一、慢阻肺流行病学

慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，致残率和病死率高，给患者及其家庭和社会带来了沉重的经济负担，已成为一个重要的公共卫生问题。慢阻肺的患病率、发病率、死亡率在不同国家或群体中存在较大变异，其发病是因长期暴露于有毒颗粒或气体等环境因素以及遗传、气道高反应性、婴幼儿时期肺发育不良等多种宿主因素交互作用所致。据全球疾病负担研究项目(the global burden of disease study)估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。世界银行和世界卫生组织报告，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病负担的第5位。我国对7个地区20 245名成年人进行调查，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2%。因此，对慢阻肺患者进行规范化诊疗和管理，避免疾病反复、急性加重，延缓病情发展，改善患者生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。

由于流行病学的调查方法、诊断标准和分析方法不同，目前慢阻肺患病率的数据存在较大差异。加之不同地区人群特征和暴露因素不同，统计难度亦加大。更重要的是，对于慢阻肺诊断，现有的研究只是基于肺功能检查，并非是把肺功能与症状相结合所得出的结果。以往有关慢阻肺流行病学的调查，多是通过自身呼吸道症状报告或基于临床医生确诊慢阻肺为基础，诸多国际研究数据表明少于6%的患者被告知罹患慢阻肺，这反映出临床医生对慢阻肺的认识及诊断不足，低估了实际的患病情况。通过新的研究方法，可以更加精确地对慢阻肺患病率进行评估。一个包含28个国家在1990—2004年进行的系统性综述及meta分析表明，无论吸烟或已戒烟的人群同未吸烟者相比、年龄≥40岁同<40岁相比，还是男女之间对比，前者慢阻肺的患病率均显著升高。钟南山等于2002—2003年选择不同地区的7座城市及相应农村地区进行全国流行病学调查，结果显示：慢阻肺总患病率为8.2%，40岁以上男性患病率显著高于女性(12.4%vs 5.1%)，城市患病率低于农村(7.8%vs 8.8%)，患病率随着年龄增长而增长，其中，仅有32.2%的患者曾经被诊断为慢阻肺，并且35.5%的患者无任何呼吸道症状。慢阻肺有症状组的肺功能与无症状组相比有显著性差异，无症状组肺功能显著优于有症状组。因此，早期慢阻肺症状不典型，通常容易被忽视，从而导致慢阻肺漏诊率增高。

慢阻肺疾病负担研究项目(BOLD)采用问卷调查和支气管扩张剂前后测定肺功能等标准化的方法，评估年龄在40岁以上的人群慢阻肺的患病率以及相关危险因素。目前，这项研究已经在29个国家结束，并将在9个国家继续深入研究。BOLD研究表明，与既往研究结果相比，40岁以上人群的肺功能恶化程度更为严重，慢阻肺分级在2级以上的总患病率为10.5%，其中男性患病率为11.8%，女性则为5.8%，而从未吸烟者的患病率则为3%～11%。对北非、撒哈拉以南的非洲及沙特阿拉伯的BOLD研究发现，慢阻肺患病率的调查也得出相似的结果。

基于BOLD以及其他大型流行病学调查研究，估计2010年全球有3.85亿慢阻肺患者，全球的慢阻肺患病率为11.7%。在全球范围内，每年约有300万人因此而死亡。随着发展中国家吸烟人数增加以及发达国家人口老龄化，慢阻肺患病率在未来30年将持续增长。预计在2030年，每年有450万人将死于慢阻肺及其相关疾病。

发病率统计包括门诊、急诊就诊以及住院患者。虽然慢阻肺发病率的数据不易获得，且可靠性通常低于该病死亡率的数据，但迄今为止的研究数据表明，慢阻肺发病率随着年龄的增长而逐渐增高。慢阻肺的发病率较易受其他慢性合并症(如心血管疾病、肌肉神经系统病变、糖尿病)的影响，并且同吸烟、年龄以及慢阻肺本身相关。这些慢性疾病可能显著影响患者的健康状况，干扰慢阻肺管理，并且是患者住院以及花费增加的主要原因。不同国家的慢阻肺发病率统计有较大差异，况且我国尚无确切统计数据。

