第七节 表里先后辨

本节原文主要论述外感病在表里同病时的治疗原则，如何正确运用表里同治、先表后里或急当救里等治疗大法，并举出典型的证候与代表性的方剂（桂枝汤与四逆汤）加以说明。本节所论是对表里同病进行辨证论治的大纲，至于具体复杂的证候与方药，可结合其他相关条文进行探讨。

［原文］

本发汗，而复（反）下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。（太阳病中篇第90条）

伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救（纠正、治疗）里；后身疼痛，清（圊）便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。（太阳病中篇第91条）

病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。四逆汤方。（太阳病中篇第92条）

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。（太阳病中篇第93条）

太阳病未解，脉阴阳俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微（一作尺脉实）者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（太阳病中篇第94条）

太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（太阳病中篇第95条）

［发微］

（一）主旨

表里同病时，一般可以表里同治，但并不尽然。本节原文指出，一般宜先解表，里证属明显的虚寒证时应急当救里，里证属实热证时也可先用下法。总之，具体证候具体分析。这是中医辨证论治的基本精神。

（二）具体证候具体分析，勿为先表后里之说所拘

原文第90条明确指出，应该发汗的证候反而用攻下法是错误的，应该用攻下法的证候反而用发汗法也是错误的。治法应该根据具体证候而定，这就是辨证论治。在此前学习过的条文中充分体现了这一精神。第一章第25条，服桂枝汤后，虽然大汗出之后，见脉洪大，但表证仍在，仍可解表。第26条，同样服桂枝汤后大汗出、脉洪大，见“大烦渴不解”的里热证，便应清泄里热。第二章第36条，太阳与阳明合病，太阳证明显而阳明证轻缓，故先用麻黄汤发汗解表，汗解之后再论阳明里证。在此后的原文第四章第208条，太阳表证未罢，虽然“其热不潮”，但其他阳明见症突出，“腹大满不通”，权衡轻重缓急，还是应该用攻下法，只是不用大承气汤，改用小承气汤而已。

（三）“急当救里”不限于用四逆汤治阳衰里虚寒之证

原文第91条，以身疼痛代表表证，以下利清谷代表里虚寒证，如果兼有二者的表里同病，应该用四逆汤急当救里，阳气恢复之后，如有表证再用桂枝汤解表。这是举例而言，阳回之后的解表，应该用轻缓的解表剂，桂枝汤可以作为代表，但未必一定要用桂枝汤。急当救里，温振阳气，也未必一定要用四逆汤。就此前的原文而言，第一章第20条的阳虚漏汗，用桂枝加附子汤已是急当救里之法。第29条的甘草干姜汤也可看做是急当救里。第二章第82条，表证发热不解，里证阳虚水泛已显，用真武汤温阳化水，无疑是急当救里。可见急当救里不限于四逆汤。

原文第92条对第91条作出一个重要的补充，即表里同病里证虚寒时，如里虚寒证较轻，可以先用温阳解表同治之法（参阅下文少阴病篇第301条与第302条），如用之不愈，那就必须用四逆汤回阳救逆。原文“若不差”三字是有一定意义的。

（四）表里同病，里证属实热，何时可用攻下法，应以正气盛衰为依据

原文第93条指出，汗下治疗不当，损伤正气（表里俱虚是指内外俱虚），阳气不能上荣，因而出现冒（轻者头晕目眩，重者晕厥，本条为轻者）。此时不可用攻下法，须待正气恢复（汗出、头晕目眩消失）之后，才能攻下实热。

原文第94条的基本意义与第93条相同。表里同病兼有正气不足之征（脉阴阳俱微），此时也不可随便用攻下法，须待汗出表解，正气恢复，里实未去（尺脉实），才能攻下实热。由于正气曾受损伤，攻下不宜用重剂大承气汤，宜用调胃承气汤。

（五）发热、汗出，表里疑似之间，宜加细辨

原文第95条指出，外感病发热、汗出而恶寒不明显，在表里疑似之间，应仔细辨证，才能正确施治。如发热、汗出而恶寒不明显甚或无恶寒，不要轻易诊为里实热证，可能仍为太阳表证，营卫不和而致发热汗出。参照本章第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这与本条的基本含义是一致的。

