二、初步诊断及危险因素分析

该患者病史特点为：中年男性，长期大量吸烟史。

反复咳嗽、咳痰、气短5年，该患者慢性支气管炎诊断成立。病史中提供了曾经被诊断为慢性阻塞性肺疾病，并间断使用短效气管扩张剂的病史，可追踪患者原始肺功能结果或重复肺功能检查，明确慢阻肺的诊断。10天前病情加重，接受住院治疗。本次门诊复诊，接诊医生面对的是后续的慢阻肺稳定期管理。

对于稳定期慢阻肺患者，应根据患者症状以及病情急性加重的风险程度，制定个性化的治疗方案。首先，应了解病情的性质、疾病进展的危险因素，对患者进行综合评估。需要注意的是，最新的2017版GOLD报告对2011年的评估系统进行了改进(见图2-0-2)，把肺功能分级从旧版的A、B、C、D分组中分离出来。如此一来，只根据患者的症状水平和急性加重史进行A、B、C、D分组，进而指导治疗药物的选择。肺功能、症状和急性加重史三者相结合，对于慢阻肺的诊断、预后以及是否需要其他重要的治疗方法至关重要。

按照修订后的评估系统，患者应进行肺功能检查，评估气流受限的严重程度(即肺功能分级，表3-0-1);还需要用mMRC评估呼吸困难的评分(表3-0-2)，或者用CAT评估所有症状的评分(图3-0-1);最后详细记录既往的急性加重史(包括住院史)。

表3-0-1　慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级

表3-0-2　改良后的MRC呼吸困难量表

图3-0-1　CAT评分表

结合到本病例中的患者，其FEV₁占预计值百分比为48%，肺功能为GOLD 3级;过去1年有1次急性加重住院史，CAT评分为10分(咳嗽4分，咳痰4分，活动后气短2分，其余为0分)，mMRC评分为2级(两种症状评价方法会存在不一致情况，临床上建议用一种症状评价方法)，所以该患者的病情分组为D组。综上，患者标准的病情评估表述应为：GOLD 3级，D组。

评估的另一个重要部分是危险因素分析，对危险因素进行分析和干预是稳定期管理中最为重要的一环。危险因素包括吸烟、环境污染及职业暴露等。其中，吸烟是慢阻肺最为明确的危险因素。戒烟过程中医护人员发挥着重要的作用，应当利用每一次机会鼓励慢阻肺患者戒烟，并开设戒烟门诊，进行专业的戒烟治疗，为患者推荐一个全面的戒烟计划，主要包括改变患者的生活习惯(如增加患者的主动性和自信心)、提供相关培训以及药物和非药物干预。室内外空气污染也是致病因素之一，减少来源于生物燃料的烟尘的暴露、有效通风、无污染厨灶，或者类似的干预都是可行的。

本例患者戒烟近1年后症状并无改善，就要格外注意症状的严重程度与气候变化、环境污染之间的关系，寻找加重患者临床症状的最重要的危险因素。接诊医生应充分、详细地了解患者的工作性质、居住环境(空气污染情况、家庭成员吸烟情况、取暖方式)、生活习惯(是否饲养宠物、种植植物及居室温度)等，并对于如何规避相关危险因素提出合理的建议。另外，多数戒烟者在戒烟后存在复吸的问题，接诊医生应当对其戒烟成功进行鼓励，并激励其继续戒烟。