第一章 总 论
一、精神障碍概述
精神障碍（mental disorder）是一类认知、情绪、行为等方面发生改变，并伴有痛苦体验和/或功能损害的疾病，是所有病理性的精神活动的总称。世界卫生组织（WHO）组织编写的国际疾病分类第10版（ICD-10），将精神障碍分为10类，兼用症状学分类和病因病理学分类，主要分为：器质性（包括症状性）精神障碍，使用精神活性物质所致的精神及行为障碍，精神分裂症、分裂型及妄想性障碍，心境（情感性）障碍，神经症性、应激性及躯体形式障碍，伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征，成人的人格与行为障碍，精神发育迟缓，心理发育障碍以及通常发生于儿童及少年时期的行为及精神障碍。与其他采用疾病的病因和/或病理改变建立诊断的疾病不同，精神障碍多采用症状学分类，主要根据共同症状或综合征建立诊断，当症状或综合征发生改变时，临床诊断也会作相应改变。
二、精神障碍的一般治疗原则
精神障碍的治疗一般包括心理治疗和躯体治疗，后者包括电抽搐治疗和药物治疗，其中药物治疗是改善精神障碍，尤其是严重精神障碍的主要和基本措施。氯丙嗪作为第一个治疗精神障碍的合成药物问世，开创了现代精神障碍疾病药物治疗的新纪元。迄今为止精神障碍的药物治疗学发展迅速，药物品种繁多，是临床应用中极具挑战性的临床治疗热点。
三、精神障碍药物的药学特点
精神障碍药物（psychotropic drug）是指主要作用于中枢神经系统而影响精神活动的药物。精神障碍药物治疗是通过合理使用精神障碍药物改变患者的病态行为、思维或心境的一种治疗方法。精神障碍药物按照其临床作用特点主要分为抗精神分裂症药，亦称为抗精神病药（antipsychotic drug）（本书中抗精神分裂症药物均称为抗精神病药）、抗抑郁药（antidepressant）、心境稳定剂（mood stabilizer）或抗躁狂药（antimanic drug）、抗焦虑药（anxiolytics）、中枢兴奋药（central nervous system stimulants）等几大类。
目前抗精神病药分为第一代典型抗精神病药、第二代非典型抗精神病药和第三代抗精神病药。第一代抗精神病药又称多巴胺受体拮抗剂，其主要药理作用是拮抗中脑-边缘系统和中脑-皮质系统的多巴胺受体而治疗精神病性症状，特别是幻觉、妄想等，包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类、苯甲酰胺类等。第二代抗精神病药又称新型抗精神病药，除对多巴胺受体的强拮抗作用外，对5-HT2A受体亦有较强的拮抗作用，因此又被称为5-HT和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamine antagonist，SDA），包括利培酮、氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等。第三代抗精神病药不但有不典型抗精神病药的特征，而且是多巴胺系统稳定剂。
抗抑郁药主要是用于治疗情绪低落、消极的一类药物，包括单胺氧化酶抑制剂、三环类、选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂及其他，包括去甲肾上腺素与多巴胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素能和特异性5-HT能抗抑郁药、褪黑素能激动剂及5-HT2C受体拮抗剂。这些药物大多以单胺学说作为抑郁障碍的发病机制，并在此基础上建立动物模型研发获得。各种抗抑郁药均可使70%左右的抑郁患者病情显著改善，长期治疗可使反复发作的抑郁减少复发。
心境稳定剂又称情感稳定剂，是治疗以及预防双相情感障碍和抑郁发作，且不会诱发躁狂或抑郁，也不导致发作变频的一类药物，主要包括锂盐、某些抗癫痫药和部分第二代抗精神病药，如碳酸锂、卡马西平、拉莫三嗪、丙戊酸盐、奥卡西平、利培酮、奥氮平等。锂盐是最主要的心境稳定剂，其可能作用机制为低浓度时通过神经末梢的5-HT和去甲肾上腺素产生急、慢性作用，高浓度时作用于跨膜离子泵影响细胞内外的离子水平，此外长期应用锂盐会调节神经递质受体的信号转导水平从而影响受体的功能。
抗焦虑药主要包括苯二氮
类和非苯二氮
类。苯二氮
类药物可通过增加脑内γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的神经传递，间接地改变诸如去甲肾上腺素和5-HT等其他神经递质的活性，从而具有抗焦虑、镇静和催眠、肌肉松弛以及抗惊厥的药理作用。非苯二氮
类药物包括5-HT部分激动剂、选择性5-HT再摄取抑制剂、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂和其他抗抑郁药、抗精神病药。选择性5-HT再摄取抑制剂与5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂通过增加突触间隙的5-HT水平起抗焦虑、抗抑郁作用。5-HT1A部分激动剂以丁螺环酮为代表，对苯二氮
受体不具有亲和力，但可兴奋5-HT受体的1个亚型5-HT1A受体，该受体主要表达于脑干的缝核中，可降低5-HT神经元的点燃率，从而降低特定脑区5-HT神经递质的传导来发挥抗焦虑作用。
注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）的治疗通常以心理教育为主，也可进行药物干预。中枢兴奋药是治疗ADHD的经典一线选择药物，其主要机制为通过对单胺转运体的抑制或逆转起到促进去甲肾上腺素和（或多巴胺）活性的作用，从而增强中枢和周围神经系统的活性而产生临床效应，包括增加警觉性、促进觉醒、提高耐力、提高生产效率。