（六）四逆汤配伍与功效的分析

1.生附子与制附子

四逆汤是回阳救逆的基础方。由附子、干姜与炙甘草三味药组成，主药当然是附子。在《伤寒论》中，温阳散寒或较轻的阳虚证大多用熟附子，回阳救逆多用生附子，剂量为1枚（约重10g）。由于生附子有毒，煎煮方法不当，有中毒的可能，近年大多用熟附子。生附子应按剧毒药的规定使用。近年实验研究发现，附子的强心成分为消旋去甲乌药碱，稀释至10亿分之一仍有活性，可见附子用于强心剂量不必太大。还发现附子经炮制，使有毒的乌头碱分解破坏，而消旋去甲乌药碱因耐热而仍保留，因此用熟附子可明显消解毒性而不影响其强心作用。至于《伤寒论》中何以在风湿证中用大剂量炮附子，将在有关条文中论及。

2.四逆汤的配伍

附子辛甘大热，温振阳气，温散阴寒，当然是四逆汤中的主药，特别是温振心肾阳气之功效，在中药之中是首选的。附子还有一个重要功效，能温散阴寒之邪，其走散之力很强，古人谓其能通行十二经。这对治疗风寒湿痹来说是求之不得的主要作用，但是对阳气虚衰的病人来说，恐其促使虚阳散越，便是一个副作用了。因此，须通过配伍以减轻附子的走散作用。首先配炙甘草，甘草甘能守中，减少附子的走散；甘草能益气，补附子之不足；甘草的解毒作用可以略为减轻附子的毒性。再配干姜，干姜辛热，可以加强附子的温热作用，古人有“附子无干姜不热”之说，足以说明二者在温热方面的协同作用。附子能温全身之阳气，主要温心肾之阳，干姜能温肺脾之阳，二者在所温脏腑方面有补充作用。这是以中医传统理论分析四逆汤配伍的精密，近年对中药所进行的实验研究也证明了这一点。实验发现，熟附片的生物碱在与甘草、干姜共同煎煮过程中发生了化学变化，使附子的毒性大为降低，而其强心、升压作用更加明显。

3.四逆汤的功效

本方的主要功能是温振阳气、回阳救逆，用于治疗阳气虚衰、阴寒邪盛的厥脱重证。其作用是全身性的，而温振心肾元阳则具有其他药物难以替代的重要性。在这方面本方如与人参同用则功效更为明显。本方也具有温振脾阳以治疗虚寒性脾胃病证的功能。本方还具有温散寒湿、温通经络筋肉以治疗痹证的功能。实验研究发现，本方能升高血压、强心、改善微循环，又能兴奋呼吸中枢及血管运动中枢，从而能对抗多种原因导致的休克。动物实验发现，附子在一定条件下，能扩张肢体血管而不影响心脏，这可能是本方治疗“四肢厥逆”的实验依据。此外，实验研究还发现，本方能缓解肠道平滑肌的痉挛，从而调整肠胃功能。附子具有镇痛作用，其机制可能是多方面的。附子的祛寒作用可能是通过体温调节中枢、知觉神经末梢及兴奋周围血管神经多方面作用所致。总之，对于四逆汤的功效，实验研究的结果与中医传统认识是一致的。

四逆汤在《伤寒论》中以至后世有许多加减变化。在此前的条文中已有干姜附子汤与茯苓四逆汤二方，之后的加减方以及四逆汤类方的临床应用，将在第九章中综述。

［医案医话选］

（一）急当救里，先里后表案

病人男性，49岁。炎暑天气，赤身犹汗流不息，至夜凉风渐起，难免受凉，复夫妻同房。次日感头晕痛，全身酸痛，懒于起床。先以感冒论治，服发汗退热药后，全身出汗不止，气急，嗜卧不能起床，尿失禁，面㿠唇绀，神倦至极。脉沉弱无力，全身仍汗出如油，声微气促，舌淡苦白滑。身虽热而不愿去毛毯，此乃阳虚体质，复犯房劳，虽有外感，《伤寒论》有急当救里、后治其表的明训，今当先用四逆汤加味回阳敛汗：炮附子30g，炙甘草15g，干姜24g，生龙骨30g，煅牡蛎30g，桂枝6g，白芍6g，急服1剂。药后半小时，汗止，气不促，索米汤饮服，身痛减，脉转浮数，病人安然入睡。嘱醒后服第2煎。

二诊：病人一夜安睡，面色恢复正常，体温37.8℃，身痛未尽，仍恶风寒，舌淡滑，苔薄白，脉沉迟。拟桂枝加附子汤新加汤合剂：桂枝6g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，红枣10g，党参10g，炮附子9g。服2剂而愈。（《伤寒论方运用法·四逆汤类方》）

