第六节　中西医结合治疗糖尿病新模式探讨

WHO指出，由于医疗费用增高，生产力丧失，“糖尿病”“心脏病”及“中风”将成为世界经济增长之主要牵制力；于大部分中低收入国家中，由于缺乏公共医疗服务及保险，DM患者之诊治使家庭陷入贫困。DM及其并发症已成为全球共同关注之健康问题，探索DM及其并发症之防治，寻找治疗新药物及研究新靶点，乃至构建新模式，势在必行。何谓模式？模式乃参照性指导方略，涉及范围极其广泛，旨在将解决问题之方法合理化，通过系统总结，升华至理论高度，然后用其指导实践；若将其用于医学，则称为“医学模式”，各位医疗工作者则可用其指导临床实践，制定合理诊疗方案，取得较为理想的临床疗效。

一、中医辨治新模式

中医学认为，DM属于“消渴病”范畴，以“阴虚燥热”为基本病机，以“养阴清热”为治疗大法，并按照“上消、中消、下消”（“三消”模式）进行辨治；但验之于临床，疗效不尽如人意；有鉴于此，部分中医临床家开始反思传统模式，革新辨治思维，并于实践中探讨新模式。

（一）传统“三消”模式

金代张从正于《儒门事亲·刘河间三消论》中指出，“消渴”指“饮水多及小便多”，“消中”指“饮食多、不甚饥、小便数及渐消瘦”，“肾消”指“口渴喜饮、饮水不绝、腿渐消瘦及小便带脂”，此论成为“三消”模式宗本；元代朱丹溪及清代叶天士均推崇“三消论”。朱震亨于《丹溪治法心要·消渴》中指出，上消在肺，多饮少食，二便如常（小便清利）；中消在胃，渴多饮水，小便赤黄；下消在肾，小便如膏；叶天士于《叶选医衡》中指出，上消则多饮而渴不止，中消则消谷而善饥，下消则溲便膏浊而不禁。

至于“三消”之治，清代程钟龄于《医学心悟·三消》中指出，上消之治，宜润肺清胃，以“二冬汤”为主；中消之治，宜清胃滋肾，以“生地八物汤”为主；下消之治，宜滋肾补肺，以“地黄汤”及“生脉散”为主。普通高等教育“十二五”国家级规划教材《中医内科学》亦效法“三消”辨治模式，并以此为准绳。对于“上消”，治以“清热润肺、生津止渴”，方选“消渴方”。对于“中消”，分为两个亚型，治以“清胃泻火、养阴增液”，方选“玉女煎”；治以“益气健脾、生津止渴”，方选“七味白术散”。对于“下消”，分为两个亚型，治以“滋阴固肾”，方选“六味地黄丸”；治以“滋阴温阳、补肾固涩”，方选“金匮肾气丸”。

（二）“四二三”模式

林兰教授系中国中医科学院首席研究员，现任全国内分泌重点专科学术带头人。林教授指出，于临床中，40%～60%之T2DM患者缺乏典型症状，病情相对隐匿；因此，对DM进行“宏观辨证”配合“微观检测”，可提炼为“四二三”模式，即“四大证候”：“热盛”+“阴虚”+“气虚”+“阳虚”；“两大兼证”：“痰湿”+“血瘀”；组成“三大证型”：阴虚热盛证+气阴两虚证+阴阳两虚证。

至于“阴虚热盛证”，细分为：“肺胃热盛”，以“白虎汤合消渴方”加减；“胃火炽盛”，以“玉女煎合清胃散”加减；“心火上炎”，以“朱砂安神丸合酸枣仁汤”加减；“相火炽盛”，以“知柏地黄汤”加减；“肝火上炎”以“龙胆泻肝汤合泻青丸”加减。

至于“气阴两虚证”，细分为：“心肺两虚”，以“生脉饮”加味；“心脾两虚”，以“归脾汤”加味；“肝肾两虚”，以“大补阴丸合左归饮”加减；“心肾两虚”，以“二至丸合补心丹”加减；“心肝两虚”，以“一贯煎合生脉饮”加减；“脾虚湿盛”，以“异功散合温胆汤”加减；“气虚血瘀”，以“黄芪桂枝五物汤”加味。

至于“阴阳两虚证”，细分为：“肾阳虚亏”，以“右归饮”加味；“脾肾阳虚”，以“四神丸合理中丸”加减；“心肾阳虚”，以“真武汤合附子汤”加减；“胸阳不振”，以“瓜蒌薤白半夏汤”加味；“寒凝血瘀”，以“桂枝茯苓丸合补阳还五汤”加减。

（三）“郁热虚损”模式

仝小林教授系“973”首席科学家，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人。仝教授将DM辨治分为“郁”“热”“虚”“损”4个阶段，可提炼为“郁热虚损”模式。

第一阶段以“郁”为主，可无临床症状，患者体型肥胖，体检示“糖耐量异常”，若及时治疗，并配合合理饮食及适当运动，病情有望逆转；以“气郁”为主，方选“越鞠丸”；以“肝胃郁热”为主，方选“大柴胡汤”；若“三焦俱热”，方选“防风通圣丸”。

第二阶段以“热”为主，以“肝胆胃肠”为先；以“肝胆热”为主，方选“大柴胡汤/龙胆泻肝丸”；以“胃热”为主，方选“玉女煎”；以“肠热”为主，方选“葛根芩连汤/三承气汤”；以“肺热”为主，方选“白虎汤/麻杏石甘汤”；至于“热毒炽盛”，方选“三黄汤/牛黄解毒汤”。

第三阶段以“虚”为主，可分为“气阴两虚”“阴阳两虚”及“阳虚”；对于“气阴两虚”，方选“当归六黄汤/连梅饮”；对于“阴阳两虚”，方选“黄连阿胶汤合金匮肾气丸”；对于“阳虚”，方选“金匮肾气丸/附子理中丸/大黄附子汤”。

第四阶段以“损”为主，包括“脉损”和“络损”，可于上述治虚主方基础上，加用“活血化瘀”之品，方选“抵当汤（丸）/大黄䗪虫丸”。

（四）“三位一体”模式

赵进喜教授系国家中医药管理局中医内分泌重点专科学术带头人（北京中医药大学附属东直门医院）。赵教授认为，“体质”乃DM发生及发展之基础，倡导以“辨体质”为核心之“三位一体”模式。

对于太阳体质，治疗侧重“表散”，方可选“麻黄汤”及“桂枝汤”等。对于阳明体质，治疗侧重“清泄”，方可选“增液承气汤”“大黄黄连泻心汤证”及“升降散”等。对于少阳体质，治疗侧重“和解”，方可选“小柴胡汤”“大柴胡汤”“加味逍遥丸”及“四逆散”等。对于太阴体质，治疗侧重“调补”，方可选“参苓白术散”“补中益气汤”及“人参汤”等。对于少阴体质，治疗侧重“补益”，方可选“六味地黄汤”“麦味地黄丸”“参芪地黄汤”“肾气丸”“清心莲子饮”及“真武汤”等。对于厥阴体质，治疗侧重“凉降”，方可选“建瓴汤”“杞菊地黄丸”及“白术芍药散”等。

（五）“动定序贯”模式

范冠杰教授系广东省中医院（广州中医药大学第二临床医学院）内分泌科学术带头人。范教授于临证中，以动态把握病机为核心，以相对固定而又动态变化之“药串”为特色，创立“动定序贯八法”，可提炼为“动定序贯”模式。

对于“肾虚证”，药串选用：狗脊及续断各10g，女贞子及旱莲草各30g。对于“气阴两虚证”，药串选用：北芪、生地及地骨皮各15g。对于“肝气郁滞证”，药串选用：柴胡、郁金、薄荷及白芍各15g。对于“热郁血分证”，药串选用：丹皮、赤芍及麦冬各15g，玄参10g。对于“肺胃燥热证”，药串选用：石膏及葛根各30g，连翘15g，知母10g；兼胃肠热结，药串选用：大黄5g（后下），火麻仁15g，枳实10g。对于“心神失养证”，药串选用：酸枣仁15g，夜交藤30g，远志10g。对于“湿热内蕴证”，药串选用：苍术及黄柏各10g，薏苡仁及车前草各30g，茵陈蒿15g。对于“血脉瘀阻证”，药串选用：丹参及泽兰各15g，三棱及莪术各10g。

（六）“二纲六目”模式

广州中医药大学第一附属医院内分泌科自创建以来，始终贯彻“六经辨证”，并结合现代医学理论，对DM及其并发症进行系统研究，经过30年临床实践与科研沉淀，形成“首辨阴阳（二纲）、再辨六经（六目）”之独特诊疗模式，即“二纲六目”模式。“二纲六目”模式得到同行专家之高度认可，该科室亦成为国家中医药管理局“十一五”及“十二五”糖尿病重点专科协作组组长单位，协作组之中西医结合治疗DM方案亦以“二纲六目”模式为基本框架。

1.阴阳为纲

《素问·奇病论》指出：“数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；于临床中，多饮、多食、多尿及消瘦（“三多一少”）等典型消渴症状较为少见，反多症见：神，神疲乏力；形，形体肥胖，四肢不温；纳，胃纳欠佳，口干多饮，喜饮热汤；眠，失眠多梦；便，大便干结，小便频数；汗，动则汗出；舌脉，舌质淡黯，边有齿痕，舌苔白润，脉象沉细；上述症状，皆以“阳气虚弱”为主脑。

