一、推荐适用人群_肝胆特异性MRI对比剂临床应用（第2版）-QQ阅读女频现言网

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一、推荐适用人群

（一）适用于超声、多层螺旋CT或钆喷酸葡胺增强MRI表现不典型的肝细胞癌患者，包括肝硬化相关结节的鉴别诊断

1.对于超声、CT或Gd-DTPA增强MRI的不典型肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），尤其是早期HCC，可进一步Gd-EOB-DTPA增强MRI检查，有助于提高诊断准确性或信心（图2-3-1～图2-3-12）。Gd-EOB-DTPA增强MRI对于诊断小HCC（直径≤2.0cm）的检出率及定性诊断的准确性及敏感度均优于常规对比剂增强MRI及多层螺旋CT（MSCT）（图2-3-13～2-3-21）。

2.对于血甲胎蛋白（AFP）进行性升高，尤其伴有超高危因素（如乙型肝炎、丙型肝炎相关性肝硬化等），而其他影像学检查（超声、CT或Gd-DTPA增强MRI）结果阴性的患者，推荐行Gd-EOB-DTPA增强MRI检查（图2-3-22～图2-3-29）。

图2-3-1　男性，48岁，乙肝10年，近AFP 13.5μg/ml

超声、CT漏诊小肝细胞癌，CT发现肝S3小囊肿CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶（层面1）

图2-3-2　CT增强扫描动脉期未发现明显强化灶（层面2）

图2-3-3　CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影（层面1）

图2-3-4　CT增强扫描门静脉期未发现异常密度影（层面2）

图2-3-5　同例行MRI检查发现肝左外叶小肝细胞癌

病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-6　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，信号均匀

图2-3-7　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

图2-3-8　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-9　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-10　DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限

图2-3-11　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-12　同例MRI检查后行超声检查可显示病灶（白箭头）

图2-3-13　肝右叶S8小肝细胞癌

病灶（白箭头），CT平扫呈低密度

图2-3-14　CT增强扫描动脉期

病灶（白箭头），动脉期可见强化，密度高于周围肝实质

图2-3-15　CT增强扫描门静脉期

病灶（白箭头），静脉期呈相对等密度，密度等于周围肝实质

图2-3-16　同例行MRI检查

病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-17　病灶（白箭头）T ₂WI呈高信号，信号均匀

图2-3-18　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

续图

图2-3-19　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号高于周围肝实质

图2-3-20　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号稍低于周围肝实质，仍可见环形高信号

图2-3-21　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚，边缘可见环形高摄取

图2-3-22　病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

乙肝病史10年，AFP进行性升高半年，超声、CT或Gd-DTPA增强MRI正常，未见病灶，EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌

图2-3-23　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，信号均匀

图2-3-24　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

图2-3-25　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号等于周围肝实质

图2-3-26　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-27　DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限

图2-3-28　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-29　MRI增强扫描肝胆特异性期（冠状位）

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

（二）经多层螺旋CT或钆喷酸葡胺多期动态增强MRI诊断的典型肝细胞癌患者根治性治疗术前评估

1.对于增强CT检查诊断拟行根治性治疗的肝细胞癌（HCC）患者，行Gd-EOB-DTPA增强非常必要。HCC根治性的治疗方法的选择与HCC病灶的大小、数目、分布、侵袭性及患者的肝功能有关，而Gd-EOBDTPA增强MRI能更进一步地评估病灶情况（图2-3-30～图2-3-35），对治疗方案选择提供重要的决定性信息，对依据增强CT拟定的治疗方案重新评定，提高医生对疾病的诊断及制订治疗方案的信心，得到更有利于患者的个体化治疗方案，有助于提高肿瘤的根治率，减少术后的复发转移。更有研究表明，以EOB增强MRI为初始检查方式具有更好的诊断性能，有助于减少二次检查数目。

2.钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强MRI诊断HCC时，在其他肝叶或肝段等部位，常发现不能肯定的结节（如动脉期一过性异常灌注、早期HCC或小HCC等），可进一步行Gd-EOB-DTPA增强MRI鉴别（图2-3-36～图2-3-42）。

图2-3-30　男性，51岁，肝右叶肝细胞癌行ALPPS一期手术后

MRI检查EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-31　T ₂WI抑脂未见显示

图2-3-32　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

图2-3-33　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-34　DWI病灶未见明显弥散受限

图2-3-35　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-36　Gd-DTPA增强MRI考虑肝细胞癌与早显灶鉴别

EOB-MRI发现肝S2小肝细胞癌，病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-37　病灶（白箭头）呈T ₂WI抑脂稍高信号，信号均匀

图2-3-38　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

图2-3-39　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-40　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-41　DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限

