新一轮医改呈现出医疗保障制度先行的特征。

二、健康公平——重建改革共识

2003年那场突如其来的“非典”疫情将中国医疗卫生体制的弊端暴露无遗，这促使政府反思其本应承担的责任，也进一步推动了全社会对医疗改革中“公平性”的反思，重建社会公平逐步成为改革共识。国家宏观战略层面对“公平性”的不断强调且逐步推进，是政府加强责任的体现。2005年中共十六届五中全会通过的“十一五”规划建议提出，未来中国要“更加注重社会公平，使全体人民共享改革发展的成果”，而不再是“效率优先、兼顾公平”的提法。2009年“新医改”方案提出“到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民”的目标，各级政府3年内投入8500亿元资金，其中相当一部分用于扩大医疗保险覆盖面和提高补偿标准，尤其是对新农合和城居医保的投入占中央财政医疗卫生支出的50%。于是，到2020年基本实现“人人享有比较公平的健康保障”成为重要的政策目标。2010年“十二五”规划要求健全城乡居民的基本医疗保障体系，“更加注重保障民生，促进社会公平与正义”。2012年，党的十八大报告再次强调“坚持维护社会公平正义”，逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会保障体系。由此可见，促进和维护公平正义是全面深化改革的重要价值取向。“加快健全全民医保体系”是社会医疗保障制度改革对健康公平理念的重塑。

近10多年以来的医疗保险改革，就是在国家宏观战略和政府对公平性的不断强调的背景下逐步推进的。新医改方案明确提出要逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。中央和地方财政对医疗改革的投入逐年增加（从2003年到2010年，政府财政投入占公共卫生的比重增加了17%,2009年开始各级财政计划投入医改资金8500亿元，2009—2011年财政实际新增投入12409亿元，增加了3909亿元）。从2013到2017年，全国财政医疗卫生累计支出59502亿元，年均增幅11.7%。其中，2017年全国财政医疗卫生支出14451亿元，占全国财政支出的7.1%，比2013年提高了0.5%。在结构方面，52.2%的财政医疗卫生支出用于供方改革，剩下的财政支出用于加大对医疗保障的支持力度，基本医疗保险覆盖人群超过13亿人，参保率达到95%以上。2013至2017年，各级财政对城乡居民医疗保险补助年均增长10.6%。2012年8月底，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台，旨在进一步降低“家庭灾难性医疗支出”。在财政医疗卫生投入持续增加和相关政策保障的背景下，家庭灾难性医疗支出的发生率从2010年的14.35%下降到2016年的10.65%，尤其是针对收入最低的人群（家庭人均收入最低的25%人群），家庭灾难性医疗支出的发生率从22.91%下降到16.75%，降幅达6.16个百分点。

医疗保障是劳动力能否成功再生产的制度保障。从以上政策变化及公共财政的支持中，我们看到医疗保障和医疗服务逐渐去商品化、回归基本公共服务的发展理念与趋势，亦看到了政府责任意识的增强。从图1.1可见，自2003年起，政府卫生支出在医疗总费用中的比重逐年提高，而个人卫生支出占比持续下降。然而，在为改革对公平性的重新呼吁感到欣喜之余，不能忽视新医改以来依然存在的深层次不公平，如各项目参保者之间扩大的待遇差距，因待遇差距而导致的医疗服务利用不平等，以及各方改革主体不同的利益要求与争夺，老百姓依然较高的疾病经济负担，日益激化的医患矛盾等。也就是说，公平性作为改革的共识，不应是宏观战略，它需要被切实贯彻到改革的具体政策实践中。

医改作为一项庞大的系统工程，其推动者涉及卫生健康部门、医疗保障部门、人力资源和社会保障部门、财政部门、发展改革部门、民政部门等诸多部门。部门之间的分歧体现了不同部委对决策层的信念及价值取向的差异，在很大程度上反映了决策者对健康公平目标的理解，以及为实现这一价值而付出的效率损失的担忧程度。政府部门本身利益主体化，主导改革的部门本身并不是中立的，那么他们在利益博弈中很可能忽略百姓的福利，造成不合理的利益剥夺与补偿机制。于是，在过度市场化的负面影响尚未完全消除之时，医疗保障的改革只能在市场与权力的双重压力下艰难前行。因此，健康公平在中国依然任重而道远，大病风险依然是体制外城乡居民的后顾之忧。

回顾中国医疗保障制度改革，我们经历了从健康公平失守到重塑的过程，在此过程中又亟须实现“健康公平”从宏观战略到政策落实的转变。在国家宏观政策层面对公平性的强调与社会保障制度改革对公平性的恢复之际，依然不能够忽略医疗领域的不公平问题，这种深层的体制性矛盾对社会结构产生了影响。于是，重塑医疗福利改革的理论取向，将公平性目标切实贯彻到具体的政策变革中，成为深化医疗福利改革的核心议题。