第八节　加速康复外科的现状与展望

Kehlet^［1］在提出加速康复外科伊始，就认识到依赖单一技术或方法来解决围术期的并发症问题是无效的，一些医疗护理措施本身就有可能引起机体的应激反应。他提出通过多模式方法减轻机体应激及加速患者的术后康复。由于加速康复外科的临床应用已取得了很大的成功，目前这一概念已在国际上被广为接受，并且扩展应用到了绝大多数的外科领域。欧洲加速康复外科学会制定了与结直肠切除、胃切除、胰十二指肠切除相关的共识与指南^［2-5］，并召开了多次国际性学术会议。

在普通外科领域，加速康复外科首先在结直肠切除手术中被成功应用并获得认可。应用加速康复外科方案后，结直肠切除手术患者可以在术后2～3d康复出院。2007年，我们发表了有关胃癌胃切除应用加速康复外科的研究报告^［6］，此文于2014年被发表在Br J Surg，被国际首个胃癌胃切除应用加速康复外科的专家共识引用^［2］，表明我国在胃肠癌加速康复外科领域所做出的探索性研究获得国际同行的认可与重视^［6-7］。

2015年，中华医学会肠外肠内营养学分会组建了国内第一个加速康复外科协作组，同时发布了中国第一个加速康复外科相关专家共识^［8］。相信随着我国外科医师对加速康复外科重视程度的不断提高和相关研究取得的丰硕成果^［9-10］，加速康复外科在我国将迎来更大的发展。

一、加速康复外科的推广依然缓慢

Kehlet提出加速康复外科概念时，试图解决患者术后3～4d仍不能出院的问题。以此为目标，他们梳理出影响术后快速康复的一系列因素。在初始研究阶段，加速康复外科的优点主要表现在缩短住院时间方面：使用与传统相同的出院标准，与传统方法相比加速康复外科可帮助患者更早出院；同时内科并发症发生率也明显降低。尽管加速康复外科的理念及原则很简单，但有资料显示，加速康复外科提出至今，其临床推广依然缓慢。其原因可能是加速康复外科的实施需要多个学科的协作，需要改变传统方法及相关的心理及组织因素，后者往往是阻碍加速康复外科应用的最主要障碍。

二、加速康复外科的目标及未来发展方向

未来加速康复外科的一个重要研究方向是如何不断进步以达到“手术无痛、无风险”的最终目标，其中由手术应激反应及继发的器官功能障碍导致的手术后风险尤应获得关注。在临床工作中，可以联合局部麻醉技术、微创手术技术、药物使用来调理炎症反应。有研究结果显示，术前使用一定剂量的糖皮质激素可通过减少炎性反应增加镇痛效果、促进康复速度并减少术后疲劳的发生^［11］。对于通常临床较为担心的糖皮质激素对切口愈合及感染性并发症的影响，并没有相关并发症发生的报道。

尽管围术期镇痛已有许多的进展，但仍要坚持强调多模式镇痛，尽量避免或减少使用阿片类镇痛药，而且应强调以疾病为基础来特异性选择镇痛方法^［12］。在加速康复外科研究伊始，学者们就已经发现优化围术期液体治疗是一项重要措施，其内容包括防止发生液体过度负荷和低血容量两个方面。在以后的研究中，还需要进一步阐明液体治疗中晶体及胶体溶液的适合比例，并明确目标导向性治疗的特异性指征及监测技术。

Kehlet指出，加速康复外科未来还有一个重要的研究方向应该从早期康复、缩短住院时间的终点目标，转而更多地关注及消除术后早期出院的阻碍因素。如传统术后康复方案中，患者卧床时间较长，术后血栓形成的防治就显得非常重要；但加速康复外科方案建议患者早期下床活动，对血栓形成就不需要予以过多关注。另外一个需要关注的问题是术后谵妄及后期的认知障碍，其相关发病原因很多，包括疼痛、睡眠障碍、使用阿片类镇痛药及炎症反应等。初步的研究结果显示，加速康复外科降低了手术导致的上述神经系统并发症的发生率，特别是减少了其在膝、髂关节置换的老年患者中的发生率^［13］；但仍需进一步加强术后睡眠障碍的研究。实施加速康复外科以后有可能避免低血容量的发生，减少活动时心交感-迷走均衡性的变化和外周血管的收缩性，这些都有可能导致术后站立行走不耐受。关于如何减少出院前及出院后的肌肉功能的丢失，以及评估康复锻炼的合理性仍缺乏相应研究，而这对于患者的整体康复及卫生经济学均有重要意义。

