第一节　水和钠代谢紊乱

在细胞外液中，水、钠关系十分密切，故缺水和失钠常伴存。体液代谢失衡有以失水为主或以缺钠为主，或两者等比例缺失，故临床常因原发疾病的病因不同，水钠代谢紊乱的类型、代偿机制、临床表现、处理原则和护理措施亦不同。

等渗性缺水（isotonic dehydration）是指水和钠成比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围。因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。外科病人最易发生此种缺水。

常见原因包括：①消化液急性丧失：如大量呕吐、腹泻和肠瘘等；②第三间隙体液丧失：如急性肠梗阻、急性腹膜炎、大面积烧伤早期。丧失的体液成分与细胞外液基本相同。

细胞外液的减少可刺激肾入球小动脉壁的压力感受器及远曲肾小管致密斑的钠感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，醛固酮分泌增加，促进远曲小管对Na⁺和水的重吸收，使细胞外液量得以恢复。

由于丧失的为等渗液，细胞外液渗透压维持不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外液转移，故细胞内液的量一般不发生变化。但如果这种体液失衡持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致出现细胞内缺水。

病人出现恶心、呕吐、畏食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿等症状，但不口渴。当短时间内体液丧失达体重的5%（相当于25%的细胞外液）时，可出现心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷等血容量不足的表现；当体液继续丧失达体重的6%～7%（相当于30%～35%的细胞外液）时，休克表现更明显。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此，常伴代谢性酸中毒。若丧失的体液是大量胃液，因有H⁺大量丧失，可伴发代谢性碱中毒。

1.血清Na⁺、Cl⁻等含量维持在正常范围。

2.尿比重增高。

3.红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高。

4.动脉血气分析可判别是否伴有酸（碱）失衡。

防止或减少水、钠的继续丧失。

一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液（俗称2∶1液）有两种配方：①等渗氯化钠溶液和碳酸氢钠：即0.9%氯化钠溶液2份+ 1.25%碳酸氢钠溶液1份；②复方氯化钠溶液和乳酸钠：即复方氯化钠溶液2份+ 1.86%乳酸钠溶液1份。平衡盐溶液的电解质含量比等渗氯化钠更接近血浆，大量使用也比较安全，可防止高氯性酸中毒（因等渗盐水中的Cl⁻含量高于血浆Cl⁻，如大量使用，可引起高氯性酸中毒）。此外，平衡盐溶液还含有碱性物质，有助于纠正酸中毒。

在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K⁺浓度也因细胞外液量增加而被稀释降低，故应注意预防低钾血症。

①年龄：老年人常伴有多种慢性病和各类药物服用史，且老年人器官功能逐步衰退，对疾病所致内环境失衡的代偿能力相对较弱，易诱发等渗性缺水；②体重：评估体重变化，若短期内迅速减轻，多提示有水钠缺失；③生活状况：包括近期饮食、液体摄入及运动情况，以评估水钠缺失的原因；④既往史：有无引起等渗性缺水的常见疾病，如呕吐、消化道梗阻、消化道瘘或大面积烧伤等。

①有无皮肤弹性下降，用手轻捏手背或前臂皮肤，松开后不能立即恢复原状，即表示皮肤弹性下降；若轻捏皮肤、松开后持续20～30秒再恢复原状者，常提示严重体液不足。②口腔黏膜或舌面出现干燥，常提示体液不足。

①生命体征：有无心率加快、脉搏细速、血压不稳或降低等血容量不足的表现；②神经症状：包括病人的清醒程度及有无乏力表现。若病人神志淡漠，常提示严重体液不足；③出入水量：入水量包括经胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如饮食、管饲和静脉输液量等；出水量包括呕吐物、汗液、尿液、粪便及呼吸道、创面引流和蒸发的液体量等。

①实验室检查：了解红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血清Na⁺、Cl⁻、渗透压等；②中心静脉压（central venous pressure，CVP）：正常为5～12cmH₂O，低于正常值可能存在血容量不足。

评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认识程度、心理反应和承受能力。

与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。

与意识障碍、低血压有关。

1.病人体液量恢复，无等渗性缺水的症状和体征。

2.病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

采取有效预防措施或遵医嘱积极处理原发疾病，防止水和钠的继续丢失。

对已经发生缺水的病人，依其生理状况和各项实验室检查结果，遵医嘱及时补充液体。补液时严格遵循定量、定性和定时的原则。

补液总量包括生理需要量、已丧失量和继续丧失量3个方面。

即正常人静息状态下每日的基础需水量，成人为2000～2500ml。每日生理需水量的简易计算方法：体重的第一个10kg × 100ml/（kg·d）+体重的第二个10kg × 50ml/（kg·d）+其余体重　×20ml/（kg·d）。对于65岁以上或心肺疾病病人，实际补液量应少于上述计算所得量；婴儿及儿童的体液量与体重之比高于成人，故每公斤体重所需水量也较大，小儿每日生理需要量平均为100ml/（kg·d），可根据年龄、体重进行适当增加或减少。