（二）先表后里，表里合治，专治里热案

陈某，男，4岁半。9日前突然发热，恶心呕吐，4小时内抽风2次，昏迷而急诊入院。大便呈脓血样，有里急后重，当时诊为急性中毒性痢疾，用冬眠药等措施……尚能食半流质，腹胀不硬，不呕吐，无汗，四肢清冷，神志不清，呈半昏迷状态，膈部扇动，呼吸促，面色灰暗，小便黄，脉右沉濡，左弦大急，唇淡，舌质不红，苔薄白腻。由暑湿内伏，新凉外加，里结表郁，以致升降阻滞，营卫不通。病已8日，而午前寒战，午后高热无汗，若单治里，伏邪不得外越，必然内结，邪愈结而正愈虚，正虚邪实，已至严重阶段，幸胃气尚存，急宜升阳明、和营卫，开肌表汗孔之闭，达邪外出，以解里急，拟用桂枝加葛根汤。

处方：粉葛根二钱，桂枝一钱，白芍一钱，炙甘草一钱，生姜二片，大枣二枚。慢火煎180ml，每4小时服30ml，服1剂。另用炒粳米加荷叶煮稀粥，药后服。仿桂枝汤法以助汗。

二诊：服药后，是夜汗出，从头部至上肢、手心达大腿，但小腿以下仍无汗，体温渐降，四肢转温和，今晨已无寒战，午后又发热39.6℃，大便昨日共22次，为脓血，有里急后重，呼吸仍促，头部有微汗，胃纳尚可，小便黄而少，脉转沉数，舌淡苔薄白腻，此表气略通，因正虚不能达邪，以致汗出不彻，邪不透达。治宜扶正祛邪，表里合治。

处方：党参一钱，生扁豆二钱，砂仁五分，杏仁一钱，木瓜八分，香薷五分，藿香八分，粉葛根一钱，炙甘草五分，生姜一片，大枣一枚。煎服法同上，服1剂。

三诊：服昨方后，遍身微汗透彻至足，体温波动在36～39.5℃，昨日大便减为14次，呈绿脓样酱色便，里急后重已不显，腹满减轻，精神好转，面黄，脉右沉濡，左沉弦，舌淡，苔转黄腻少津。至此表气已通，里热渐露，治宜生津益气，兼清湿热。

处方：玉竹一钱，生扁豆二钱，茯苓三钱，香木瓜八分，杏仁一钱五分，厚朴一钱，茵陈二钱，滑石三钱，生稻芽二钱，藿香五分，通草一钱，荷叶二钱，服2剂。（四诊、五诊略）

原书按：中医学在治疗急性热病方面，重在先解其表，不使邪气深入和内陷，表里和，营卫通，则邪有外出之路。本例乃治变救逆而施，非治痢之常法，但达邪外出之旨，仍不失中医治病理法，是有一定的原则性和灵活性的。（《蒲辅周医案·内科治验》）

（三）表里两解案

韩某，男，6岁。入院前2日开始发烧，头痛头晕，嗜睡，食欲不振，入院前10小时内抽风2次，曾用解热剂无效，病情逐渐转重，体温升高达40℃，嗜睡明显（西医诊断为重型流行性乙型脑炎，西医学各项检验略），入院后即用西药治疗，仍不见大效，第二日请蒲老会诊：症见高热无汗，面潮红，嗜睡明显，偶有烦躁，舌质红，苔白中挟黄，脉弦数。此为暑湿挟风，表里两闭之象，治宜清暑祛风，表里两解。

处方：香薷一钱五分，扁豆花二钱，川厚朴一钱五分，金银花二钱，淡豆豉四钱，炒僵蚕二钱，淡竹叶二钱，杏仁二钱，连翘一钱五分，葱白三寸（后下），六一散四钱（包煎），紫雪丹一钱。分5次冲服。

复诊：体温基本正常，偶有低热，能坐起吃饭，大小便基本正常……前方续服1剂，不再用紫雪，服后诸证皆平。（《蒲辅周医案·内科治验》）

（四）俞根初论“两感于寒”

《素问》谓两感于寒者必死，不治。仲景谓两感病俱作，治有先后。朱肱谓宜先救里，以四逆汤，后救表，以桂枝汤。然就余所验，禀有虚实，感有浅深，虚而感之深者必死，实而感之浅者可治。法当先温其里，附子理中汤加公丁香（二十支）、煨肉果（钱半），俟里温阳回则下利止而手足转温，若犹头身俱痛，恶塞筋急者，则以桂枝加附子汤，温通阳气以解表。表解而胃口不开者，则以香砂二陈汤温运中阳以健胃，其病自愈。（《通俗伤寒论·两感伤寒》）