以“阴阳”为总纲，以上诸症具体剖析如下：《素问·生气通天论》指出：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气虚弱，神失所养，故见“神疲乏力”。《素问·三部九候论》指出：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”，阳气虚弱，温运乏力，聚湿生痰，故见“形体肥胖”；《素问·阳明脉解》指出：“四肢者，诸阳之本也”，人身四肢，诸阳所主，阳气虚弱，温煦乏力，不达四末，故见“四肢不温”。《灵枢·海论》指出：“胃者，水谷之海”，胃主受纳，腐熟水谷，阳气虚弱，腐熟失司，故见“胃纳欠佳”；《素问·六微旨大论》指出：“非其位则邪，当其位则正”，真阳虚弱，阴邪独盛，格阳于外，真阳失位，化为邪阳，故见“口干喜温饮”。《灵枢·口问》指出：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽，阳气盛，则寤矣”，阳气虚弱，虚阳浮越，阳不归舍，失却潜藏，故见“失眠多梦”。《素问·五脏别论》指出：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏”，阳气虚弱，推动乏力，魄门失使，水谷久藏，故见“大便干结”；《素问·灵兰秘典论》指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，下焦阳气虚弱，膀胱气化失司，水液直趋于下，故见“小便频数”。《素问·阴阳别论》指出：“阳加于阴谓之汗”，汗为阴液，阳气统之，阳气虚弱，汗失所统；而且，动则气耗，故见“动则汗出”。舌质淡黯，边有齿痕，舌苔白润，脉象沉细，皆为“阳气虚弱”之征。

全国名老中医任继学及国医大师路志正等皆认为，“阳气虚弱”乃消渴病主要病机；朱章志教授认为，“阴虚燥热”之“阴”乃阳气之“收敛收藏”状态，“阳”则指阳气之“升发生长”状态；“阴虚燥热”乃因“阳气虚弱”而呈现“收敛不及”和“升发太过”。《素问·生气通天论》指出：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，人身之“阳”，犹如天之“日”，天运常以“日”为光明，人运则常以“阳”为寿命；阳气乃寿命之本，阳气充足，则人身长寿，阳气衰微，则人身命短；随着社会经济之发展、工作节奏之加快、生活水平之改善，当世之人，有违《素问·上古天真论》“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”之旨，不法阴阳，食饮失节，起居失常；细而言之，不控制情绪以顾护肝脏阳气，不调整心态以顾护心脏阳气，不节制生冷以顾护脾胃阳气，不规避风寒以顾护肺卫阳气，不节制房劳以顾护肾脏阳气；如此，阳气日戕，消渴病起。

《素问·四气调神大论》指出：“四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴”，阳气生发于春，旺长于夏，收敛于秋，封藏于冬；阳性本热，春夏之时，阳气释放，天气渐热；秋冬之时，阳气收藏，天气渐寒；“寒”乃阳气之收藏状态，此“寒”乃“太阳寒水”之“寒”，并非简单外感“寒”邪，故冬之气，亦即“藏”之气；冬令之时，地下温暖，阳气秘藏，人于此际，宜顺天时，而秘阳气；因此，伤“寒”论，即伤“藏”论，亦即伤“阳”论。

张仲景上秉《黄帝内经》学术要旨，中汇汉代医学大成，下集自身临床实践，始创融理、法、方、药于一炉之《伤寒论》，本论非独为“伤寒”而设，乃为百病立法，“消渴病”亦不例外；临床论治消渴病，亦当以“扶阳”为要旨。清代郑钦安秉承医圣之旨，其于《医理真传·三消症起于何因》中指出，消渴病可从阳虚诀之，治宜导龙归海，潜阳封髓二丹，四逆白通诸方，皆可斟酌而用；清代周学霆亦宗“扶阳治消”之论，其于《三指禅·消渴从脉分症论》中指出，消渴一病，发于阳者，十居二三，发于阴者，十居七八，用桂附多至数斤而愈；阳气至关重要，乃人身立命之根，生化之源，活动之基；因此，崇阳则寿，钟阴则夭，阴宜常损，阳宜常盈。朱章志教授认为，“阳气虚弱”乃消渴病及其并发症之核心病机，“治消”当求其本，以“扶阳”为首务，并贯穿于治疗始终；至于“扶阳”之法，若按《伤寒论》之“六经”归类，则可总分为“温扶”及“通扶”，细分为“温运太阴、温扶少阴、温达厥阴，通利太阳、通承阳明、通和少阳”。温运太阴，旨在温助后天之生化力，培育后天之本，从而使气血生化有源。温扶少阴，旨在温助先天之原动力，顾护先天之本，从而使阴阳之宅有主。温达厥阴，旨在温助阳气之萌发力，呵护初生之阳，从而使阳气升发有序。通利太阳，旨在通调阳气运行之“水道”，从而使阳气封藏有序。通承阳明，旨在通调阳气运行之“谷道”，从而使阳气敛降有序。通和少阳，旨在通调阳气运行之“气道”，从而使阳气出入有序。

现代医家以“阳虚”立论，从“扶阳”立法，论治DM取得较为满意疗效；以“温阳降糖汤”治疗阳虚型DM患者，结果显示：本方能有效改善糖化血红蛋白、空腹血糖及餐后血糖等指标；以“温脾肾暖肝胃方”治疗T2DM患者，结果显示：本方能控制血糖、改善胰岛素抵抗及减轻低度炎症反应。

2.六经为目

1）李赛美教授观点：李教授认为，DM及其并发症可从“六经辨证”切入，对于合并皮肤、肺部、尿路感染或周围神经病变，而病在表及皮毛，可从“太阳”论治；对于多饮、多食、多尿、消瘦明显/并发肠道感染，而病在肌肉及胃肠，可从“阳明”论治；对于合并抑郁症、脂肪肝及肝脏疾病者，而病在经脉及肝胆，可从“少阳”及“厥阴”论治；对于合并胃肠自主神经病变，证实可从“阳明”论治，证虚可从“太阴”论治；对于合并心肾疾病，可从“少阴”论治。

2）朱章志教授观点：朱教授认为，消渴病病机“阴虚燥热”之“阴虚”宜理解为“阳气收藏功能减弱而并非津液不足”，“阳虚”乃病机本源，“燥热”为衍生标象；于临证中，宜治病求本，而力主“扶阳”。总而言之，宜兼顾“阳气虚弱本身”及“阳气运行通道”；分而言之，朱教授提出：一者，壮其元阳，首选少阴篇之“四逆汤”。二者，固其两本（先天之本在少阴肾，后天之本在太阴脾），首选“四逆汤”及“理中汤”合方之“附子理中汤”。三者，畅其“三枢”，和少阳之枢，首选“小柴胡汤”；达少阴之枢，首选“四逆散”；畅脾胃之枢，首选“半夏泻心汤”。四者，法分四步，第一步，温脏散寒；第二步，扶正祛邪；第三步，潜阳敛汗；第四步，祛寒制水，并且，首创融各法于一炉之“温脏扶正祛邪方”。

3）刘敏教授观点：刘教授认为，“津液盈亏与否”及“津液运行状态”乃消渴病发生发展之重要环节，使“津液保持充沛”及“有序敷布津液”乃消渴病治疗之关键因素；据此，刘教授提出“治消如治水”，并将其归纳为“澄清水源、疏导水道、涵水养脏”之“治水三法”；对于“澄清水源”，宜“壮其元阳，逐其流垢”，可选经方“真武汤”及“附子理中汤”等；对于“疏导水道”，宜“时时疏导，处处畅道”，可选经方“小柴胡汤”及“四逆散”等；对于“涵水养脏”，宜“西水东引，南水北调”，可选经方“麦门冬汤”及“白虎加人参汤”等。

《素问·六微旨大论》指出：“太阴之上，湿气治之，中见阳明”，足太阴脾与足阳明胃互为中见，同居中土，共建中气，纳化相依，燥湿相济，升降相因，两者共为气血生化之源及后天之本。《素问·太阴阳明论》指出：“脾者，土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也”；太阴脾主运化水谷，化生气血，滋养四肢百骸，故位居中央，灌溉四维，太阴脾虚乃立论之宗，治病宜培太阴之本。于《伤寒论》中，“太阴篇”条文最少，仅有八条；尽管如此，并不代表本篇不重要；恰恰相反，李可老中医认为，对于消渴病之六经论治，“病在三阴，而统于太阴”。足太阴脾，乃阴中至阴，喜燥恶湿，喜温恶寒，得阳始运，故其体属阴，其用在阳；人身水火之既济，金木之和谐，皆赖太阴脾阳之转运。朱章志教授认为，消渴病之发病，病在三阴，统于太阴，细而言之，理由有三：其一，《素问·奇病论》指出：“数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；肥甘厚腻，易伤脾胃；嗜食生冷，易损脾阳；日积月累，太阴阳虚始成。其二，《灵枢·本藏》指出：“脾脆，则善病消瘅易伤”，清代黄元御于《四圣心源·六气解·阳明燥金》中理解为：“阴易于进，阳易于退，湿胜者多，燥胜者少，辛金化湿，十之八九，戊土化燥，百不二三”，消渴病之“多饮、多食、多尿、消瘦”等典型症状，可归因于“阳明燥热”；然“阳明燥热”永不敌“太阴寒湿”，故于临床中，有不少消渴病患者症见：口不渴饮，胃纳欠佳，食谷欲呕，腹部隐痛，喜温喜按，大便稀溏，舌质淡胖，边有齿痕，苔润水滑等；而上述诸症，皆由“太阴阳虚、温运乏力”所致。其三，目前，中医论治消渴病，未脱传统理论之窠臼，立“阴虚燥热”之论，用“滋阴清热”之法；自有获效者，然未效者亦不少，甚或致使病情加重；不少同道不辨阴阳虚实，不查寒热真假，临证之时，惯用寒凉之药；滋阴清热之剂，首伤太阴阳气，阳气日渐亏虚，五脏六腑皆失其温养。