或称累积失液量，指在制定补液计划前估计已经丢失的体液量。一般将估计量分2天补足。

又称额外丧失量，包括外在性和内在性失液。外在性失液应按不同部位消化液中所含电解质的情况，尽可能等量和等质地补充。内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等，虽症状严重但并不出现体重减轻，故补液量必须根据病情变化估计。此外，体温每升高1℃，每日每千克体重应增加补水3～5ml；成人体温达40℃时，需多补充600～1000ml液体；中、重度出汗时，需增加补水500～1000ml；出汗湿透一套衣裤时约丧失体液1000ml；气管切开时，呼吸道蒸发的水分是正常的2～3倍，成人每日需增加补水800～1200ml。

生理需要量、已丧失量和继续丧失量三个方面要分别考虑。

补给0.9%氯化钠溶液500～1000ml，剩余的用5%～10%葡萄糖溶液补充。

等渗性缺水补充平衡盐溶液或0.9%氯化钠溶液；高渗性缺水补充5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，并根据病情适量补充等渗氯化钠溶液；低渗性缺水轻、中度者补充5%葡萄糖等渗氯化钠溶液，重度者还需补充适量的胶体液和5%氯化钠溶液。此外，有酸中毒者应适当补充碱性溶液；缺钾、缺钙、缺镁者应酌情补充氯化钾、氯化钙、硫酸镁等。

原则上丧失什么补充什么。如消化液丧失，应根据消化道不同部位消化液中所含电解质的特点给予等质和等量地补充；发热、气管切开，主要丢失水分，用5%葡萄糖溶液补充即可；中、重度出汗，除丢失水分外，还有钠的丢失，故在补水的同时，还需补钠1.25～2.5g。

单位时间内的补液量及输注速度，应根据缺水与缺钠的程度、液体总量及病人的心、肺、肝、肾等重要器官功能状态而定。对各器官功能良好者，按照先快后慢的原则，可在第一个8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16小时内均匀输入。

问题与思考

准确记录每次饮食、饮水量和静脉补液量、大小便量、呕吐和引流液等。准确记录24小时出入量可供临床医师参考，以及时调整补液方案。

补液过程中，护士必须严密观察治疗效果、不良反应。①精神状态：如萎靡、嗜睡等症状的改善情况；②缺水征象：如皮肤弹性下降、眼窝内陷等的恢复程度；③生命体征：如血压、脉搏、体温的改善情况；④辅助检查：如尿量和尿比重等尿常规检查、血常规检查、血清电解质和肝肾功能等血生化检查、中心静脉压等指标的变化趋势。

定时监测血压，告知血压偏低或不稳定者在改变体位时动作宜慢，以免因直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。

与病人及家属共同制定活动的时间、量及形式，如病人除在床上自主活动外，也可由他人协助在床上做被动运动。根据病人肌张力的改善程度，调整活动内容、时间、形式和幅度。

移除环境中的危险物品，减少意外受伤；对定向力差及意识障碍者，建立安全保护措施，如加床栏保护、适当约束及加强监护等，以免发生意外。

1.病人是否体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，缺水症状和体征改善。

2.病人是否未受伤，能复述预防受伤的有效措施。

低渗性缺水（hypotonic dehydration）又称慢性缺水或继发性缺水，是指水和钠同时丧失，但失钠多于失水，血清钠低于正常（< 135mmol/L），细胞外液渗透压降低。

常见原因包括：①消化液的持续丧失：如长期胃肠减压、反复呕吐或慢性肠瘘；②大面积创面的慢性渗液；③钠丧失过多：如使用排钠利尿剂依他尼酸、氯噻酮等；④钠补充不足：如治疗等渗性缺水时过多地补充水分而忽略钠的补充。