图2-3-42　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

3.Gd-EOB-DTPA增强MRI在供体和受体的肝移植术前评估，尤其在受体选择、供体胆系的评估中具有优势。由于Gd-EOB-DTPA独特的生物特性，Gd-EOB-DTPA增强MRI在评价肝内病灶、肝细胞功能及胆道系统功能方面的能力是MSCT、Gd-DTPA增强MRI等检查难以超越的，可为肝移植前供体提供一站式的评估（详见第十章）。

（三）肝细胞癌局部治疗后评价

肝细胞癌（HCC）局部治疗后，评估肿瘤边界、存活及复发至关重要，决定着后续治疗方案。Gd-EOBDTPA增强MRI的优势在于能够早期检查新发小病灶（图2-3-43～图2-3-53），而其鉴别存活肿瘤与动脉-门静脉瘘引起的动脉期假强化灶与Gd-DTPA增强MRI相仿。需要注意的是在HCC局部治疗后（尤其1个月内）病灶周围炎症反应影响肝细胞对Gd-EOB-DTPA的摄取，在肝胆特异期呈稍低信号，而这种影响会随时间延长而减弱，可资鉴别。

图2-3-43　肝细胞癌消融术后复发

肝S7病灶（白箭头），CT平扫呈低密度

图2-3-44　CT增强扫描动脉期

病灶（白箭头），动脉期可见斑片状强化，密度高于周围肝实质

图2-3-45　CT增强扫描门静脉期

病灶（白箭头），静脉期呈相对稍低-等密度

图2-3-46　同例行MRI检查发现肿瘤复查

肝S7病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-47　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，信号均匀

图2-3-48　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）内可见斑片状强化，信号高于周围肝实质

图2-3-49　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）信号稍低于周围肝实质

图2-3-50　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-51　DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限

图2-3-52　ADC图　病灶（白箭头）呈低信号

图2-3-53　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

（四）肝脏转移瘤患者治疗方案制订的优选影像检查

1.肝脏转移瘤（尤其是化疗后患者）优选检查方法，同时应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断，以鉴别在肝胆特异期与小转移灶相似的低信号灶，如肝内小囊肿、小血管瘤、小炎性假瘤或孤立性坏死结节等，提高肝转移瘤的检出率及准确率（图2-3-54～图2-3-60）。

2.Gd-EOB-DTPA增强MRI对检出化疗后脂肪肝基础上的小转移瘤灶有优势（图2-3-61～图2-3-71）。

图2-3-54　横结肠肝曲结肠癌肝转移

肝S6/7转移瘤（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-55　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，信号均匀

图2-3-56　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）环形强化，信号高于周围肝实质

图2-3-57　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）环形高信号

图2-3-58　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）信号低于周围肝实质

图2-3-59　DWI病灶（白箭头）呈环形高信号，明显弥散受限

图2-3-60　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-61　脂肪肝背景下小转移瘤检出

同相位

图2-3-62　反相位肝实质见斑片低信号（白箭头）

图2-3-63　脂肪相呈高信号（白箭头）

图2-3-64　水相呈低信号（白箭头）

图2-3-65　肝S5转移瘤（白箭头）T ₁WI呈低信号，信号均匀

图2-3-66　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，信号均匀

图2-3-67　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号高于周围肝实质

图2-3-68　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈低信号，信号低于周围肝实质

图2-3-69　DWI病灶（白箭头）呈高信号，明显弥散受限

图2-3-70　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-71　MRI增强扫描肝胆特异性期

肝胆特异性期多个低信号，注意与小囊肿，小血管瘤等鉴别（需综合多个序列）

（五）非肝硬化相关局灶性良性病变的鉴别诊断

根据非肝硬化相关局灶性良性病变是否摄取Gd-EOB-DTPA将其分呈以下两类：

1.摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变

肝局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）（图2-3-72～图2-3-78）、肝脏异常灌注、局灶性脂肪肝（图2-3-79～图2-3-88）、少部分肝腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）等。

上述病变因含有可摄取Gd-EOB-DTPA的正常肝细胞，在肝胆特异期与恶性肿瘤鉴别具有重要意义。

2.不摄取Gd-EOB-DTPA的良性病变

囊肿（图2-3-89～图2-3-93）、血管瘤（图2-3-94～图2-3-100）、大部分HCA（图2-3-101～图2-3-111）、炎性病变（图2-3-112～图2-3-122）、孤立性坏死结节、血管平滑肌脂肪瘤（图2-3-123～图2-3-133）等。

