第一节 中风
【概述】
中风（apoplexy）是以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症的一类疾病。相当于西医的急性脑血管病，又称脑卒中。
【主要病因病机】
中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因，引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。
【辨证注意点】
1.诊断要点
（1）症状：
神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。
（2）辅助检查：
结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。
2.鉴别要点
须与痫证、厥证、口僻、痿病等相鉴别。
3.辨证要点
区分中风病期，分期治疗。区分中经络和中脏腑。分清证候，辨证治疗。
【辨证思路】
一、抓主症以辨病
急性起病，渐进加重，或骤然起病，以神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木为主症，兼见头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等，为中风。
二、区分中风病期及中经络和中脏腑，分期辨证治疗
急性期：发病2周内。
恢复期：发病2周至6个月。
后遗症期：发病6个月以上。
中经络：中风病而无神志昏蒙者。
中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。
【病例思维程序示范】
马某，男，72岁，1992年6月26日初诊。患者右侧半身不遂9年，病初曾于北京某医院经CT检查诊断为“脑血栓”，虽多方医治罔效。现患肢屈伸不利，指趾麻木，手握力差，步履艰难，沉重如坠，面赤眩晕，两目昏花，少寐，恶心纳减，舌质红，少苔，中有裂纹，脉象沉细，尺弱。（程莘农教授医案改写）
辨证思维程序：
第一步：抓主症以辨病。根据此患者右侧半身不遂9年，病初曾于北京某医院经CT检查诊断为“脑血栓”，故考虑为中风。
第二步：根据此患者右侧半身不遂9年，曾诊断为“脑血栓”，期间治疗效果欠佳。现患肢遗留屈伸不利，指趾麻木，手握力差，步履艰难，沉重如坠等症，兼见面赤眩晕，两目昏花，少寐，恶心纳减，舌质红，少苔，中有裂纹，脉象沉细尺弱。故考虑中风后遗症期，中经络，属肝肾亏虚之证。
第三步：可做哪些相关检查。根据患者的症情可做相关检查，如肌电图、CT等。
第四步：治疗。因辨为中风中经络，肝肾亏虚证，治拟滋补肝肾，疏通经络。针灸穴方如下：
主穴：百会、风池、太阳、肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、三阴交、悬钟、太冲；
配穴：太溪、曲泉；
操作：头针以200次/min的高频率持续行针2~3min，留针期间间歇行针3~5次为佳。
电针治疗：①软瘫期：肌张力不高采用断续波或疏波，以强刺激为佳；②硬瘫期：肌张力过高肢体穴位可用密波，刺激强度不宜过强，以肌肉微颤为度。
【常用针灸处方、经验穴及操作要点】
陆瘦燕处方（《陆瘦燕朱汝功针灸医案选》） 取穴：阴包、曲泉、中封、行间、肾俞、关元俞、命门、关元；手法：捻转提插。
附：中风后假性延髓性麻痹
【概述】
中风后假性延髓性麻痹（pseudobulbar paralysis，PBP）是以吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍为主的病证。可归属于中医学“舌喑”“喑痱”等范畴。
【主要病因病机】
痰浊、瘀血等阻滞脑络，导致舌咽诸窍失灵。
【辨证注意点】
1.诊断要点
（1）症状：
构音障碍表现为声音嘶哑、言语不清、同语反复和原有音色改变。吞咽障碍轻者饮水时偶尔或经常呛咳，张口困难，舌不能把食物送至咽部，仰卧位时可以缓慢吞咽；重者完全不能吞咽。
（2）体征：
咽反射存在，无肌萎缩，下颌反射亢进，掌颌反射阳性，叩唇反射阳性，腱反射亢进，常伴有锥体束阳性。
2.鉴别诊断
须与真性延髓性麻痹相鉴别。
3.辨证要点
证候分清风痰阻络、肝阳上亢、肾精亏虚、瘀血阻窍。
【辨证思路】
一、区分真性延髓性麻痹和假性延髓性麻痹
二、证候分风痰阻络、肝阳上亢、肾精亏虚、瘀血阻窍
【病例思维程序示范】
王某，男，67岁，2008年10月17日晨起突然自感左侧肢体活动不灵，舌根发硬，言语謇涩，饮水呛咳，流口水，饮食吞咽困难。5年前患脑梗死，经治疗后痊愈，既往有高血压病史。
查体：血压160/80mmHg，体温36.2℃，心率82次/min，律齐，神志清楚，颈有抵抗感，瞳孔等大等圆、对光反射存在，舌质红、苔厚腻，口角左歪，舌尖向右偏斜，左侧肢体肌力3级，肌张力下降，洼田饮水试验3级，脉象弦滑。
头颅CT示双侧基底节区腔梗；脑白质缺血性改变。
第一步：区分真性延髓性麻痹和假性延髓性麻痹。根据此患者既往有脑梗死病史5年，晨起突然自感左侧肢体活动不灵，舌根发硬，言语謇涩，饮水呛咳，流口水，饮食吞咽困难，故考虑为中风后假性延髓性麻痹。
第二步：根据此患者表现为左侧肢体活动不灵，舌根发硬，言语謇涩，饮水呛咳，流口水，饮食吞咽困难，查体示舌质红，苔厚腻，口角左歪，舌尖向右偏斜，脉象弦滑，属风痰阻络之证。
第三步：治疗。因辨为中风后假性延髓性麻痹，风痰阻络证，治拟祛痰化浊，通关利窍。针灸穴方如下：
主穴：百会、风府、哑门、颊车、地仓、廉泉、金津、玉液、阿是穴（舌根）；
配穴：丰隆；
操作：毫针刺，廉泉，施以合谷刺法，先向舌根方向刺入1.5~1.8寸，再向左右各刺入1.5~1.8寸；风府，针尖朝向喉结方向，进针1~1.2寸；哑门，针尖向下颌方向缓慢刺入0.5~1寸，诸穴以局部酸胀为宜。金津、玉液，用粗毫针或三棱针点刺少量出血，不留针，点刺后保持低头位。
【常用针灸处方、经验穴及操作要点】
醒脑开窍法 取穴：风池、翳风或完骨、三阴交、内关、水沟；针刺操作：风池、翳风或完骨，均针向结喉，震颤徐入2.5寸，小幅度、高频率捻转1min，以咽喉部麻胀感为宜。三阴交，直刺1~1.5寸，行提插补法1min。水沟，向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸，行雀啄手法，使眼球湿润或流泪为度。内关，行提插捻转泻法1min。注意事项：此法针刺过程中要求出现较强针感，故应注意避免晕针。体质虚弱患者慎用。