于《伤寒论》中，“理中汤”乃温运太阴正局，其基本组成为：干姜三两，白术三两，炙甘草三两，人参三两。对于“干姜”，《神农本草经·干姜》指出：“干姜，气味辛温，无毒，主治胸满咳逆上气，温中止血出汗……”清代徐大椿于《神农本草经百种录·干姜》中理解为：“干姜，气味俱厚，散不全散，守不全守，旋转于经络脏腑之间，祛寒除湿，和血通气”；干姜，气味辛温，其色黄白，温而不烈，守而不走，燥湿温中，补益火土，乃太阴温品，诚如清代黄元御于《长沙药解·干姜》所指出：“盖寒则凝，而温则转，燥热之性，甚宜湿寒，健运之力，助其推迁，复其旋转，两尽其妙，理中用之，全在于此”。对于“白术”，《神农本草经·白术》指出：“白术，气味甘温，无毒，主治风寒湿痹……作煎饵久服，轻身延年不饥”，《神农本草经百种录·白术》曰：“术者，土之精也。色黄，气香，味苦而带甘，性温，皆属于土，故能补益脾土。又其气甚烈，而芳香四达，故又能达于筋脉肌肤，而不专于建中宫也。”白术，气味甘温，质多脂液，乃调和太阴脾土之要药；作为煎饵，燥而能润，温而能和，土气平和，可补太阴之体，兼助太阴之用；诚如清代陈修园于《神农本草经读·白术》所指出：“白术，脾之正药，其功在燥，妙在多脂，燥湿相济”。对于“甘草”，《神农本草经·甘草》指出：“甘草，气味甘平，无毒，主五脏六腑寒热邪气……久服轻身延年”，《神农本草经百种录·甘草》理解为：“味之甘者，至甘草极，甘隶属土，其效在脾，脾气充盛，五脏受益”；甘草，气味中正，味甘至极，土德最厚，培植中州，养育四旁，炙用转温，功擅补太阴之虚损，诚如清代张志聪于《本草崇原·甘草》所指出：“甘草味甘，调和脏腑，通贯阴阳，治理正气，祛除邪气”。对于“人参”，《神农本草经·人参》指出：“人参，气味甘而微寒，无毒；主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气……久服轻身延年”，《神农本草经百种录·人参》理解为：“人参，能回元气，功用灵活；五脏之虚，随引而至；益五脏阳，生阴生血，阳气自生，阴气自长”；人参，气味甘中稍苦，其性微寒，钟地土之广厚，久久而成人形，三才俱备，故有“地精”之美誉；其气质醇厚，直走黄庭，堪称“太阴神品”，功擅扶持太阴之生气，诚如《神农本草经读·人参》所指出：“理中汤者，刚燥之剂，阳药居多，故取人参甘寒之性，养阴配阳，以臻中和”。综上所述，张仲景精选“理中四味”，优势互补，相辅相成，可收“温太阴寒”“运太阴湿”及“补太阴虚”之功；如此，补益太阴之体，温助太阴之用。

此外，为增强“温运太阴”之力，朱章志教授亦喜用“黄芪”，《神农本草经·黄芪》指出：“黄芪，气味甘微温，无毒……补虚，小儿百病”，《神农本草经百种录·黄芪》理解为：“黄芪，甘淡而温，得土之正味正性，专补脾胃；味又微辛，可祛脾胃诸邪”；黄芪，色黄味甘，性则微温，生于黄土高原，土德极为浑厚，禀“少火生气”之能，聚“厚德载物”之力，功在补中气、益元气及温三焦，诚如清代叶天士于《本草经解·黄芪》中所指出：“黄芪，微温，温之以气，补生生之元气”。

据不少消渴病患者反馈，服用“理中汤”后，大便由“初硬后溏”或“质地干结”转为“全程便溏”，亦即《伤寒论》第278条所指出：“至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，清代陈修园于《伤寒论浅注·辨太阴病脉证》中理解为：“下利烦躁者死，谓先利而后烦，乃正气脱而邪气扰。兹先烦后利，乃脾家正气实，不受邪而与之争，因而暴发烦热”，盖因阳药运行，太阴阳气渐复，寒冰逐渐化水，寒湿之邪外解，待邪气去而腐秽尽，下利必然自止，此乃正气胜而邪气退，疾病向愈之佳兆。

《灵枢·五变》指出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，首次强调“五脏柔弱”乃消渴病之内在基础。《灵枢·本藏》指出：“肾脆，则善病消瘅易伤”，张仲景认为，消渴病之首要原因为肾气虚弱，阳气衰微，诚如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》所指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，首开从“少阴”论治“消渴病”之先河，并为后世所宗。明代赵献可于《医贯·消渴论》力主“三消肾虚说”，主张“治消之法，无分上中下，治肾为急”，宜“壮其少火，灶底加薪”；清代陈士铎亦主张以“治肾为先”，其于《石室秘录·消渴证治》中指出：“治消渴之法，以治肾为主，不必问其上中下”。反观临床，面色淡黯，神疲乏力，喜好倦卧，身重畏寒，少气懒言，口干欲饮，喜饮热汤，大便干结，夜尿频多，小便色白，夜寐欠安，舌质淡黯，舌苔白润，脉象沉细之消渴病患者则不在少数，而上述诸症皆为“少阴阳虚、失却温养”所致。糖尿病多为中老年起病，于女子已近“七七之数”，于男子亦近“八八之年”，皆有少阴阳气阴精不足，发病易起少阴。

目前，国民尚无法定期体检，初次确诊DM之前，可能患病已久；更有部分患者出现视力模糊、下肢水肿、四肢麻木、足部溃疡、伤口难以愈合及反复泌尿道、呼吸道、消化道感染等并发症，方至医院就诊。此外，当世之人，不知顺应自然养生，或紧张烦劳、起居无常，或熬夜作乐、酗酒无度，少动多逸等，此皆耗损少阴真阳之重要因素。

朱章志教授秉承《黄帝内经》之旨，并结合多年临床实践指出，消渴病属疑难杂病，针对“五脏柔弱、因正虚邪盛”之病机特点，提倡“扶正祛邪”之主要治则，但扶其正气（阳气），而以少阴太阴为主，必要时，佐以祛邪之品。DM患者不仅需要“血糖达标”，更要“健康长寿”；少阴肾乃阴阳之宅，死生之窦，唯有肾气长盛不衰，人身方能健康长寿而生命永驻；“肾气丸”着眼于调整生命之根本，用之可续肾气之绝亡，修肾气之残破，临证之际，可选“肾气丸”加减重建肾气。

《伤寒论》第323条指出：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”，金代成无己于《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治法》理解为：“虽见脉沉，然阳亡之机已伏，故宜急温”，纵观少阴全篇，仅有本条文明言“急温之”，据此可以管窥，少阴之正治为“温法”；邪入少阴，累及元阳，生死之变，顷刻之间，阳亡迅速，治贵在早；因此，临证之时，朱章志教授合理判断病情，果断预测病势，截断扭转而投“四逆汤”。于《伤寒论》中，四逆汤之基本组成为：生附子一枚，干姜一两半，炙甘草二两。对于“附子”，《神农本草经·附子》指出：“附子，气味辛温，有大毒，主风寒，咳逆，邪气，温中，寒湿……”清代黄宫绣于《本草求真·附子》中理解为：“通行十二经。无所不至。为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症。用此无不奏效。”附子辛甘大热，火性迅速，无所不到，行十二经，乃“补命火回元阳”第一要药；阴寒急症，急需用之，待阴盛极，用之已迟，诚如《神农本草经读·附子》所指出：“附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药”；于《伤寒论》中，有21方用“附子”（条文共37条）；于《金匮要略》中，有11方用“附子”（条文共16条）；张仲景首开使用“附子”之先河。对于“四逆汤”，郑钦安之解颇有见地，可谓深得医圣之旨，其于《医理真传·阳虚症门问答》中指出，人之一身，全赖真阳，真阳若绝，病见纯阴；附子乃一团烈火，仲景谙造化之微，用之为君以补欲绝之火种；阳虚阴盛，群阴阻塞，附子无法直入根蒂，故以干姜之辛温而散佐之，以为前锋；群阴荡尽，真阳归位，火种复兴，若无厚土载之，火焰易灭，虽生不永，故以甘草之甘，缓其正气，亦即以厚土伏之；如此，三药并用，伏藏真火，永固命根。

临证之时，常见消渴病患者手心及背部多汗，《素问·宣明五气》指出：“五脏化液，心为汗”，《素问·脏气法时论》指出：“肾病者……寝汗出，憎风”，明代李中梓于《医宗必读·汗》中进一步发挥经旨，“心之所藏，在内为血，在外为汗。汗者心之液也，而肾主五液，故汗症未有不因心肾而得者”；汗为心之液，肾则主五液，大凡出汗之症，不离心肾两脏，心肾则总统于少阴；手心为手厥阴心包经“劳宫穴”所在之位，心包乃心君之宫阙；背为胸中之府，心君居之，故由出汗多见于“手心”及“背部”，亦可印证“病在少阴”之论。《伤寒论》第64条指出：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”，清代尤在泾于《伤寒贯珠集·太阳篇上》中指出：“心为阳脏，汗为心液，发汗过多，心阳则伤，叉手冒心，以里虚欲为外护，宜补助心阳”；于《伤寒论》中，本方由“桂枝四两”及“炙甘草二两”组成；对于“桂枝”，《神农本草经·桂枝》指出：“桂，气味辛温，无毒，主上气咳逆……补中益气，久服通神，轻身不老”，《神农本草经百种录·桂枝》指出：“桂，气味辛温，性温补阳，香气最烈，不专于补，又能祛逐阴邪”；桂枝气味辛温，其色紫赤，乃水中所生之木火，温暖条达，补血中温气，久服则阳旺，故可通神；于本方中，桂枝量大，药专力宏；炙甘草甘缓而补中益气，以充气血生化之源；两者相合，辛甘化阳，心阳得扶，汗出自止，心悸乃平。

对于现代医学而言，DM以“糖代谢障碍”为病理特点，以“高血糖”为主要特征；对于传统医学而言，“糖”为甘味，五行属土，《灵枢·邪气》指出：“地有十二经水，人有十二经脉……此人与天地相应者也”，人体血糖好比水中之土，土不安其本位，散失于河流中，清水遂变浑浊，“血糖升高”亦即“水土流失”；就现象而言，DM乃“土系统”之障碍，然究其实质，源头在于“植被破坏”；因此，DM虽属“土系统”疾病，却根于“木系统”之紊乱；故而，应当归属于“厥阴病”。《灵枢·本藏》指出：“肝脆，则善病消瘅易伤”，上述经文最早提出消渴病与足厥阴肝之关系。清代尤怡于《金匮要略心典·消渴小便不利病脉证并治》中指出：“厥阴风木之气，能生阳火，而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，则为消渴”；《伤寒论》第326条指出：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，厥阴病之提纲条文揭示：治疗消渴病可以“厥阴病”为切入点；验于临床，有不少消渴病患者症见：渴不多饮，食谷欲呕，时吐涎沫，巅顶冷痛，心下隐痛，两胁不适，易感疲倦等，此乃“厥阴阳虚，条达失司，疏泄失序，经脏失却温达”所致。

