第二节　加速康复外科的概念和主要内容

一、加速康复外科的概念

加速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果，许多措施已在临床应用，如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生长激素、微创手术等等。加速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中积极探索其临床可行性及优越性，取得了很大的成功，其中最为成功的应用是在结直肠外科领域，已有相应的专家共识与指南发表^［1］。目前，英国全民保健系统针对结直肠、骨科、泌尿、妇科及乳腺外科5个领域推广应用加速康复外科的理念^［2］。最近欧洲加速康复外科协会发表了胃癌胃切除术康复外科的指南^［3］。笔者团队于2007年率先在国际上开展了胃癌加速康复外科的临床应用研究，其研究结果显示：加速康复外科可使施行胃切除术的胃癌患者围术期获益^［4］。

加速康复外科一般包括以下几个重要内容：①术前病人教育；②更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养。良好而完善的组织实施是保证其成功的重要前提，加速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医师、麻醉医师、康复治疗师、护士，也包括病人及家属的积极参与。同样，加速康复外科也依赖于下列一些重要围术期治疗方法的综合与良好整合。

二、加速康复外科的重要组成内容

为了发挥加速康复外科的优势，在实施之前应向病人介绍围术期治疗的相关知识。包括：①详细地告知康复各阶段可能的时间；②对促进康复的各种建议；③鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施。通过术前教育可以减少病人的焦虑及疼痛。因为在加速康复外科中，一些围术期的处理措施可能与传统的方法有很大的不同，如术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等，因此，这些均须向病人及家属介绍并取得配合。

在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等，从而保证病人在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛，而且还有其他的优点，包括有利于保护肺功能，减少心血管负担，减少术后肠麻痹，更有效地止痛等。神经阻滞是术后最有效的止痛方法，同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24～72h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手术后的应激反应。有荟萃分析研究表明，使用硬膜外麻醉与全麻相比，可以使下肢手术术后并发症的发生率下降30%^［5］。

术中保持正常体温是加速康复外科中需要考虑的另一个重要问题。低温导致在复温过程中产生应激，有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。术中及术后早期的保温，具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用^［6］。

手术日及术后的控制太多的液体输入是加速康复外科中需要重视的又一个问题。传统的方法中在手术当天一般输入3.5～5.0L液体，在随后的3～4d输入约2L/d，可能导致围术期体重增加3～6kg。最近，证据表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间^［7］。使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。

手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活，将增加对器官功能的需求，可能导致术后器官功能的障碍。目前，最重要的减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗（如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物）。

使用局麻进行神经阻滞可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失，然而局麻对炎性反应的抑制作用不大。微创手术技术可以减少疼痛及减轻炎性反应，但对控制神经内分泌代谢反应及分解代谢的优势较小。

在小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素（常用地塞米松），可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有副反应，可以促进病人从小手术中加速康复。然而，此方法对大手术的效果并不肯定。有研究显示，围术期使用β受体阻滞药，可以减少交感神经兴奋，减轻心血管负担，从而减少心脏并发症，在烧伤病人中还发现可以降低分解代谢^［8］。围术期使用β受体阻滞药可能成为加速康复治疗中的一个重要的组成部分，特别是在老年病人中。

如果病人属高龄或营养不良，应通过营养支持、使用促合成药（氧甲氢龙、胰岛素、生长激素等）以增加瘦组织的合成。已有不少的研究观察了危重高分解状态病人使用促合成药物的作用，如在烧伤儿童中使用生长激素，发现其具有可以间接发挥促进氮平衡，直接促进伤口愈合，以及减少住院日的作用^［9］。在危重病人中使用胰岛素可以降低病死率^［10］。在2000年的一个研究中，在因髂关节骨折而进行手术的老年病人中，使用小剂量生长激素［20mg/（kg·d）］，与对照组相比术后恢复更快^［11］。然而在1999年的一个研究报道中，在ICU病人中使用生长激素增加了病死率^［12］，但2001年的一个荟萃分析没有证实这一结果^［13］。因此，在这方面还需要更多的研究来证实及指导临床应用。