加速康复外科方案目前已应用于创伤较大的肿瘤手术，在这部分患者还需关注术前及术后化疗的不良反应。肿瘤相关治疗会对机体功能造成多次打击，包括免疫系统的完整性，这样可增加手术带来的风险。有研究结果显示，肿瘤患者术后早期的并发症将影响患者的长期生存^［14］。因此，综合及优化的加速康复外科方案对肿瘤患者的长期生存可能是有益的。

以往的常规做法是对术前危险因素进行充分评估，但除非有循证医学的证据表明充分的术前评估及预防性治疗对预后有帮助，否则这些评估对改善患者结局可能并无益处。新的问题产生了：加速康复外科方案已将外科应激减少，进而可能降低手术对器官功能的损害，那么，目前过多的术前危险因素评估还那么重要吗?初步研究结果显示，在髋关节及膝关节置换手术时，应用加速康复外科与传统模式相比，心肺疾病、糖尿病、年龄及术前活动受限等因素对出院后的并发症影响已较轻微^［13］；因此，有必要在其他疾病中进行类似的研究以佐证上述研究结果。但其他的一些危险因素如术前严重营养不良及相应的预康复措施如戒烟、戒酒、增强体质等还要更加重视。未经治疗的术前贫血可能延长住院时间、增加输血率及再住院率；针对术后贫血，也需要进行充分评估并制定出合理的治疗策略。

关于术后并发症，尽管目前已经有了数个术后并发症的分级系统（如Clavien-Dindo分级系统），但在应用加速康复外科时这些分级系统需要进行调整。其原因是这些分级系统没有关注并发症到底是内科并发症还是外科并发症，而这对于评估并发症之间的因果关系非常重要。例如，液体治疗紊乱或心肺系统并发症可能导致吻合口瘘或切口裂开；相反，切口裂开再开腹手术，也可能引起心肺系统并发症。前者需要加强加速康复外科处理，后者则需要关注外科技术。目前这些并发症在外科文献中的分类并不一致，限制了对其发病机制、风险及预防措施的深入理解与探索。

多学科协作是加速康复外科方案的重要组成部分，麻醉医师、外科医师、外科护士及理疗师的合作，是成功进行加速康复外科的前提。一些创新性的合作项目已在进行，如在美国实施的围术期患者之家。这些开拓性的努力弥足珍贵，希望借此让更多的外科医师认识到，将不同学科的专业人士进行整合，可以保证加速康复外科方案的最佳实施。

随机对照临床试验固然可以为单一治疗方法的效果评价提供高质量的循证医学证据，但并不适用于完全应用加速康复外科方案的多因素研究。因此，Kehlet^［15］认为，相对于随机对照临床试验，连续、大样本、详尽的多中心前瞻性研究，对于加速康复外科可能更加有效。另外，还要注意防止对加速康复外科的过度解读及在疾病治疗中附加不必要的特殊治疗措施。例如，早期我们在开腹结肠手术时应用加速康复外科仅限于一些基本原则，如术前教育、胸段硬膜外阻滞镇痛、避免补液过多、早期活动、早期恢复经口进食及避免使用鼻胃管、腹腔内引流管等。然而，当加速康复外科方案囊括过多繁琐措施时，其应用反而迟缓。因此，需要在特定的疾病中进行深层次的科学研究。