清代黄元御于《素灵微蕴·消渴解》中指出：“消渴之病，独责肝木，不责肺金”，郑钦安于《医学真传·厥阴经证解》中指出：“消症生于厥阴，下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”；厥阴乃风木之脏，子气为火，母气为水，善动而数变，见子气则病热，见母气则病寒；“厥阴病”以寒热错杂、厥热交替为主要病性，以寒、厥为主要特点，以阳复之正常、太过、不及为主要预后，故厥阴贵在“温达”。

临证之时，可疏以厥阴病之代表方“乌梅丸”加减；“乌梅”，得先春之气，滋生木液，而补木气，“苦酒”，具曲直之味，两者皆能回归阳春，以消阴类；“附子”“蜀椒”及“细辛”，可温水寒，而启生阳之气，尚可培木气之损；“桂枝”及“当归”，温养木气，以息风气；“黄连”及“黄柏”，清热泻火，以保木液；于本方中，温热药共7味，为乌梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒及桂枝；寒凉药共3味，为黄连、黄柏及人参，张仲景治疗“厥阴病”首重“温阳”可由此管窥。有研究表明，以“乌梅丸”加减治疗DM，可收满意疗效。临证之时，朱章志教授亦常选用“吴茱萸”“生姜”及“山茱萸”。对于“吴茱萸”，《神农本草经·吴茱萸》指出：“吴茱萸，气味辛温，有小毒，主治温中下气，止痛，除湿血痹……”《本草崇原·吴茱萸》指出：“吴茱萸，气味辛温，秉木火之气，秉火气而主温中，秉木气而主下气”；吴茱萸大辛大温，秉木火之气，补血中温气，祛逐沉寒，温化痼冷。对于“生姜”，《神农本草经》未载，其始载于梁代陶弘景之《本草经集注》；清代陈士铎之《本草新编·生姜》指出：“姜通神明，古志之矣，徒一二片，欲遽通明，亦必不得之数”；生姜，辛而微温，疏利通达，祛除沉寒，清宫扫道，通达神明，甚为迅捷；然生姜若非重用，则难取佳效，故张仲景于“吴茱萸汤”及“当归四逆加吴茱萸生姜汤”中分别重用至“六两”及“半斤”。对于“山茱萸”，《神农本草经·山茱萸》指出：“山茱萸，气味酸平，无毒，主治心下邪气寒热，温中逐寒湿痹……”《本草经解·山茱萸》指出：“山茱萸，味酸收敛，敛火归于下焦，火在下谓之少火，少火生气”；山茱萸，其色紫赤，其味酸平，禀厥阴少阳木火之气，既补乙癸之体，亦助乙木之用，体用兼顾，可防气液之脱，亦不失条达之性，诚如清代张锡纯于《医学衷中参西录·来复汤》中所指出：“山萸肉，既可敛汗，亦能养肝，肝之虚极，元气将脱，服之最效”。

综上所述，选用“吴茱萸”“生姜”及“山茱萸”旨在增强“温达厥阴”之力；如此，可收“补厥阴体”“温厥阴用”及“达厥阴性”之功。

现代研究表明，水通道蛋白又称“水孔蛋白”，其由具有同源性之系列内在膜蛋白构成，于细胞膜上组成高度选择性之“孔道”，控制水在细胞之出入，分为3大亚族，共13个成员；长期以来，国内外学者研究DM及其并发症，多以“糖脂代谢紊乱”为切入点，但有进展而无突破；“水通道蛋白”之发现，则为研究提供全新思维，其与DM及其并发症（糖尿病肾病、糖尿病心血管病变及糖尿病视网膜病变等）有密切关系，有望为临床防治提供新的药物选择，现已成为另一研究热点。

翻开世界地图，地球表面之71%为水所覆盖，全球海洋总面积高达3.6亿平方千米，水乃地球之主要载体；因此，“地球”亦可称为“水球”；《道德经·第25章》指出：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，天地乃大宇宙，人身为小宇宙，日本医学博士江本胜于《水知道答案》中指出：“受精卵时，水占人体99%；出生以后，水占人体90%；成人时期，水占人体70%；临死之前，水占人体50%”，随着人体水分之不断丢失，生命逐渐走向终结；因此，人的一生几乎都活在“水”中。消渴者，渴欲饮水，饮不解渴，复而又饮，即饮即渴，无论谈“消”，抑或论“渴”，均不离“水”，消渴病之发生与发展，与“水”密切相关，故“治消”亦即“治水”；刘敏教授认为，“津液盈亏与否”及“津液运行状态”乃消渴病发生发展之重要环节，使“津液保持充沛”及“津液有序敷布”乃消渴病治疗之关键；据此，刘教授提出“治消如治水”，并将其归纳为“澄清水源（壮其元阳、逐其流垢）、疏导水道（时时疏导、处处畅道）、涵水养脏（西水东引、南水北调）”等“治水三法”。

《素问·天元纪大论》指出：“夫五运阴阳者，天地之道也……在天为寒，在地为水”，刘力红教授于《思考中医》中指出，《伤寒论》之“太阳病篇”旨在讨论“水”循环，“治太阳就是治水”。

《素问·阴阳应象大论》指出：“地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气”，《素问·六微旨大论》指出：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”，水欲上升，循环运动，化为云雨，变成活水，为生命所用，就必须借助阳气。《素问·六微旨大论》指出：“升降出入，无器不有”，清代彭子益于《圆运动的古中医学·原理上篇》中指出：“一年阳气，春升、夏浮、秋降、冬沉，升降浮沉，循环一周，遂为一岁”；因此，平人乃阳气有序“升降浮沉”之圆运动，东方木气生于北方水气之中，至南方变为火气，火气外发当值，但终须潜藏至土下之水中，方能成为下一轮圆运动之根基，通阳气“升降浮沉”之道，方能晓　“阳气圆运动”之理。道法自然，“治水”宜效法大禹，重在“通利”，不可“围堵”。

“五苓散”首见于《伤寒论》“太阳篇”，其基本组成为：桂枝半两（合12铢）、茯苓18铢、白术18铢、猪苓18铢、泽泻一两六铢（合30铢）；于本篇中，用于治疗“太阳蓄水证”，旨在“通阳利小便”。对于“桂枝”，《神农本草经·桂枝》指出：“桂，气味辛温，无毒，主上气咳逆……补中益气，久服通神，轻身不老”，又指出：“桂，气味辛温，性温补阳，香气最烈，不专于补，亦可祛邪”；桂为百木之长，气味辛温，其色紫赤，秉水中所生之木火，补血中温气，备“温阳化气利水”之功。对于“茯苓”，《神农本草经·茯苓》指出：“茯苓，气味甘平，无毒，主治胸胁逆气……利小便，久服安魂养神，不饥延年”，《本草崇原·茯苓》指出：“茯苓，本松木之精华，藉土气以结成，故……禀木气而枢转……禀土气而安五脏……位于中土，灵气上荟，主内外旋转，上下交通，故皆治之”；茯苓，气味甘平，秉承土木之精华，具旋转内外、交通上下之能，然其功在“利小便”，小便通利，则水行气化。对于“猪苓”，《神农本草经·猪苓》指出：“猪苓，气味甘平，无毒……利水道，久服轻身耐老”，《本草崇原·猪苓》指出：“溺得阳气之化而始长，溺出不能远射，阳气衰于下也；溺出及溺已时头摇者，头为诸阳之会，从下以验其上之衰也；此皆老态，得猪苓助太阳之气而可耐之”；猪苓，气味甘平，秉水精之气，通利水道，四布水精，乃利水上品。对于“泽泻”，《神农本草经·泽泻》指出：“泽泻，气味甘寒，无毒……肥健消水……能行水上”，《神农本草经读·泽泻》指出：“此物形圆，一茎直上，能启水气，上行下达”；泽泻，气味甘寒，可启水气上行而复下，然下达迅速；依笔者之见，“泽泻”即为“泻泽”；“泽”与“兑卦”相应，位于后天八卦之正西方，西方兑金乃阳气潜藏之要塞；“泻泽”之后，通道打开，自会有序潜藏，诚如《灵枢·九针十二原》所指出：“右主推之，左持而御之”；如此，阳气下一轮回之圆运动有根，则阳气升降浮沉有序。对于“白术”，《神农本草经·白术》指出：“白术，气味甘温，无毒，主治风寒湿痹……作煎饵久服，轻身延年不饥”；白术，气味甘温，具土之专精，其妙在多脂，乃脾土正药；阳气欲有序潜藏，亦赖中土之承载，唯有肥沃厚土，方能聚藏阳气；方后兼服白饮（米汤），旨在顾护土气，张仲景之意皆在于此。

综上所述，“五苓散”轻用“桂枝”，重用“泽泻”，中用“猪苓”“茯苓”及“白术”；根据圆运动“四季五方”之理，“茯苓”功在中东方、“桂枝”功在东南方、“泽泻”功在西方、“猪苓”功在北方、“白术”功在中方，五药相辅相成，可行五方水气之令，故名“五苓（令）散”；本方用“散”及方后“多饮暖水汗出”，皆取“水精四布”之意；此方立足阳气升降浮沉之道，其旨在于“通利”阳气运行之轨道，不排除清代温病大家叶天士“通阳不在温，而在利小便”之论乃受本方启发。