术后胰岛素抵抗是导致分解代谢增加的一个重要原因，有证据表明术前口服或静脉使用碳水化合物可以降低术后胰岛素抵抗的发生率^［14］。这一方法产生的临床益处仍有待于进一步地证实及阐明机制。由于这一方法简便、符合生理、价格低廉，是一个很有潜力的措施。

不论是小手术或大手术，在加速康复计划中术后尽早地恢复正常口服饮食是一个重要的环节。为了达到这一目的，必须控制术后的恶心、呕吐及肠麻痹。使用5-羟色胺受体拮抗剂、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法，而使用甲氧氯普胺常无效。研究表明，多途径地控制比单一使用止吐药更有效。另外，在止痛方案中应去除或减少阿片类药物的使用，这有利于减少术后恶心、呕吐的发生。

肠麻痹仍是导致术后恢复延迟的一个重要因素，并可以导致术后不适及腹胀、腹痛。在许多处理肠麻痹的方法中，持续硬膜外止痛是最有效的措施，它除了提供很好的止痛效果外，而且可以帮助控制肠麻痹。在2001年的一个研究中，腹部手术术后使用外周吗啡受体拮抗剂可以减少恶心、呕吐及肠麻痹^［15］。进一步的研究也证实，使用作用于外周的阿片类受体拮抗剂是改善术后肠功能恢复的一个广泛而有效的方法，此方法简便有效且没有严重的副反应。

充分止痛是加速康复计划中一个重要环节，也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法^［16］。尽管术后止痛治疗已有很大的发展，如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法，但术后仍未能达到完全无痛，因此，术后止痛的研究仍是一个重要课题。

许多研究已证实，在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流^［17］。随机研究表明，在胆囊切除、关节置换、结肠切除、甲状腺切除、子宫切除及胰腺切除中，常规使用引流管没有好处，可能仅对乳腺切除术后控制积血有益处。乳腺切除术后放置的引流不应影响病人的出院，可以在院外进行观察治疗。一般情况下，结肠切除术后24h不建议再使用导尿管，除非是直肠低位前切除，一般须置放3～4d。

尽管各类导管仅在长期使用时才会发生并发症，但其明显地影响病人术后的活动，增加病人术后康复的心理障碍，因此，各类导管应选择性地使用，而不应作为常规使用。

护理在加速康复外科具有重要地位，包括早期康复手术的心理护理，重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。有荟萃分析研究表明，早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院日，并不增加吻合口瘘的发生率^［18］。另外也有研究表明，早期进行肠内营养，可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹，可以帮助更容易地进行早期肠内营养支持。

术后病人不应该长期地卧床休息，因为这将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。应想方设法增加病人术后的活动，其中充分地止痛是早期下床活动的重要前提保证。术后护理需要很好地计划与组织，制订护理计划表，确定每天的康复治疗目标。

一般出院标准如下：口服止痛药控制疼痛良好；进食固体饮食，无需静脉补液；可自由活动；病人愿意并希望回家。加速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。由于病人术后有不同程度的不适，在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务，定期的随访计划是必要的。

三、加速康复外科已取得的研究结果

加速康复计划已在外科许多疾病中成功应用，其中结直肠切除手术的加速康复外科治疗方案是其中较为成功的典范之一^［19-21］，另外成功应用的有骨科、泌尿外科、妇科等手术中。大多研究结果肯定了加速康复外科的效果，如可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，而不影响安全性。与传统方法相比，加速康复计划对器官功能有保护及促进作用，其优点有早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能；术后早期地口服营养摄入，可以更好地保存瘦肉质群，减少术后肺功能的损害，早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血管功能。加速康复计划还增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用。

还需要强调的一个概念是加速康复外科主要是为了控制围术期的病理生理学反应，目的是促进病人康复，而不是仅仅是为了早期出院。它的意义不仅在于减少了治疗费用，更重要的是提供了更好且更有效的医疗服务。尽管这些方法可以减少费用，但它们主要的目的是通过减少并发症、提供更好地预后来改善外科手术治疗。

总而言之，加速康复计划的基本概念是通过多模式控制围术期的病理生理变化，很好地改善手术病人的预后。相信此技术的一些原则与方法，最终将被整合到所有的手术病人中。

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