三、国内加速康复外科的研究现状

近10年来，南京军区南京总医院对临床应用加速康复外科进行了系列研究，取得了较成熟的经验。2007年，该医院发表了国际上第一篇胃癌应用加速康复外科的临床研究^［16］。此文于2014年入选欧洲加速康复外科协会发表的国际第一部《胃切除加速康复外科专家共识与指南》，表明我国学者在胃癌加速康复外科的研究中获得了国际认可。2007年，笔者单位也发表了加速康复外科在结直肠癌手术中的应用研究，结果提示，加速康复外科缩短了住院时间，并不增加术后再住院率^［17］。同年，黎介寿院士撰文介绍了“快通道外科（fast-track surgery）”的内涵^［18］。笔者也发表了《快速康复外科的概念与临床意义》一文^［19］，目前Google学术引用已超过670次以上。2011年，在中国科学技术信息研究所公布的论文统计中，该文成为2006—2010年间外科领域论文高被引频次的第一名。目前，本中心已有5篇相关论文入选中国科技部精品学术期刊顶尖学术论文（领跑者F5000）项目。在加速康复外科成功应用于开腹胃肠肿瘤手术之后，我们又将该理念与腹腔镜、单孔腹腔镜以及机器人技术相结合，同样，研究结果显示，加速康复外科可以进一步地缩短住院时间，加速胃肠肿瘤患者的术后康复^［20-22］。本中心通过10年研究结果显示，胃肠肿瘤患者术后平均住院时间由2006年的10d左右缩短至目前的5d左右；而术后并发症及再住院率未明显增加（待发表资料）。此外，加速康复外科相关机制的研究结果显示，加速康复外科显著提高了术后肠麻痹的康复速度，表现在术后肠道通气时间、恢复半流饮食及停止静脉输液时间均显著提前^［23-24］。同时，研究还发现，加速康复外科保护了患者术后免疫功能，减轻了炎性反应并降低了术后胰岛素抵抗。术后机体组成变化的研究显示，加速康复外科组与传统治疗组相比，患者体质量的减少减缓，瘦肉质群得到保护^{［17，20，24］}。由此可推断，加速康复外科通过调控应激代谢，促进了肠功能的快速康复，这可能是促进手术患者快速康复的中心机制。

2009年开始，本中心持续举办了7届《胃肠肿瘤加速康复外科新理念学习班》，将加速康复外科的理念向全国外科同道进行了推广及应用。在全国及国内多个省份的外科年会上进行了近百场的学术交流，并且接受近千余名代表的实地参观与学习。本中心于2011年成立了以黎介寿院士为顾问的全院加速康复外科领导小组及协作组，包括了护理、麻醉及各外科科室，将加速康复外科的理念在全院外科系统中推广应用。2012年，笔者首次将加速康复外科的概念写入赵玉沛院士主编的研究生教材《普通外科学》“外科总论”中。加速康复外科的开拓者Kehlet教授于2010年及2015年两次到本中心进行学术交流，充分肯定了我们在胃癌领域展开加速康复外科临床研究的国际领先地位，同时建议我们开展国内多中心研究，将中国的研究成果更多地在国际上展示。2015年，《胃癌加速康复外科规范化诊疗及推广应用》获得江苏省重点疾病规范化诊疗重大研发项目基金的资助，目前已开始在江苏省内启动多中心研究项目。

2015年，加速康复外科在我国进入了一个快速发展的阶段，其标志性事件有3个：①成立了中国第一个加速康复外科协作组；②2015年7月在南京召开了第一届全国加速康复外科大会；③发表了第一部《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》^［25］。之后，中国的加速康复外科研究进入了一个蓬勃发展的新阶段。

继中华医学会肠外肠内营养学会建立加速康复外科协作组以后，江苏、福建、吉林、黑龙江等省份已先后成立了加速康复外科的学组或协作组；中国研究型医院学会的二级学会成立了加速康复外科专业委员会。这些都表明我国的外科同道们已携手行动起来，为中国的加速康复外科事业进行努力。2015年7月在南京召开了全国第一届加速康复外科大会，Kehlet教授亲自授课；全国约800名代表到会交流，包括了外科、麻醉、护理等诸多领域。同时，国内举办的多个全国性学术会议中，都设有加速康复外科分会场，普遍受到与会代表的关注。

《结直肠手术加速康复外科中国专家共识》包括术前、术中及术后19项建议，重点包括不长时间的术前禁食、多模式止痛、术后早期下床、早期饮食、推荐微创手术以及控制性输液等^［25］。结直肠手术有关加速康复外科的研究相对比较成熟，因此，在实际执行中将会很快获益。我们推荐，在结直肠手术中积累较多成熟的经验后，再向复杂的肝胆胰及胃切除手术中推进加速康复外科的研究。

《肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识》包括了术前、术中及术后的18项推荐意见，强调了肝胆胰手术的复杂性，针对出血倾向和吻合口瘘并发症等给予了关注^［26］。笔者认为，由于肝胆胰手术的复杂性，目前国际上还没有形成统一的加速康复外科共识，多数单位及多数医生还仅仅是依据各自的经验及习惯来处理患者的围术期，包括各种引流管、止痛及如何进食等。因此，关于肝胆胰手术的加速康复外科，还有很多的研究空间。