现代研究表明，等量葡萄糖口服及静脉输注后，胰高血糖素样肽 1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽均开始分泌，从而促进胰岛素分泌；然口服较静脉输注而言，效果更为显著，此过程称为“肠促胰岛素分泌效应”；GLP-1具有保护胰岛β细胞、刺激胰岛β细胞增殖及分化、抑制胰岛β细胞凋亡、增加胰岛β细胞数量、抑制胰岛α细胞之胰高血糖素释放及促进胰岛δ细胞之生长抑素分泌等作用，“肠促胰岛素”分泌效应受损，乃导致T2DM发病之重要原因，现已成为国内外学者之研究热点，胃与大肠两腑，皆统于阳明；因此，论治DM可以“阳明”为切入点。

《素问·阴阳别论》指出：“二阳结，谓之消”，“二阳”为阳明，阳明燥结，耗伤津液，消渴症起；《素问·气厥论》指出：“大肠移热于胃，善食而瘦，又谓之食亦”，大肠邪热，逆乘于胃，胃中热盛，消谷善饥；秉承经旨，演其所知，张仲景于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中指出：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”，医圣之论揭示消渴病具有“多食、便坚、多饮、溲数”等“胃肠热结”症状；清代程文囿于《医述·杂证汇参》中进一步发挥：“除肠胃燥热之盛，济身中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，血气和平，其病（消渴）自已”。《素问·六微旨大论》指出：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”，亢则害其物，承则制其极，亢得制则复其平，万物生化有序，大病则可杜绝。《素问·至真要大论》指出：“阳明何谓也？两阳合明也”，亢极则害生，物盛则忌满，迁延而失下，阴为阳所并，土焦而水涸，人不免于死；因此，于《伤寒论》“阳明篇”中，张仲景有“早攻”之戒，亦有“急下”之旨；“早攻”则阳去入阴，“缓下”则阴尽阳亢；腑以“通”为用，以“通”为补，故对于阳明之治，“通承”之法缓急恰宜，病去人存，两尽其妙。

广州中医药大学第一附属医院内分泌科以“加味桃核承气汤”治疗DM及其并发症已积累30余年经验，本方对于缓解“便坚、多饮、多食、多尿”等消渴病主观症状，疗效显著；同时，亦可降低患者之血糖、血脂及改善胰岛素抵抗等客观指标；后来，以此方为基础，开发院内制剂“三黄降糖片”，由于疗效显著，患者认可率较高，获得院内外推广。于《伤寒论》中，“桃核承气汤”基本组成如下：桃仁50个，大黄4两，芒硝2两，桂枝2两，炙甘草2两；本方荡涤肠胃，决塞通闭，清宫除道，推陈致新；从而可收“通阳明谷道，承阳明腑气”之功。

广州中医药大学第一附属医院内分泌科之前期研究表明，初诊T2DM患者之“阳明病”比例为45.8%；其中，“阳明热证”仅占19.3%，而“阳明寒证”则高达26.5%。《伤寒论》第190条指出：“阳明病……不能食，名中寒”，第191条指出：“阳明病，若中寒者……以胃中冷，水谷不别故也”，第226条指出：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”；胃家实者，名阳明病，胃家实热，阳神用事；《伤寒论》第190条、191条及226条等均指出，胃家并非无虚冷，虚冷则阴寒主事，出于阳而入于阴；因此，阳明之病，寒热虚实俱存，提纲只曰“胃家实”，实有“崇阳黜阴”之意；秉承《伤寒论》要旨，汇参清代黄元御《伤寒悬解·阳明经上篇》之论，结合多年临证经验，朱章志教授认为，临床论治糖尿病，不宜仅偏“阳明热证”一端，“阳明寒证”亦不容忽视。

《伤寒论》第243条指出：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”，清代汪苓友于《伤寒论辨证广注·太阳阳明中寒脉证》中解释为：“胃中虚冷，胃既无火，不能消下，故食谷欲呕”；因此，处方之时，可疏以“吴茱萸汤”而收功。于《伤寒论》中，吴茱萸汤之基本组成如下：吴茱萸1升，生姜6两，人参3两，大枣12枚。对于“吴茱萸”，《神农本草经·吴茱萸》指出：“吴茱萸，气味辛温，有小毒，主治温中下气……”《本草崇原·吴茱萸》指出：“吴茱萸，气味辛温，秉火气而温中，秉木气而下气”；吴茱萸大辛大温，秉木火之气，补血中温气，逐阳明寒邪，下阳明逆气。于《神农本草经》中，“生姜”未见记载，张仲景于“吴茱萸汤”重用至“6两”；生姜，辛而微温，祛阳明寒邪，降阳明逆气，疏利通达，清宫除道，甚为迅捷。对于“人参”，《神农本草经·人参》指出：“人参，气味甘而微寒，无毒；主补五脏，安精神……久服轻身延年”，《神农本草经百种录·人参》指出：“人参，能回元气，功用灵活；益五脏阳，生阴生血，阳气自生，阴气自长”；人参，其气味甘，其性微寒，气质醇厚，直走黄庭，钟地土之广厚，久久而成人形，三才俱备，故有“地精”之美誉，与备土金两德之“阳明”甚为相合。对于“大枣”，《神农本草经·大枣》指出：“大枣，气味甘平，无毒，主心腹邪气，安中，养脾气，平胃气，通九窍，安十二经……”《本草经解·大枣》指出：“脾胃者，阴阳之原；大枣养脾气，平胃气，则十二经无不助”；大枣，气味甘平，秉土之专精，善和胃气，善养脾气，脾胃充盛，灌溉四维，五脏循环受益。综上所述，“吴茱萸汤”直入阳明，温助阳明之虚，温散阳明之寒，温承阳明之阳气。

现代研究表明，相同脑区之重叠性功能障碍共同影响“糖尿病”及“抑郁症”，DM患者并发抑郁症，常使血糖无法得到理想控制，加速DM进程，慢性并发症及致残率均明显增高，导致社会关系恶化及自杀危险性增加，给社会及家庭带来沉重负担；同时，患者之负性情绪刺激“下丘脑-垂体-靶腺轴”，导致神经内分泌失调，减少分泌胰岛素，增加分泌升糖激素，血糖更是难以有效控制，产生恶性循环链，现已引起国内外学者重视；因此，打断糖尿病抑郁症之恶性循环链，实行全方位及多维度防治，对DM患者预后之改善，生活质量之提高，大有裨益。

有研究表明，对于少阳气郁体质者，糖尿病抑郁症之发病率明显高于非少阳气郁体质者，且呈正相关；广州中医药大学第一附属医院内分泌科之前期研究表明，初诊T2DM患者之“少阳病”比例可高达25.2%；“少阳病”之临床症状类似于现代医学之“糖尿病抑郁症”，而本病之发病率为10%～36%不等，与统计结果基本吻合。于2011年，有一“糖尿病抑郁症”患者，因病情较重，经多方诊治，疗效不理想，转诊至我科住院治疗，按“少阳病”辨证论治，病情虽一度好转；然住院期间由于多种因素交汇，患者情绪激动，最终跳楼身亡，此案引起我科室医护人员高度重视。《素问·六节藏象论》指出：“凡十一藏，取决于胆也”；《难经·三十八难》指出：“府有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气”，少阳总统足少阳胆及手少阳三焦之气，灵动而多变，布达五脏六腑，主持调和枢机，上下内外，无所不到。朱章志教授认为，少阳乃水火气机运行之通道，亦为正气来复及邪气祛除之道路；针对少阳经腑同病，易化火、易气郁，易生痰、饮、水、湿，易伴发太阳、阳明、太阴之气不和等特点，其治疗宜立足“少阳通道”理论，而以“通和少阳”为治则。

《素问·四气调神大论》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，唐代孙思邈于《千金要方》解释上述经文为：“上工医未病之病，中工医欲病之病，下工医已病之病”；因此，朱章志教授汲取2011年之经验教训，秉“上工治未病”之旨，即使“少阳病”临床症状未显现，亦防患于未然，于六经辨证基础上，加用“柴胡剂”以“通和少阳”；如此，水火既济，阴阳交通，枢机和畅，正气可复，邪气可除，此亦“治在机先”之策。少阳之病，不宜汗法，“汗”意在通利表气；不宜温法，“温”意在养脏气之阳；不宜吐下，吐下伤中败土；诚如《伤寒论》第267条所指出：“若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之”；唯有“和法”，本气不伤，通其枢机，和其枢轴，疾病可愈。

小柴胡汤被誉为“少阳机枢之剂，和解表里之总方”，于《伤寒论》中，本方之基本组成为：柴胡半斤，黄芩三两，半夏半升，人参三两，炙甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。对于“柴胡”，《神农本草经·柴胡》指出：“柴胡，气味苦平，无毒，主心腹肠胃中结气……推陈致新，久服轻身，明目益精”，《本草崇原·柴胡》指出：“柴胡春生……香从地出，直上云霄……从阴出阳，故推陈莝而致新谷”；柴胡秉春气而萌动，春气一至，万物化生，合乎少阳之性，以其性纯，用量达半斤，具推陈出新之能，备通和开结之力。对于“黄芩”，《神农本草经·黄芩》指出：“黄芩，气味苦寒，无毒，主治诸热，黄疸……”清代黄元御于《长沙药解·黄芩》中指出：“黄芩，味苦气寒，清相火而断下利，泻甲木而止上呕，除少阳之痞热”；黄芩又名“腐肠”，其气味苦寒，可通少阳之郁，能解少阳之热。对于“半夏”，《神农本草经·半夏》指出：“半夏，气味辛平，有毒，主治伤寒寒热……肠鸣下气，止汗”，《神农本草经读·半夏》指出：“半夏，味辛气平，能开诸结，可降诸逆”；半夏，味辛性平，色白体滑，辛燥开通，沉重下达，通结降逆，备开结降逆之能。明代贾九如之《药品化义·生姜》指出：“生姜辛窜，豁痰利窍，可止寒呕，能利秽气，通达神明”；生姜，辛而微温，疏利通达，开结降逆，清宫除道，甚为迅捷。土为万物所归，万物土中生，万物土中化，水火之既济，金木之和谐，皆赖中土之转运；阴阳之通贯，枢机之和畅，皆需中土之斡旋，故于“小柴胡汤”中亦选用“人参、大枣、炙甘草”，以培植中州，调和脏腑，通贯阴阳，循环培育五脏。