由于体内失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，细胞外液可向细胞内转移引起细胞内水肿，出现以细胞外液减少为主的体液容量变化。细胞外液低渗时，机体出现如下代偿：①ADH分泌减少，使肾小管重吸收水分减少、增加尿量，以提高细胞外液渗透压，但这种代偿会使细胞外液量进一步减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分补偿血容量。②为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压而着力保持和恢复血容量，此时肾素-醛固酮系统兴奋，使钠和水的重吸收增加；ADH由分泌减少转为增加，使水的重吸收增加。但若循环血量继续减少，超过机体的代偿能力时，将出现休克。严重缺钠时，细胞外液可向渗透压相对高的细胞内液转移，造成细胞肿胀和细胞内低渗状态，影响酶系统活性。脑组织对此改变最为敏感，可出现进行性加重的意识障碍。

细胞外液减少所致血容量下降是本类型的主要特点。病人一般无口渴。根据缺钠程度将低渗性缺水分为3度（表2-1）。

1.血清Na⁺ < 135mmol/L。

2.尿比重< 1.010。

3.尿Na⁺、Cl⁻明显减少。

4.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容及血尿素氮值均增高。

1.积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。

2.静脉输液的原则　输液速度先快后慢，总输入量应分次完成。每8～12小时根据临床表现及实验室检查结果调整输液计划。

（1） 低渗性缺水的补钠量可按以下公式计算：

需补钠量（mmol/L）=［正常血钠值（mmol/L）−测得血钠值（mmol/L）］×体重（kg）× 0.6（女性为0.5）

此公式作为补钠安全剂量的估计，17mmol Na⁺相当于1g钠盐。一般当日先补充1/2量，其余的1/2量第二日补给。此外，注意补给每日氯化钠正常需要量4.5g。

（2） 轻、中度缺钠时，静脉输注5%葡萄糖等渗氯化钠溶液，以纠正细胞外液的低渗状态和补充血容量。

（3） 重度缺钠时，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官的灌注。晶体溶液（复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水）和胶体溶液（羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆）都可应用，但一般先晶后胶，且晶体液用量一般要比胶体液大2～3倍，再静脉输注5%氯化钠溶液，以进一步恢复细胞外液量和渗透压，使水从水肿的细胞中移出。

遵医嘱补充等渗或高渗盐水以维持充足的体液量，以纠正细胞外液的低渗状态及血容量不足。其他护理措施参见本节“等渗性缺水”的护理。

高渗性缺水（hypertonic dehydration）又称原发性缺水，是指水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于正常（> 150mmol/L），细胞外液渗透压增高。

常见原因：①水分摄入不足：如过分限制水入量、长期禁饮食、食管癌不能饮水、昏迷未能补水、高温环境作业得不到足够的饮水等；②水分丧失过多：如高热、大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病病人的高渗性利尿或大量使用渗透性利尿剂等。

由于失水量大于失钠量，细胞外液渗透压高于细胞内液，细胞内液向细胞外液转移，导致以细胞内液减少为主的体液容量变化。细胞外液高渗透压时，机体出现如下代偿：①刺激视丘下部的口渴中枢，病人感到口渴而饮水，使体内水分增加，以降低细胞外液渗透压；②引起血管升压素（ADH）分泌增加，使肾小管对水的重吸收增加，尿量减少，细胞外液量和渗透压得以恢复。若缺水加重致循环血量明显减少又会引起醛固酮分泌增加，加强对钠和水的重吸收，以维持血容量。

随缺水程度而异。一般将高渗性缺水分为3度（表2-2）。

1.血清Na⁺ > 150mmol/L。

2.尿比重增高。

3.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均轻度增高。

1.尽早去除病因，防止体液继续丢失。

2.鼓励病人饮水，无法口服者经静脉输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液，补充已丧失的液体。

估计需补充液体量的方法有：①根据临床表现估计失水量占体重的百分比。轻度缺水需补充液体量为体重的2%～4%，中度为4%～6%，重度为6%以上。每丧失体重的1%，需补液400～500ml。②根据血清钠浓度计算，补水量=［测得血钠值（mmol/L）−正常血钠值（mmol/L）］×体重（kg）× 4。为避免水中毒，计算得出液体量一般分2日补给。此外，还需补给每日正常的水需要量2000ml。

3.高渗性缺水病人体内实际也存在缺钠，故应动态观察血清钠浓度，必要时适量补钠。

鼓励病人饮水或遵医嘱经静脉输注非电解质溶液。注意补液时先适当给予葡萄糖溶液，再给予晶体溶液。因高渗性缺水者也有缺钠，只是因缺水更严重而导致血液浓缩，才使血清钠浓度相对升高。故在输液过程中，应观察血清钠含量的动态变化，必要时适当补钠，避免低钠血症。其他补液护理见本章“第二节　低渗性缺水的护理”。

对于不能饮水者，鼓励病人漱口，必要时润唇。

参见本节“等渗性缺水”的护理。