《促进术后康复的麻醉管理专家共识》强调了麻醉科医生在围术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理以及促进患者术后康复的方向进行转变^［27］。麻醉科医生应当在围术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。由于微创手术及加速康复外科理念的实施，原来认为是增加术前风险的必然因素，如高龄、糖尿病及高血压等，现有的证据显示，这些因素可能对术后并发症并不产生显著的影响^［28］。因此，术前检查与评估可能会得以简化。当然，与加速康复外科相关的麻醉处理重点应包括：术中精细地控制性输液、术中保温；术前2h自由饮水和术前6h进食将被允许及鼓励。

《2015年普通外科围术期疼痛处理专家共识》强调术后疼痛是重要的应激因素，疼痛对患者术后康复产生不利影响，强调多模式止痛，尽量避免或不使用阿片类止痛剂^［29］。目前的多模式止痛经验是：将切口浸润罗哌卡因、口服对乙酰氨基酚、静脉使用NSAIDs止痛剂，将这3种方法及3种药物进行联合使用，显著减少了术后疼痛，并且避免或减少了使用吗啡或曲马多等阿片类止痛剂引起的不良反应，特别是缩短了术后肠麻痹的时间，减少了恶心，呕吐及头晕的发生率。

“道”：是指加速康复外科针对外科规律的研究，是理论上的创新。“法”：加速康复外科在流程、临床路径的研究，是组织管理上的创新，是外科、麻醉与护理等多学科的配合。“术”：加速康复外科在腹腔镜、机器人、控制性输液及止痛等技术层面的研究，是技术上的创新。

目前，多数外科医生还停留在“术”的层面的研究，还缺少对“法”（管理及流程）的研究，更缺乏对外科应激规律的“道”（外科应激代谢调控规律）的探究。因此，需要清楚地认识到我国与欧美等医学发达国家的差距，不是手术技术和医疗设备上的差距，而更多的是在管理及理念方面的差距。在加速康复外科研究领域，中国外科同道们不仅需要迎头赶上，更需要早日实现弯道超车。

全国政协委员冯丹龙女士多次深入南京军区总医院调研加速康复外科的临床应用情况，并且于2015年向全国政协代表大会提出提案——《实施加速康复外科提升医疗服务品质》，此提案获得了国家卫生计生委的积极批复。2016年1月28日，国家卫计委在我院召开了加速康复外科专家调研会，我院总结介绍了应用加速康复外科10年经验，获得专家及领导的肯定与认可。国家卫计委的下一步行动将是选择实施加速康复外科的试点医院和在国家层面制定加速康复外科的实施指南。

目前，在英国及加拿大，加速康复外科研究已获得了国家层面的支持与鼓励，在我国还需要更多的研究证据以获得国家更多的政策支持，希望加速康复外科研究项目能成为政府主导的行为，为加速康复外科的发展创建更大的平台与空间。而我们需要利用中国病例多的优势，尽早启动我国加速康复外科多中心研究，充分发挥大数据的作用。日后的研究必定是以不同的疾病为导向，制定特定疾病的加速康复外科临床路径。同时，加速康复外科需要加强学术交流与宣传，改变医护人员、患者及家属的传统理念；将充分止痛、术后早期下床、早期恢复口服饮食的理念不断推广且深入人心。加速康复外科理念需要外科、麻醉及护理等团队的多学科合作即外科系统的多学科协作诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT），强调将现代的外科技术及理论进行集成创新，实现多学科的跨界发展，这将是加速康复外科研究走向深入的必由之路。

参考文献

1.Kehlet H．Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation．Br J Anaesth，1997，78（5）：606-617．

2.Mortensen K，Nilsson M，Slim K，et al．Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society recommendations．Br J Surg，2014，101（10）：1209-1229．

3.Gustafsson U O，Scott M J，Schwenk W，et al．Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS^®）Society recommendations．Clin Nutr，2012，31（6）：783-800．

4.Nygren J，Thacker J，Carli F，et al．Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society recommendations．Clin Nutr，2012，31（6）：801-816．

5.lassen K，Coolsen M M，Simm K，et al．Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy：Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）Society recommendations．Clin Nutr，2012，31（6）：817-830．