对于“小柴胡汤”之方义，清代彭子益之解颇有见地，其于《圆运动的古中医学·古方中篇》中指出，“柴胡”意在升三焦经之下陷，“黄芩”意在降胆经之上逆；胆经上逆，胃经亦逆，故以“半夏、生姜”通降胃经之逆；相火上逆，中气必伤，中伤火逆，则脏阴易动，故重用补中之品，以“大枣、炙甘草、人参”补中益气；此方之病机为上逆、下陷、中虚，故升陷、降逆、补中并举，此亦“通和”之变法。综上所述，本方以“少阳枢机不利”为切入点，和解少阳，通利三焦，调达枢机，畅通内外，斡旋升降，旨在“通和”阳气运行之轨道。

二、西医治疗新理念

1977年，美国罗彻斯特大学医学院之恩格尔教授（O.L.Engel）于《科学》杂志发表论文，指出“生物医学模式”之局限性，并将其更新为“生物-心理-社会医学模式”；此后，掀起新医学模式研究热潮。近年来，随着医疗水平的不断提升，临床治疗糖尿病也取得重大进展，内科的治疗模式（药物）逐渐更新，外科的手术方法（术式）不断完善。

（一）内科治疗新理念

自“胰岛素泵”研制成功后，治疗DM之优势日益受到关注，并得到认可，为强化治疗提供有效、安全、灵活之新模式。随着吸入型胰岛素“Afrezza”获得美国食品药品管理局（FDA）批准，DM患者不用扎针注射就能使用胰岛素的梦想实现了。DPP-Ⅳ抑制剂作为全新口服降糖药，其能有效降糖。为了满足DM患者的需求，第三代每周一次的友好型GLP-1激动剂“度拉鲁肽”（Dulaglutide），已获得美国及欧盟批准。GLP-1激动剂“利拉鲁肽”和基础胰岛素“德谷胰岛素”合二为一，有望成为T2DM患者血糖管理的一种更有效、更安全的胰岛素选择。口服降糖旧药二甲双胍的研究有了新发现，可能不仅对糖尿病患者有益，还可为非糖尿病患者带来益处。

1.胰岛素泵

糖尿病之传统治疗为“阶梯式”治疗模式，即调整生活方式（饮食控制+适当运动）→口服降糖药（单药使用至联合用药）→采用胰岛素治疗。一般而言，接受传统治疗模式之DM患者，于使用胰岛素之前，人体处于高血糖状态时间较长，即便使用胰岛素，亦难收预期疗效。但是，直到2010年，“美国内科医师协会”及“美国内分泌医师协会”才发布共识。

IP之组成为“泵”“小注射器”及“输液管”，小注射器之胰岛素容量为3ml，注射器装入“泵”后，将与之相连“输液管”前端引导针刺入DM患者皮下，再由马达推动小注射器活塞，将胰岛素泵入体内；IP可模拟正常胰腺分泌胰岛素之生理模式，于24小时内向DM患者输入微量胰岛素（基础量），用于应对外周组织糖利用；于进餐之前，再输入负荷量（餐前大剂量），用于应对餐后高血糖，从而有利于维持全天血糖之稳定。IP仅使用短效胰岛素及其类似物，可有效预防夜间低血糖症；同时，于黎明前，可预先设定基础率，避免“黎明现象”之发生；因IP持续皮下泵入胰岛素，此举更符合生理性胰岛素分泌，减少胰岛素用量，强化降糖之安全性及有效性均显著提高。目前，IP乃最准确、最简捷及最自由之胰岛素注射系统，亦为胰岛素强化治疗之主要手段。

对于初发2型糖尿病患者，早期注射胰岛素，可有效控制高血糖，恢复胰岛β细胞功能，保护残存β细胞；经IP治疗后，多数患者之第1时相胰岛素分泌可有不同程度改善，仅需控制饮食配合适当运动等，即可有效控制血糖而及时逆转病情。对于口服降糖药失效之T2DM患者，存在胰岛素抵抗，胰岛β细胞功能进行性下降，此乃治疗难题；IP则可模拟胰岛素正常分泌模式，显著改善β细胞功能，从而减轻IR，可于短期内有效控制血糖。人体长期处于高血糖状态，可导致多种急慢性并发症，大血管及微血管并发症乃致残和致死之主因。IP强化治疗，可使微血管并发率下降60%，寿命则可延长5.1年。以下DM人群，亦可择机带泵：“易变”“脆性”及“病情难控”之1型糖尿病患者；出现糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等急性并发症；糖尿病神经病变；妊娠糖尿病妇女，DM患者期望妊娠；必须接受较大手术；生活不规律，注射胰岛素后，血糖仍不能有效控制。

据国内多中心临床验证，IP治疗可收较好疗效，为治疗糖尿病带来新希望，尤其对于初发T2DM患者，治疗2～3周，则可诱导长达数年之无病缓解期，类似于“临床治愈”，此举可解除患者长期服药之经济压力及心理负担，乃新发T2DM患者之首选。

2.吸入型胰岛素

长期以来，DM患者殷切期望不用扎针注射就能使用胰岛素，随着吸入型胰岛素“Afrezza”获得美国FDA批准，并于2015年开始上市销售，这一梦想成为现实。

此种超速效吸入型胰岛素“Afrezza”的作用可在15～20分钟达到峰值，快于目前应用的速效胰岛素注射剂型，后者的作用通常于45～90分钟达峰。此外，此药还有其他的临床作用，例如，本品的低血糖风险更低，T1DM患者使用后，体重增加幅度下降；T2DM患者使用后，糖化血红蛋白（HbA1c）下降幅度达到0.4%；但是，需要指出的是，上述效应只有在使用“口哨型”吸入器给药时才能将益处最大化。对于需要使用餐时胰岛素但对注射针头恐惧的T2DM患者而言，可能更适合起始选用吸入型胰岛素，有助于减少治疗方面的障碍；对于T1DM患者而言，在需要与他人共同进餐时，也可能更愿意选择吸入型胰岛素而非注射型胰岛素；因此，“Afrezza”具有良好的应用前景。

3.GLP-1/DPP-Ⅳ抑制剂

胰高血糖素样肽 1（Glucagon-like peptide 1，GLP-1）乃“前胰高血糖素原”基因翻译加工后之产物，于回结肠L细胞中表达，作用于α细胞及β细胞，其促胰岛素分泌作用具有葡萄糖依赖性，当血糖低于3.36mmol/L时，其促胰岛素分泌功能接近消失，较为符合生理性，可有效避免低血糖症；但是，补充外源性GLP-1，易被二肽基肽酶Ⅳ（Dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-Ⅳ）于 2～7 分钟内降解；因此，无法用于常规治疗，临床价值较小。DPP-Ⅳ抑制剂通过“多重机制”作用于“多病理靶点”而发挥治疗作用，备受国内外学者关注，而成为研究热点。

于正常人体及T2DM患者体内，仅存在1/3～1/2活性形式GLP-1，DPP-Ⅳ抑制剂治疗DM主要机制之一为增加GLP-1活性形式，并非提高GLP-1浓度；此外，对具有促进胰岛素释放效应之葡萄糖促胰岛素多肽（glucose dependent insulinotropic polypeptide，GIP）及垂体腺苷酸环化酶激活肽有一定作用；即使长期使用DPP-Ⅳ抑制剂，其对GLP-1及GIP之受体表达量及敏感性并无减少。DPP-Ⅳ抑制剂具有潜在增加胰岛β细胞数量之效果，从而防止、延缓β细胞之减少、衰竭；具有抑制胰升糖素之肝糖原分解、增加肝葡萄糖输出之负面效应；具有抑制摄食中枢，延缓胃排空，增加饱腹感，减轻体重，保护心血管，增加胰岛移植存活率，阻止外周神经退化等功能。

DPP-Ⅳ抑制剂作为全新口服降糖药，应用于临床时间较短，当前有限之研究表明，DM患者对DPP-Ⅳ抑制剂耐受性较好，无论是单独用药，抑或联合其他口服降糖药或胰岛素，均显示良好前景；可防止低血糖症，无论是空腹状态，或患者漏餐，均具有独特优势。其可能会导致“鼻漏、咳嗽、呼吸困难、胰腺炎、血管性水肿及猝死”等不良反应；但是，停药后可纠正。总而言之，本品尚需进行多层次、全方位研究，以便进一步验证其有效性、安全性及耐受性。

4.友好型GLP-1

为了满足DM患者的需求，第三代每周一次的友好型GLP-1激动剂“度拉鲁肽”（Dulaglutide）已获得美国及欧盟批准。“度拉鲁肽”不需要多步骤混合的过程，以一个隐藏的针头包装在一支升级版的笔型装置内，可即时使用。每次按下按钮后，即输出1周剂量，注射完成后5秒左右，针头自动退回至笔腔内。除了使用方便外，“度拉鲁肽”与“甘精胰岛素”相比，降糖效果更好，前者的HbA1c下降幅度为1.08%，而后者仅为0.63%；而且，本品具备较低的低血糖风险及一定的减重作用。“度拉鲁肽”降低HbA1c的作用类似于“利拉鲁肽”（Victoza），但其减重作用则相对较弱。随着DM治疗手段的不断增多，期待未来能将研发重点投入在如何使DM患者的治疗变得更为简单。

5.GLP-1/基础胰岛素复合制剂

2014年，GLP-1/基础胰岛素复合制剂（IDegLira，Xultophy）1 年临床试验的可喜结果已在欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）会上发布，并于次日在27个欧盟国家和瑞典获得上市批准用于治疗T2DM。

GLP-1/基础胰岛素复合制剂是由基础胰岛素类似物“德谷胰岛素”和GLP-1激动剂“利拉鲁肽”组成的固定剂量复合剂。美国市场还需要等待FDA对“德谷胰岛素”心血管风险的评估结果。无论是以新剂型联合使用，还是单独使用，“德谷胰岛素”及“利拉鲁肽”能有效治疗T2DM，可较好地平衡每种单用的不良反应，使低血糖及心血管风险降到最低，而且，本品对体重没有明显影响。在临床试验中，这种复合制剂平均降低HbA1c达到1.8%，可能成为需要显著降低HbA1c DM患者的有利选择。GLP-1/基础胰岛素复合制剂的研发者指出：“经过20年的漫长等待，GLP-1激动剂和基础胰岛素终于能合二为一，这种复合制剂将有望成为T2DM患者血糖管理的一种更有效、更安全的胰岛素选择。”