多数精神障碍药物是亲脂性化合物，肠道吸收迅速并完全。除锂盐外，多数精神障碍药物的体内血浆蛋白结合率较高，可通过血脑屏障进入脑内发挥作用，过量中毒时血液透析方法无法清除。精神障碍药物主要通过肝脏P450酶代谢生成极性较大的氧化还原产物，经肾脏排泄。P450酶中的CYP1A2、CYP2C19、CYP2D6具有基因多态性，导致酶活性存在个体差异，由此可能影响药物在体内的暴露量；另外，多种药物联合使用可能会通过P450酶产生药物相互作用，导致药物在体内的暴露量发生变化；而对于儿童和老年人等特殊人群来说，需根据肝、肾功能情况调整具体的用药剂量。精神障碍药物的药效学相互作用可以引发严重的毒性不良反应，例如单胺氧化酶抑制剂与三环类抗抑郁药或选择性5-HT再摄取抑制剂合用，可以诱发5-HT综合征；抗精神病药、抗胆碱药和三环类抗抑郁药合用，可以引起胆碱能危象等。因此，熟悉精神障碍药物的特点、掌握精神障碍药物治疗的原则是开展精神障碍药物药学监护的基础。根据患者的机体情况制订个体化给药方案，治疗过程中关注药物间的相互作用及相关不良反应是开展精神障碍药物药学监护的重要内容。
四、药物治疗的药学监护
（一）药学监护的必要性
药学监护（pharmaceutical care，PC）是20世纪90年代由美国的Hepler等提出的，其定义是直接地、负责地提供与药物治疗相关的监护，目的在于实现改善患者生存质量的既定结果。药学监护包括：①治愈疾病；②消除或减轻症状；③阻止或延缓疾病进程；④防止疾病或症状发生。药学监护包括3种功能：①发现潜在的或实际存在的用药问题；②解决实际发生的用药问题；③防止潜在的用药问题发生。这需要药师结合自身特长，通过与医护人员合作，对患者用药的全过程进行监督和指导，以达到最佳治疗效果，改善患者的生活质量。
精神障碍患者具有思维、情感和行为等多个方面的障碍，以精神活动和环境之间的不协调为特征，发作时患者的自知力缺乏、生活自理能力差，往往无法准确描述自己的病情症状及用药体验，是需要得到全社会同情和关爱的特殊群体。精神障碍药物在使用中存在很多值得关注的问题：用于精神障碍治疗的药物种类多，不良反应发生率较高，常累及多系统、多器官；联合用药情况普遍，常导致有害的药物相互作用；超说明书用药是一个常见而严重的问题，尤其是对于儿童、青少年精神障碍患者的药物治疗；特殊人群（如老年人、孕妇以及合并其他疾病的精神障碍患者等）使用相关药物更容易出现不良反应，但得到的关注远远不够；另外，精神障碍药物几乎都需要长期用药，而患者的依从性较差，往往难以达到预期的效果。已有研究表明，在常规药物治疗的基础上实施严格、全面、有效的药学监护，对于改善精神障碍患者的负面情绪，提高患者的生活质量有积极作用。对精神障碍患者进行全方位的药学监护有助于发现、防止和解决与用药有关的问题，减少不合理用药，节约药物资源，降低医疗费用；有助于提高患者的用药依从性，改善药物治疗效果，减少药物相关的不良反应，提高患者的生活质量。因此应积极倡导“以患者为中心”的药学服务理念，深入推进精神障碍专科临床药师制建设。临床药师与医护人员一起协作开展药学监护服务，是精神医学发展的必然方向。
（二）药学监护的内容
临床药师应针对精神障碍患者的特点开展全方位的药学监护，记录患者的诊疗情况、用药情况、实验室检查结果、药品不良反应及用药方面的疑问等，为每位患者建立药历。药学监护的内容包括①个体化给药：深入临床，与临床医师充分交流，根据患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性及有无并发症等制订个体化给药方案。②健康教育：向患者及其家属开展疾病及其药物治疗相关知识教育，如疾病基础知识，药物的作用、疗程、可能发生的不良反应及对策，强调遵医嘱服药的重要性等。③用药咨询：直接对患者开展用药咨询，根据患者的病情和所用药物，详细解答患者的用药疑问，并根据各类药物的作用特点（包括服药时间和剂量、药物相互作用及药品不良反应等）指导患者合理用药。④心理咨询：在药物治疗的同时，应高度重视心理支持和家庭社会支持，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等方式帮助患者正确认识和对待自身疾病，从而使其主动配合治疗。⑤定期随访：通过电话联系、定期复查或上门随诊等方式对患者进行定期随访，了解患者的用药情况及药物不良反应等信息，并加强对患者及其家属的健康教育工作，消除患者的顾虑和压力，提高患者的用药合理性和依从性。
（三）药学监护要点
精神障碍药物在药理学、药动学、有效性及安全性等方面各有特点，针对不同患者时，其疗效和耐受性会发生变化，且与疾病的诊断鉴别互相交叉，使得药学监护复杂化。目前，精神障碍药物治疗中的药学监护仍是难点，却是为患者获得良好预后的重要措施，因此对精神障碍药物的临床使用开展药学监护是必需也是必要的。
英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）的相关指南推荐，在精神分裂症的整个治疗过程中，特别是加量阶段，应定期、系统地监测和记录以下内容①疗效，包括症状和行为的变化；②治疗中的不良反应，包括某些不良反应与精神分裂症临床表现的重叠，如静坐不能与激越或焦虑的重叠；③依从性；④躯体健康状况；⑤营养状况、饮食和躯体活动表现；⑥药物的继续使用、转换或终止的原因，以及这些改变所带来的影响；⑦在最佳剂量进行药物治疗评估至少4～6周。NICE推荐的对于精神分裂症整个治疗过程中的监护内容基本适用于其他的精神障碍，只是在疗效、不良反应以及用药方案的改变所带来的影响等方面随着治疗药物和疾病的不同而各有特点，具体可见本书各章相关论述。
（卢珊珊 王露婕 陈寒梅 张峻）