上述病变因不摄取Gd-EOB-DTPA而在肝胆特异期呈低信号，其与恶性肿瘤的鉴别需应用多序列及多参数MRI技术进行综合判断。

图2-3-72　肝局灶性结节增生（白箭头）T ₁WI呈稍低信号

图2-3-73　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈稍高信号

图2-3-74　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）明显强化，信号稍高于周围肝实质

图2-3-75　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈等-稍高信号

图2-3-76　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）呈等信号

图2-3-77　DWI病灶（白箭头）呈高信号

图2-3-78　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈高信号，边界清楚

图2-3-79　局灶性脂肪肝

病灶（白箭头）同相位呈稍高信号

图2-3-80　病灶（白箭头）反相位呈低信号

图2-3-81　病灶（白箭头）脂肪相呈高信号

图2-3-82　病灶（白箭头）水相呈低信号

图2-3-83　病灶（白箭头）T ₁WI呈稍低信号

图2-3-84　病灶（白箭头）T ₂WI呈稍高信号

图2-3-85　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）未见强化

图2-3-86　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈稍低信号

图2-3-87　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）呈低信号

图2-3-88　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈稍低信号

图2-3-89　肝囊肿

病灶（白箭头）T ₁WI呈稍低信号

图2-3-90　病灶（白箭头）T ₂WI呈稍高信号

续图

图2-3-91　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）未见强化

图2-3-92　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈低信号

图2-3-93　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-94　肝海绵状血管瘤（白箭头）T ₁WI呈低信号

图2-3-95　病灶（白箭头）T ₂WI呈稍高信号

图2-3-96　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）内可见结节状强化，信号高于周围肝实质

图2-3-97　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈渐进性强化

图2-3-98　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）进一步强化

图2-3-99　DWI病灶（白箭头）呈高信号

图2-3-100　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-101　肝腺瘤

病灶（白箭头）同相位呈等信号

图2-3-102　病灶（白箭头）反相位呈低信号

图2-3-103　病灶（白箭头）脂肪相呈高信号

图2-3-104　病灶（白箭头）水相呈低信号

图2-3-105　病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号

图2-3-106　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈等信号

图2-3-107　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）呈等-稍高信号

图2-3-108　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈低信号，内可见斑点稍高信号

续图

图2-3-109　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）呈低信号

图2-3-110　DWI病灶（白箭头）呈等信号

图2-3-111　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-112　炎性假瘤

病灶（白箭头）同相位呈低信号

图2-3-113　病灶（白箭头）反相位呈稍低信号

图2-3-114　病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号

图2-3-115　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈稍高-高信号

图2-3-116　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）内未见明显强化

图2-3-117　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）内可见条片状强化

图2-3-118　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）呈多环样强化

图2-3-119　DWI病灶（白箭头）呈高信号，呈多个小囊状改变

图2-3-120　ADC图，病灶（白箭头）呈低信号，内可见片状高信号

图2-3-121　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚

图2-3-122　血管平滑肌脂肪瘤

病灶（白箭头）同相位呈等信号，内可见点状低信号

图2-3-123　病灶（白箭头）反相位呈低信号，内可见点状高信号

图2-3-124　病灶（白箭头）脂肪相呈高信号，内可见点状低信号

图2-3-125　病灶（白箭头）水相呈低信号

图2-3-126　病灶（白箭头）T ₁WI呈低信号

续图

图2-3-127　病灶（白箭头）T ₂WI抑脂呈高信号，内可见点状低信号

图2-3-128　MRI增强扫描动脉期

病灶（白箭头）边缘可见强化，抑脂序列低信号区可见强化

图2-3-129　MRI增强扫描门静脉期

病灶（白箭头）呈低信号，内可见斑点强化信号

图2-3-130　MRI增强扫描过渡期

病灶（白箭头）呈低信号，其内高信号范围较门脉期增大

图2-3-131　DWI病灶（白箭头）呈稍高信号

图2-3-132　ADC图，病灶（白箭头）呈稍高信号

图2-3-133　MRI增强扫描肝胆特异性期

病灶（白箭头）呈低信号，边界清楚，内可见点状高信号

此外，FNH和HCA的鉴别对临床至关重要，虽同属良性病变，但是治疗方法却大相径庭，而Gd-EOBDTPA增强MRI对FNH和HCA的鉴别具有优势。专家认为，肝胆特异性期高信号（弥漫性或周边型）强烈提示FNH，而肝胆特异性期弥漫性相对低信号则提示HCA，即使少数HCA在肝胆特异期呈等或稍高信号，其强化程度亦低于FNH，有助于鉴别。

（六）胆系术后并发症的评估

由于Gd-EOB-DTPA能够通过胆道系统排泄清楚显示胆系术后的解剖变化，可以对于胆道常见术后并发症，如胆系吻合口狭窄、胆系损伤、胆瘘（包括胆汁瘤）等，进行补充诊断及评估。专家推荐胆系术后行Gd-EOB-DTPA增强MRI胆系成像检查，可作为判断胆系疾病的重要补充方法，与常规MRCP有互补作用（详见第九章）。