6.二甲双胍研究新发现

有研究人员对使用二甲双胍或磺脲类药物作为一线治疗DM患者的生存情况比较研究时惊奇地发现，使用二甲双胍的T2DM患者，居然比那些无DM者的正常人更为长寿。其他研究也表明，二甲双胍较磺脲类药物有心血管方面的获益，但不清楚此种获益是与二甲双胍的有效作用相关，还是与磺脲类药物的有害作用相关。英国卡迪夫大学的研究团队分析了大型英国临床实践研究数据库自2000年以来的回顾性观察数据，将两种不同治疗组与各自匹配的无DM对照组进行比较，得到的结论是，二甲双胍“可能不仅对DM患者有益，还可为无DM者带来益处”，可能的解释包括：二甲双胍治疗组患者有更好的医疗及健康教育水平，或者是二甲双胍的确有对抗心脏疾病和肿瘤的保护性作用。

（二）外科治疗新思路

目前，治疗DM药物易见继发失效、低血糖症、增加体重、胃肠反应等；并且，因不能延缓β细胞功能减退，导致血糖控制进行性恶化，内科治疗很难从根本上阻止及延缓DM各种急慢性并发症；近年来，外科手术取得重大进展，胰腺移植、胰岛移植、干细胞分化胰岛素产生细胞及减重手术（腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术、腹腔镜胃袖状切除术、腹腔镜可调节胃绑带术、胆胰分流并十二指肠转位术）等已成为糖尿病患者治疗的新选择，并取得了一定的成效，甚至可以“临床治愈”部分患者。

1.胰腺移植

1966 年，Kelly WD 首次报道成功移植胰腺（pancreas transplantation，PT）；此后，PT不断改善，适用于胰腺移植之主要人群为T1DM患者和选择性T2DM患者。近年来，PT进一步优化，成功概率及临床效用均显著提高，能使T1DM及部分T2DM患者之血糖复常，其可延缓并发症发展，甚至可以逆转并发症，就目前而言，为胰岛素依赖型DM患者之最有效疗法；但是，PT之并发症状、免疫抑制、对DM并发症之影响及患者生存率等问题，尚困扰各国外科专家，仍有待于进一步研究及完善。

2.胰岛移植

目前，胰岛移植（islet transplantation，IT）主要适用于 T1DM 患者，使用胰岛素治疗，血糖控制仍欠佳，且又无法接受PT。由于IT仅需将胰岛经门静脉移植入体内，可避免较大手术及其并发症；而且，胰岛移植的胰岛能从不适宜胰腺移植的胰腺分离而得到，可尽量避免器官浪费；故于临床上，外科医生更倾向于IT。IT之后，约有70%患者的C肽波动于正常水平，但于5～9年之间，移植的胰岛逐渐消失，约90%IT患者尚需外源性胰岛素治疗；因此，移植后胰岛快速丧失，是IT未能得到推广的主因。

3.胰岛素产生细胞

研究表明，于一定条件下，干细胞及部分非干细胞可分化为胰岛素产生细胞（insulin-producing cells，IPC），IPC具备β细胞多种功能特征；人类多潜能干细胞（pluripotent stem Cells，PSC）（尤其是“诱导多潜能干细胞”）可分化为分泌胰岛素的细胞，其可为治疗DM提供新方法；此法付诸实践前，首先，需解决临床所需之IPC量，并深入研究其调控机制；其次，欲使IPC生长，并发挥效应，则必须寻找适宜移植之解剖部位；此外，尚需考虑IPC是否导致肿瘤。

4.减重手术

1980年，Pories等行“胃旁路手术”治疗肥胖症时发现，合并T2DM患者术后血糖迅速恢复正常，甚至部分患者可以不再服用降糖药物。2004年，Ferchak等通过前瞻性对照研究发现，合并T2DM的肥胖患者在接受“胃旁路手术”后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术组，而且DM相关并发症的发生率及病死率明显降低。Arterburn等还发现，患者术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病风险降低等有益变化。减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）、腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diversionwith duodenal switch，BPD-DS），其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。

LRYGB是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB术后1年多体重减少百分比（EWL%）为65%～70%，T2DM缓解率为80%～85%。其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症的发生率约为5%，手术相关病死率约为0.5%。

LSG是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。对T2DM患者的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖（BMI>50）患者第一阶段的减重手术。根据西方国家大样本荟萃分析报道，LSG术后1年EWL%为30%～60%，T2DM缓解率约为65%。术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率约为3.3%，手术相关病死率<0.5%。

BPD-DS为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他3种术式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。术后1年EWL%为70%，T2DM缓解率达到95%～100%。术后并发症的发生率约为5.0%，手术相关病死率为1.0%。

LAGB为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式，缺少中长期疗效数据，暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的患者。

外科治疗DM可有效弥补内科治疗之继发失效、低血糖症、增加体重、胃肠反应及胰岛功能进行性下降等缺陷，甚至能够“临床治愈”部分DM患者，表现出诱人前景；然而，手术治疗DM存在潜在风险，至于T2DM患者是否选择外科手术，必须综合评估风险及效益比；肥胖伴T2DM患者接受减重手术后，病情可改善，甚至停用降糖药后，血糖仍可得到有效控制，但其主要机制尚存争议；因此，系统评估DM手术适应证时，应综合考虑发病时间、基因背景、胰岛功能及肠源调控胰岛功能等指标；至于正常体重之DM患者，则应慎重选择手术。医生在进行术式选择决策时须综合考虑以下因素：手术的首要目的（单纯减重或治疗代谢性疾病）；当地医疗资源（外科医生技术及设备条件）；患者个人意愿和倾向及对手术效果的期望；患者风险分层，综合考虑患者年龄、DM病程、心肺功能状态、对术后营养治疗的认知度和配合度、随访的依从性及经济状况等。

三、中西医结合治疗糖尿病协作组新模式

全国糖尿病重点专科协作组组长朱章志教授指出，目前，糖尿病研究之主要现状为：临床个案报道多，大样本研究较少，诊断分型不统一，疗效评定缺标准。朱教授建议，于今后研究中，可以《伤寒论》之“六经辨证”为理论指导，严格设计研究方案，统一疗效判定标准，进行多中心大样本随机对照临床研究，并构建符合临床实践之诊疗新模式。广州中医药大学第一附属医院内分泌科自创建以来，于临床中始终贯彻《伤寒论》之“六经辨证”；同时，亦结合现代医学理论，对DM及其并发症进行系统研究，经过30余年临床实践与科研沉淀，以“首辨阴阳（二纲），再辨六经（六目）”为经，以“神、形、眠、纳、便”等主观评价指标配合“糖化血红蛋白、胰岛素水平、C肽、血糖、血脂、血压”等客观评价指标为纬，形成“二纲六目”诊疗新模式。“二纲六目”模式得到同行专家之高度认可，广州中医药大学第一附属医院内分泌科亦因此晋级为国家中医药管理局“十一五”“十二五”糖尿病重点专科协作组组长单位及卫生部国家临床重点专科。

（一）诊断标准

1.疾病诊断标准

参考普通高等教育“十二五”国家规划教材《中医内科学》“消渴病”诊断依据及WHO 1999年提出的“糖尿病”诊断标准，结合消渴病（2型糖尿病）患者之临床特点，拟定诊断标准如下：

①患者具备口干多饮+多食易饥+尿频量多（三多症状）+形体渐瘦/尿带甜味等具有特征性之临床症状，即可诊断为“消渴病”；②若患者“三多症状”不明显，但于中年后发病，且嗜食膏粱厚味/醇酒炙煿，体形偏胖/形体渐瘦，应考虑诊断“消渴病”；③若患者有“消渴病”家族史，可作为诊断参考。

①糖尿病症状（指急性/慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现，如多尿、烦渴、多饮、多食、消瘦及乏力等）+任意时间（指一天内任何时间段，与是否进餐、何时进餐及进食何种食物均无关）血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；②空腹（指8～14小时内无任何热量摄入）血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于200～300ml水中，糖水于5分钟内服完，于服糖前及后30分钟、1小时、2小时及3小时分别取血测量血糖）中2小时的血浆葡萄糖（2hPG）水平≥11.1mmol/l（200mg/dl）。

2.证候诊断标准

就目前而言，综合全国糖尿病重点专科协作组分中心及权威诊疗指南之方案，协作组认为，将“消渴病”统一分型为“阴证”“阳证”及“阴阳错杂证”，较为适宜临床论治。对于“阴证”，其主因为“寒”“湿”及“瘀”，邪多阴寒，阳气易损，与三阴经所主脏腑密切相关。对于“阳证”，其主因为“热”“瘀”“火”及“实”，邪多燥热，伤阴耗气，与三阳经所主脏腑密切相关。对于“阴阳错杂证”，其主因为寒热错杂，三阴阳虚与肺胃胆热盛并见。

主症：神疲乏力，畏寒喜热，大便稀溏，舌质淡，脉无力。次症：年龄较大，精神萎靡，形体瘦弱/虚胖，肌肉松弛，面色萎黄/白/淡白/晦暗，语声低微，手足不温，纳呆，腰膝酸软，夜尿频多，口水多。

主症符合2条以上（包括2条）/主、次证符合4条以上（包括4条）者，即可诊断。

主症：口干多饮，喜冷恶热，大便秘结，舌质红，脉有力。次症：年龄较轻，精神状态佳，形体壮实，肌肉丰满，面有光泽/满面全红，语声高亢有力，口苦，纳多，心烦，体重下降，舌有瘀斑。

