六、慢阻肺急性加重的治疗

慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。因此，在治疗方案中不仅要考虑到本次急性加重的治疗，还要考虑到急性加重后的康复和进入稳定期的全程管理。

短效支气管扩张剂雾化吸入治疗，较适用于慢阻肺急性加重期的治疗。可适当增加以往所用支气管扩张剂的剂量及频度，选择单一吸入短效β₂受体激动剂或联合应用吸入短效β₂受体激动剂和短效抗胆碱能药物。对较严重的病例，可给予较大剂量雾化治疗数日，如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg或沙丁胺醇1000μg加用异丙托溴铵250～500μg雾化吸入，每日2～4次。对于病情较严重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物的血药浓度个体差异较大、治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对评估疗效和避免发生不良反应都有一定意义。由于β₂受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。

急性加重患者全身使用激素对治疗有益，可促进病情缓解，缩短康复时间，改善肺功能和动脉血气，并降低早期再发和治疗失败的风险。院外治疗的患者症状较重及有频繁急性加重史的患者，除使用支气管扩张剂外，还可考虑口服激素，推荐泼尼松龙每日30～40mg，疗程5天;也可用激素联合短效β₂受体激动剂雾化吸入治疗。对于住院的慢阻肺急性加重患者，宜在应用支气管扩张剂的基础上，口服或静脉滴注激素。激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，疗程5～7天，对个别患者视情况逐渐减量停药;也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，根据病情改为口服;也可雾化吸入布地奈德，替代口服激素治疗。

①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰3个必要症状;②具有包括脓性痰在内的2个必要症状;③需要有创或无创机械通气治疗。

慢阻肺急性加重的致病菌和患者的病情、病程、肺功能、既往治疗、起病场所以及当地细菌耐药情况有关。国内慢阻肺急性加重下呼吸道检出菌中以革兰阴性杆菌为主，常见的有铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌、卡他莫拉菌和大肠埃希菌。

铜绿假单胞菌感染的危险因素为：①近期住院史;②经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史;③病情严重(FEV₁占预计值%<30%);④应用口服类固醇激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。符合以上任意一条者，抗菌治疗需考虑覆盖铜绿假单胞菌。部分学者认为，HRCT发现支气管扩张，也可能是铜绿假单胞菌的危险因素。

药物治疗途径(口服或静脉给药)取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学特点，首选口服治疗。因此，初始抗菌治疗建议：①对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重的严重程度、当地耐药状况、费用和潜在的依从性选择药物。病情较轻者推荐使用阿莫西林加或不加用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类(左氧氟沙星或莫西沙星)、第一代或第二代头孢菌素类抗生素，一般可口服给药;病情较重者可用β内酰胺类/酶抑制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类。②有铜绿假单胞菌危险因素者，如能口服，则可选用环丙沙星或左氧氟沙星;需要静脉用药时，可选择环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类(不加或加用酶抑制剂)，同时可加用氨基糖苷类药物。③应根据患者病情的严重程度和临床状况是否稳定，选择使用口服或静脉用药，静脉用药后如病情稳定可以改为口服。

呼吸困难改善和脓痰减少，提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7天，特殊情况可适当延长抗菌药物的应用时间。

已经较长时间使用抗菌药物(特别是广谱抗菌药物)和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染的可能，特别是近期内反复急性加重的患者。

需住院治疗的慢阻肺急性加重患者，如果有流感的临床(流行季节及发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染等流感症状)和实验室依据，推荐奥司他韦抗病毒治疗。

对于鼻病毒等其他呼吸道病毒，目前不推荐应用抗病毒药物治疗。

氧疗是治疗慢阻肺急性加重期住院患者的一个重要部分，氧流量调节以改善患者的低氧血症、保证88%～92%氧饱和度为目标。氧疗30～60分钟后应进行动脉血气分析，以确定氧合满意而无二氧化碳潴留或酸中毒。给氧途径包括鼻导管、Venturi面罩(提供的氧流量更准确，但患者耐受性较差)或经鼻高流量(high flow)吸氧。

没有无创通气禁忌证的慢阻肺急性加重期急性呼吸衰竭患者首选此方法，如患者出现呼吸功增加或气体交换障碍，即应给予无创通气。

应用无创通气可改善气体交换、降低PaCO₂、改善呼吸性酸中毒，减少呼吸功、降低呼吸频率和呼吸困难程度，减少呼吸机相关肺炎等并发症，降低插管率、缩短住院时间和降低病死率。使用无创通气要掌握合理的操作方法，提高患者的依从性，避免漏气。通气压力应从低水平开始，逐渐升至适当水平，还应采取其他有利于降低PaCO₂的方法，提高无创通气效果，具体应用指征见表4-0-1。无创通气也被用于帮助早期撤机，并取得良好的初步效果。进行机械通气的患者，应监测动脉血气。

在积极的药物和无创通气治疗后，患者的呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和/或意识改变时，宜用有创机械通气治疗;待病情好转后，可根据情况采用无创通气进行序贯治疗，具体应用指征见表4-0-2。在决定终末期慢阻肺患者是否使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能性、患者本人及家属的意愿，以及强化治疗条件是否许可。由于慢阻肺患者广泛存在内源性呼气末正压，导致吸气功耗增加和人机不协调。因此，可常规加用适度的外源性呼气末正压，压力约为内源性呼气末正压的70%～80%。慢阻肺患者的撤机过程可能会遇到困难，需设计和实施周密的撤机方案。

1.积极戒烟。

2.在监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡，合理使用利尿剂。

3.注意补充营养，对不能进食者，需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养。

4.对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。

5.应注意痰液引流，积极排痰治疗(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流和湿化气道等)。

6.识别及治疗合并症(如冠心病、糖尿病和高血压等)及其并发症(如休克、弥散性血管内凝血和上消化道出血等)。