上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第四节 超声引导介入性诊断
一、超声引导下穿刺活检
超声引导下穿刺活检的主要取材方法有细针抽吸活检（fine needle aspiration biopsy，FNAB）和针穿活检（core needle biopsy，CNB），后者能更好地区分乳腺病变的良恶性，使用广泛。超声引导乳腺经皮穿刺活检创伤小、操作迅速、并发症少，尤其可实时观察穿刺针的位置、多方位准确取材，因此对各种部位的乳腺病变、腋窝区病变均可进行安全的操作及精确的取材。
（一）适应证
1.超声发现不可触及的可疑乳腺占位性病变。
2.可触及的较大实质性肿块，临床怀疑恶性需明确诊断者。
3.对成分混杂的病变（可能含有坏死组织）或含钙化等质地硬韧的病变。
4.超声提示乳腺BI-RADS 4类及以上，需要明确诊断者。
5.乳腺X线摄影或乳腺MRI提示可疑乳腺恶性病变者。
6.超声提示乳腺良性肿瘤，旋切或消融治疗前需明确诊断者。
7.不适宜接触X线的病人。
（二）禁忌证
1.绝对禁忌证
（1）有明显的出血倾向及凝血功能障碍的病人。
（2）严重心肺疾患、严重恶病质不能耐受穿刺者。
（3）意识障碍不能配合诊疗的病人。
（4）疑为乳腺血管瘤的病人。
2.相对禁忌证
（1）乳腺内置有假体。
（2）女性月经期间。
（3）女性妊娠期间。
（4）局部皮肤感染。
（三）术前准备
1.术前查血常规、凝血功能、传染病指标（至少包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
2.停用抗凝药5～10天；术前1天清洁身体。
3.术前向病人及家属交代病情，详细报告术中、术后可能出现的并发症及处理方法，令其签署“超声引导下穿刺活检知情同意书”。
4.备齐急救药品及物品。
5.穿刺物品包括无菌穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、标本固定液、穿刺针（如：14G、16G、18G、22G或真空辅助旋切针）等。
（四）操作方法
1.超声引导下细针抽吸活检（图3-4-1、图3-4-2）
图3-4-1 超声引导下细针抽吸活检针
图3-4-2 超声引导下细针抽吸活检操作
A．穿刺前乳腺病灶声像图；B．穿刺针进至肿块旁；C．穿刺针进入肿块内；D．变换方向后穿刺抽吸
（1）根据乳腺肿块显示的最佳切面，调整病人体位，充分暴露患侧乳腺，以肿块位置相对较为固定为宜。
（2）明确针吸肿块的部位、大小、硬度、深度等。
（3）常规消毒、铺巾，无菌隔离套包裹探头后扫查病灶并确定穿刺入路。
（4）用2%利多卡因行局部麻醉。
（5）取材工具为10ml或5ml一次性注射器配7号针头。病人取坐位或仰卧位，消毒皮肤后，操作者用左手固定肿块，以便引导针头刺入皮肤。在确定针头抵达肿块后，拔出针芯在结节内沿不同针道来回提插10余次。如果细胞量不够，可以适当负压抽吸，在确定针头抵达肿块后向后拉针芯1～2ml造成负压，在保持负压下进行针吸取样，变换方向以尽可能地吸取不同部位的细胞，取出穿刺针前应松开针芯去除负压，然后取出穿刺针。
（6）将吸出物涂于载玻片上或离心液体取沉渣，然后送细胞学检查。
（7）穿刺结束后，按压穿刺部位15～20min止血，观察病人有无不适。
2.超声引导下针穿活检（图3-4-3、图3-4-4）
图3-4-3 超声引导下针穿活检针
图3-4-4 超声引导下针穿活检操作