6.江志伟，黎介寿，汪志明，等．胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究．中华外科杂志，2007，45（19）：1314-1317．

7.柳欣欣，江志伟，汪志明，等．加速康复外科在结直肠癌手术患者的应用研究．肠外与肠内营养杂志，2007，14（4）：205-208．

8.江志伟，李宁，结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）．中国实用外科杂志，2015，35（8）：841-843．

9.姜洪池，孙备，王刚．快速康复外科的新理念值得重视．中华外科杂志，2007，45（9）：577-579．

10.季加孚，布召德．胃肠肿瘤的微创外科与快速康复外科．外科理论与实践，2007，12（6）：519-521．

11.Lunn T H，Kehlet H．Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgery-benefit vs．harm? A review of randomized clinical trials．Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（7）：823-834．

12.Joshi G P，Kehlet H．Procedure-specific pain management：the road to improve postsurgical pain management? Anesthesiology，2013，118（4）：780-782．

13.Kehlet H．Fast-track hip and knee arthroplasty．Lancet，2013，381（9878）：1600-1602．

14.Khuri S F，Henderson W G，DePalma R G，et al．Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications．Ann Surg，2005，242（3）：326-341．

15.Kenlet H．Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）：good for now，but what about the future? Can J Anaesth，2015．62（2）：99-104．

16.江志伟，黎介寿，汪志明，等．胃癌患者应用加速康复外科治疗的安全性及有效性研究．中华外科杂志，2007，45（19）：1314-1317．DOI：10．3760/j．issn．0529-5815．2007．19．007．

17.柳欣欣，江志伟，汪志明，等．加速康复外科在结直肠癌手术病人的应用研究．肠外与肠内营养，2007，14（4）：205-208．DO1：10．3969/j．issn．1007-810X．2007．04．004．

18.黎介寿．对Fast-track Surgery（快通道外科）内涵的认识．中华医学杂志，2007，48（8）：515-517．DOI：10．3760/j．issn．0376-2491．2007．08．004．

19.江志伟，李宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义．中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133．DOI：10．3321/j．issn．1005-2208．2007．02．013．

20.Wang G，Jiang ZW，Zhao K，et al．Fast track rehabilitation programme enhanees functional recovery after laparoscopic colonic resection．Hepatogastroenterology，2012，59（119）：2158-2163．DOI：10．5754/hge11957．

21.Jiang ZW，Zhang S，Wang G，et al．Single-incision laparoscopic distal gastrectomy for early gastric cancer through a homemade single port access device．Hepatogastroenterology，2015，62（138）：518-523．

22.江志伟，赵坤，王刚，等．手术机器人系统在120例胃癌患者治疗中的应用．中华胃肠外科杂志，2012，15（8）：801-803．DOI：10．3760/cma．j．issn．1671-0274．2012．08．015．

23.王刚，江志伟，鲍扬，等．加速康复外科理念指导116例结直肠癌手术．中华胃肠外科杂志，2010，13（5）：342-345．DOI：10．3760/cma．j．issn．1671-0274．2010．05．012．

24.Liu XX，Jiang ZW，Wang ZM，et al．Multimodal optimization of surgical care shows beneficial outcome in gastrectomy surgery．JPEN J Parenter Enteral Nutr，2010，34（3）：313-321．DOI：10．1177/0148607110362583．

25.中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组．结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015 版）．中华胃肠外科杂志，2015，18（8）：785-787．DOI：10．3760/cma．j．issn．1671-0274．2015．08．018．

26.中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会．肝胆胰手术加速康复外科中国专家共识．中华消化外科杂志，2015，15（1）：1-6．

27.中国医师协会麻醉学医师分会．促进术后康复的麻醉管理专家共识．中华麻醉学杂志，2015，35（2）：141-148．DOI：10．3760/cma．j．issn．0254-1416．2015．02．001．

28.Kehlet H．Enhanced Recovery After Surgery（ERAS）：good for now，but what about the future? Can J Anaesth，2015，62（2）：99-104．DOI：10．1007/s12630-014-0261-3．

29.冷希圣，韦军民，刘连新，等．普通外科围术期疼痛处理专家共识．中华普通外科杂志，2015，30（2）：166-169．DOI：10．3760/cma．j．issn．1007-631X．2015．02．028．