主证符合2条以上（包括2条）/主、次证符合4条以上（包括4条）者，即可诊断。

主症：口干欲饮，胃脘痞满，饥不欲食，呕逆肠鸣，腹满下利，苔白罩黄，脉弦细数。

主症符合3条（包括3条）者，即可诊断；或“阴证”/“阳证”难以确定，“阳证”“阴证”主次症各符合2条以上（包括2条），亦可辨为“阴阳错杂证”。

3.纳入标准

（1）符合消渴病（2型糖尿病）诊断标准。

（2）符合证候诊断标准。

（3）年龄介于30～75岁之间。

（4）知情同意，志愿受试，按GCP规定签署“知情同意书”。

完全符合上述标准，方可纳入。

4.排除标准

（1）不符合纳入标准。

（2）特殊原因所致之糖尿病、妊娠糖尿病等其他类型糖尿病。

（3）年龄小于30岁或大于75岁。

（4）患者近1个月内出现糖尿病急危重症（如糖尿病酮症酸中毒/糖尿病高渗状态等）以及重度感染等急性应激状态。

（5）合并心、肝、肾等并发症/其他严重原发性疾病，精神病者。

（6）不肯服用中药/不能按疗程治疗。

（7）工作环境经常变动，容易造成失访。

（8）对本方案之相关药物过敏，不适宜治疗。

（9）正在参加其他药物临床验证。

符合上述任何一条标准，即可排除。

（二）治疗方法

1.基础治疗

于饮食控制、适当运动及糖尿病教育等基础上，控制血糖、调整血压、调节血脂、预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。

2.中医辨治

1）对于“阴证组”：选用“温脏扶正祛邪方”，基本组成如下：制附子6～15g，干姜10～20g，炙甘草 10～30g，红参 10～20g，吴茱萸 3～15g，黄芪 30～60g，麻黄 5～10g，细辛 6～10g，桂枝10～15g，白术 10～30g，泽泻 30g，白芍 30g，大枣 30g，生姜 30g；上述药物以水 2000ml煎至600ml，分2次于早晚餐后温服，每日1剂。

2）对于“阳证组”：选用“加味桃核承气汤”，基本组成如下：桃仁9～12g，桂枝6～12g，大黄 6～12g，芒硝 3～12g^（分冲），炙甘草 6～12g，生地 12～24g，玄参 12～15g，麦冬 12g，黄芪 30～60g；上述药物以水2000ml煎至600ml，分2次于早晚餐后温服，每日1剂。

3）对于“阴阳错杂证组”：选用“半夏泻心汤”加味，基本组成如下：制半夏10～15g，黄芩 9～12g，黄连 3～10g，干姜 10～15g，红参 10～15g，大枣 15～30g，生姜 10～30g，炙甘草3～10g；上述药物以水2000ml煎至1000ml，去渣浓缩至600ml，分2次于早晚餐后温服，每日1剂。

以1个月为1个疗程，观察时间为3个月；若第1个疗程观察指标未见改善，继续下一个疗程；连续进行3个月治疗，无论观察指标是否改善，均需终止。

1）人口学特征：性别、年龄、身高、体重等。

2）生命体征：体温、静息心率、呼吸、血压等。

3）安全性指标：①密切观察可能出现之不良反应并如实记录，如皮疹、头晕、头痛等，尚需记录是否需要停药及是否采取处理措施等；②尿常规、血常规、大便常规（全部病例治疗前后必查）；③肝功能（ALT、AST）、肾功能（BUN、Cr）、心电图（全部病例治疗前后必查）。

1）实验室指标：包括：糖尿血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后 2 小时血糖（2hPG）；

2）临床症状改善：以“症状积分改善”为主，临床症状（如神疲体倦，形体肥胖/消瘦，多食易饥/胃纳不佳、口干多饮，失眠/多眠，小便频多/量少、大便秘结/溏薄等），分“正常”“轻”“中”及“重”4级，积分分别为“0分”“2分”“4分”及“7分”；

3）体征积分：由临床医师根据患者神色舌脉等观察，综合评价其正气盛衰程度，亦分“正常”“轻”“中”及“重”4级，积分分别为“0分”“2分”“4分”及“7分”，每一疗程结束后重新打分，具体观察表详见（附录一）。

1）“形、神、纳、眠、便”症状：①痊愈：治疗后症状积分较治疗前减少90%以上；②显效：治疗后症状积分较治疗前减少70%以上；③有效：治疗后症状积分较治疗前减少30%以上；④无效：治疗后症状积分较治疗前减少不足30%。

2）有效降糖：①显效：治疗后HbA1c≤6.5%（或HbA1c较治疗前下降30%以上）；②有效：治疗后HbA1c≤7.0%（或HbA1c较治疗前下降达10%～30%）；③无效：治疗后HbA1c>7.0%（或HbA1c较治疗前下降不足10%）。

1）验证质控措施：各参研医院验证室要建立验证观测指标的标准操作规程和质量控制程序。

2）临床验证前培训：临床验证开始前对验证者进行验证方案的培训，签署验证者声明。

3）提高患者依从性：验证者应认真执行知情同意，使患者充分理解临床验证，并要求每次随访时验证者在《验证病历》中记录患者用药情况。

4）质量监控：由组长单位任命专职临床监察员，定期到各中心进行访视，检查验证进度，检查验证数据记录与报告是否真实、准确及完整，并对完成的《验证病历》进行及时监察。

（三）执行难题

1.研究经验

协作组运用“六经辨证”辨治消渴病（2型糖尿病）虽已积累20余年之经验；但仍处初步探索阶段，缺乏长期而系统之临床总结及科学研究，前瞻性大样本研究临床较少，尚未进行严格规范之临床验证与实验研究。

2.治疗认知

部分糖尿病患者尚存误区，其认为，治疗糖尿病，“降低血糖”最为重要；并且将其视为“终极目标”，使用西药降糖即可，无需中医药干预，对中医药治疗糖尿病缺少认识及缺乏信心。中医药贵在综合调节，纠正机体代谢紊乱，用一方而利多病，此调治过程相对复杂，并且所需时间较长；治疗期间，症状及指标可有反复；但是，其远期临床疗效不亚于西医降糖药。不少糖尿病患者片面追求短期疗效，难以坚持服用中药，甚至亦有不少同道忽视中医药之远期疗效，而对治疗缺乏正确认识与足够耐心。

3.临证思路

消渴病之临床表现错综复杂，而“阳虚”乃病机主脑；中医药对于改善患者临床症状具有独特优势，如何效法及运用大自然及人身阳气之“升降浮沉（运行轨道）”规律，以“温脏扶正祛邪”为本，随证加减用药，存在一定难度。

（四）应对策略

基于上述临床难题，协作组认为，可以将“难题课题化”，将“课题成果化”，将“成果临床化”，将“临床模式化”；最终，用“科研”反哺“临床”；因此，提出以下研究设想：

1.应对“研究经验”

加大科学研究力度，进一步明确辨证眼目，进行系统疗效评估；既要观察临床指标，又要进行实验研究，探讨方药有效作用机制，具体步骤如下：

（1）对于“信息采集”，建立以“中医四诊”为核心之“多元信息采集系统”，确立信息采集条目，构建临床证候数据库。

（2）对于“辨识标准”，确立病在太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经及厥阴经之“证候特点”及“辨识标准”；确立病在“六经之脏”及“六经之腑”之证候特点及辨识标准；确立常用重点经方治疗之“证候特点”及“辨识标准”。

（3）对于“辨识模式”，运用“多元统计分析”及“模糊综合评价”等数理手段，构建六经证候“数字化判识模式”。

（4）对于“方案优化”，根据患者年龄、病程及体质，探索“病机演变”及“转归规律”，确立辨治方案，采用统一“纳入标准”及“评价标准”，于临床验证中进一步“优化整合”。

（5）对于“实验研究”，待方案优化整合后，以“二纲六目”模式为主轴，开展实验研究，为本模式之“理论研究”及“临床研究”提供实验支持。

2.应对“治疗认知”

加大开展中医药治疗之宣教力度，将“临床疗效”与“科研成果”有机融合；应用典型临床医案对患者进行宣教，使其树立信心及做到耐心，坚持长期治疗。

3.应对“临证思路”

以“天人合一”为切入点，以“年”为研究单位，根据五运六气之变化，观察患者“自身阳气”及“相应邪气”之应对规律，进一步修正并系统探索行之有效之“温脏扶正祛邪方”。

中医历经几千年发展，已拥有一套较为完整之论治体系，医圣张仲景之《伤寒论》融“理法方药”于一炉，乃辨证论治之原典。全国糖尿病重点专科协作组将《伤寒论》“六经辨证”一以贯之，并结合现代医学理论，对糖尿病及其并发症全方位研究，通过不断摸索，于“二纲六目”模式指导下，按照“阴证”“阳证”及“阴阳错杂证”三型分证，按照“温脏扶正祛邪方”“加味桃核承气汤”及“半夏泻心汤”三方分治，以“神、形、纳、眠、便”为特色指标，以“胰岛素水平、C肽、糖化血红蛋白、血糖、血脂、血压”等为客观指标，并用其阐述糖尿病及其并发症之病位、病因、病机、病性、病程、治疗、预后及转归等；如此，纲举目张，执简驭繁，为临床防治提供全新诊疗模式。此外，协作组亦融合国际新兴医学分支——转化医学之学术要旨（立足临床→升华理论→反哺临床），现已在多家兄弟医院进行多中心临床验证，为“二纲六目”模式之推广提供循证医学证据。

现代医学于防治糖尿病已取得较大进展，形成“胰岛素泵”及“胰岛移植”等有效治疗模式。传统医学逐渐脱离“三消”辨治模式，已形成“四二三”“郁热虚损”“三位一体”及“动定序贯”等新模式。全国糖尿病重点专科协作组将《伤寒论》“六经辨证”一以贯之，纲举目张，执简驭繁，为临床防治糖尿病提供全新诊疗模式。此外，协作组亦融合国际新兴医学分支——转化医学之学术要旨（立足临床→升华理论→反哺临床），现已在多家兄弟医院进行多中心临床验证，为“二纲六目”模式之推广提供循证医学证据。

（朱章志　林明欣）