A．乳腺肿物二维声像图；B．彩色多普勒超声显示肿物边缘少许血流信号；C．穿刺针进入肿块内；D．变换方向后再次活检
（1）根据乳腺肿块显示的最佳切面，调整病人体位，充分暴露患侧乳腺，以肿块位置相对较为固定为宜。
（2）仔细扫查肿块及周围组织，测量病灶大小，明确距皮肤及胸腔距离，检查病灶及周围组织血管分布情况及血流信号丰富程度，选择穿刺入路并确定穿刺角度及射程。
（3）常规消毒、铺巾，无菌隔离套包裹探头后再次扫查病灶并确定穿刺入路。
（4）用2%利多卡因行局部麻醉。
（5）根据病灶大小及进针路径调整针槽长度备用；操作者清楚显示目标后固定探头，穿刺针沿声束平面进针至病灶前缘，确定避开血管及重要组织结构后，激发穿刺枪、迅速退针，用纱布按压止血，此过程应实时超声观察并记录。
（6）推出针槽内组织，放置到滤纸条，并浸入标本固定液中，视组织完整情况取材1～3条，送病理检查。
（7）穿刺结束后，按压穿刺部位15～20min止血，观察病人有无不适；如为真空辅助旋切术后，须将旋切区内积血挤出，然后加压包扎。
（五）并发症
1.早期并发症
（1）疼痛、感染、发热、出血等，尤以出血最常见。
（2）气胸、胸膜反应、呼吸急促、呼吸困难、迷走反射、休克等麻醉意外。
（3）血压波动明显、心率变化、心律失常、心脏骤停。
（4）血管、神经及邻近组织器官损伤。
2.晚期并发症
（1）伤口愈合延迟或不愈合。
（2）肿瘤针道转移。
（3）肿瘤破裂、出血等须转外科急诊手术。
（4）乳腺导管损伤，引起乳汁分泌不畅。
二、超声引导下导丝定位
超声引导下导丝定位操作简单、耗时短、无放射损伤、病人耐受性好、成功率高，使用广泛（图3-4-5、图3-4-6）。
图3-4-5 超声引导下穿刺定位针
图3-4-6 超声引导下穿刺定位操作
A．乳腺肿物二维声像图；B．彩色多普勒超声显示肿物边缘少许血流信号；C～F．定位针进入乳腺肿块定位过程
（一）适应证
适用于所有超声所能显示的病灶。
（二）禁忌证
1.女性月经期间。
2.女性妊娠期间。
3.局部皮肤感染。
（三）术前准备
1.术前查血常规、凝血功能、传染病指标（至少包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
2.停用抗凝药5～10天；术前1天清洁身体。
3.术前向病人及家属交代病情，详细报告术中、术后可能出现的并发症及处理方法，令其签署“超声引导下定位知情同意书”。
4.备齐急救药品及物品。
5.定位物品包括无菌穿刺包、无菌手套、2%利多卡因、定位针等。
（四）操作方法
1.根据乳腺肿块显示的最佳切面，调整病人体位，充分暴露患侧乳腺，以肿块位置相对较为固定为宜。
2.仔细扫查肿块及周围组织，测量病灶大小，明确距皮肤及胸腔距离，检查病灶及周围组织血管分布情况及血流信号丰富程度，选择穿刺入路。
3.常规消毒、铺巾，无菌隔离套包裹探头后再次扫查病灶并确定穿刺入路。
4.用2%利多卡因行局部麻醉。
5.在超声引导下将定位针缓慢推进，当针尖处于理想位置后向前推出定位导丝，通过提拉评价导丝位置，确保定位准确，同时轻柔、缓慢退出定位针鞘，将导丝在体表反折并用纱布覆盖，胶布固定，以免因乳房移动、皮肤收缩致导丝脱落。
6.导丝放置之后应快速进行手术，两者间隔时间不宜太长，以免导丝移位造成定位不准确。
（五）并发症
1.疼痛、出血等，尤以出血最常见。
2.气胸、胸膜反应、呼吸急促、呼吸困难、迷走反射、休克等麻醉意外。
3.血压波动明显、心率变化、心律失常、心脏骤停。
4.血管、神经及邻近组织器官损伤。
（牛丽娟 王 勇 郭倩倩）