目前，在所有有关慢阻肺的流行病学研究中，死亡率最容易获得，也是最可靠的数据。鉴于对慢阻肺认识不足，以及未能作出正确诊断，导致慢阻肺死亡率的准确性有可能降低。此外，各个国家疾病诊断编码也缺乏标准化。尽管慢阻肺是导致死亡的主要原因之一，但慢阻肺有可能被认为是引起死亡的附带原因，甚至在死亡证明中完全被忽略，这就可能低估了慢阻肺的死亡率。然而，慢阻肺在大多数国家是最重要的死亡原因之一。例如，2011年慢阻肺是美国第三大死因，我国每年因慢阻肺死亡的人数超过100万人。

慢阻肺相关死亡率的升高，主要是由于吸烟人数增加、其他常见死亡原因(如心脑血管疾病、感染性疾病)所致死亡率降低、世界人口老龄化(尤其在发达国家)以及缺乏有效的治疗措施等。在发展中国家，由于获得慢阻肺数据较为困难，因此估计慢阻肺相关死亡率显得相当困难。

我国卫生部(现国家卫生计生委)公布的数据显示，2008年慢阻肺是我国城市人口的第四大死因、农村人口的第三大死因，但国内尚缺少有关慢阻肺确切死亡率及原因的统计资料。

慢阻肺是一个高发病率和高致残率的常见病，给社会、家庭、个人带来了巨大的经济负担。有些国家将经济负担分为直接费用和间接费用两大类，直接费用是与医疗管理(包括药物在内)相关的费用;间接费用是指因疾病造成的因工作能力的丧失而在工作时间内产生的间接损失费用。

在欧盟，由呼吸道疾病产生的费用估计占总医疗预算的6%，其中慢阻肺占呼吸道疾病费用的56%(386亿欧元)。在美国，慢阻肺直接费用是320亿美元，间接费用为204亿美元。有研究表明，2004年度平均每位慢阻肺患者用于医疗保健总费用超过25 000美元，其中合并症花费占总费用的46%，而慢阻肺疾病本身平均花费约6300美元。根据英国国家行政服务资料报告统计，1996年度慢阻肺直接医疗费用约为8.84亿英镑。一项在我国台湾省6大城市开展的慢阻肺患者调查显示，2006年重度、中度、轻度慢阻肺患者的年平均直接医疗费用分别为288 825、149 031及38 203元新台币。医疗费用与疾病的严重程度呈正比，每位慢阻肺患者的年平均总费用占家庭总收入的40%，慢阻肺急性加重患者在总的医疗负担系统中比重最大。

毫无疑问，慢阻肺的严重程度与医疗费用有直接关系，并随着疾病的进展，花费将随之增多。例如，住院费用和吸氧费用会随病情严重程度加重而逐渐升高。但是，所有对医疗支出的直接估计均不能如实反映疾病对患者真正的消费水平，因为它忽略了家属为了照顾慢阻肺患者所带来的间接损失。在发展中国家，直接的医疗费用往往还没有慢阻肺对患者家庭及其工作的影响大。因为对于那些严重致残的患者来说，医疗机构不可能为患者提供长期医疗服务，这种情况可能迫使至少两个家庭成员失业，使家属必须待在家里照顾患者。由于人力资本往往是发展中国家最宝贵的资源，慢阻肺的间接费用增加可能会严重威胁当地经济发展。

由于仅用死亡率来衡量某种疾病的经济负担有较大限制，因此有必要去发现更为可靠、更容易推广的评估方法，这种方法必须具有一致性及可衡量性。为了全面、综合地评价疾病对人类造成的负担，估计主要疾病死亡率及致残率的比例，世界银行和世界卫生组织(WHO)于1993年提出了评价疾病负担的综合性指标：伤残-调整生命年(disability-adjusted life year，DALY)。

DALY是对伤残严重程度进行调整、校正后，由疾病死亡和疾病伤残所致损失的健康生命年的综合测量。全球疾病负担(GBD)以DALY为单位进行测量。GBD研究表明，全球慢阻肺占致残和死亡的比例越来越高，2005年慢阻肺在DALY损失中排名第8位，而2013年则上升为第5位。在美国，慢阻肺是DALY排名第2位，仅仅次于心血管疾病。

越来越多的国家已经认识到，慢阻肺是严重危害人类健康的慢性疾病，由此造成严重的社会经济负担。因此，预防和控制慢阻肺的发生、发展至关重要。