创立于800多年前的玄府学说，究竟是怎样发生的？其确切内涵是什么？今后如何发扬光大？是我们今天学习继承该学说需要首先弄清楚的问题。瑞士著名心理学家、发生认识论创始人让·皮亚杰（Jean Piaget）认为：知识是不断构造的结果，知识的构造有严格的逻辑规律；知识的每一次构造，总是以前一阶段知识结构为基础，体现为对前一阶段知识结构的扬弃与创新；知识从一个阶段向另一个阶段过渡，总是以一些新结构的形成为标志；知识建构逻辑规律的时空过程是可以认识和再现的。今天，从发生学角度探讨玄府学说的构造过程，阐明其思想内涵及其来龙去脉，对正确理解学说内蕴，拓展临床应用，并进而用现代科学手段研究玄府的实质，无疑有着重要的意义。鉴于相关研究迄今尚属空白，本节试就其生成理论作一初步考察与分析。

刘完素所处时代，适值理学肇兴，儒、道、释合流之际。宋代理学重义理，好创获；重发挥，喜新说，怀疑精神是其基本特征之一。其时，理学大师纷纷主张疑经、议经，反对盲从，提倡创新，开一代治学新风。如程颐曰：“学者先要会疑”（《二程遗书》），朱熹曰：“若是更革，则须彻底重新铸造一番，非止补漏而已”（《朱子语类》）。可以认为，宋代理学疑经思想对刘完素医学创新精神的形成具有重要影响。刘氏穷毕生之力精研《黄帝内经》等经典，但他尊古而不泥古，继承更能创新。尝谓：“若专执旧本，以谓往古圣贤之书而不可改易者，信则信矣，终未免泥于一隅”（《素问玄机原病式·序》）。

玄府理论的创立，既是刘完素数十年医学研究与实践结出的硕果，又是其创新精神的集中体现。仔细考察该学说的发生经过，可以清楚地看到，刘氏玄府理论的构建，既有对前代经典知识的继承与融汇，又有个人独具匠心的创造，同时又紧密结合临床，有着大量实践应用的支撑，最终丰富完善了对人体结构层次的认识，实现了中医理论上的一次重要创新。

《素问玄机原病式·六气为病》云：“皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔窍也；一名气门，谓泄气之门也；一名腠理者，谓气液出行之腠道纹理也；一名鬼神门者，谓幽冥之门也；一名玄府者，谓玄微府也。”刘氏在这里首次提出了“玄微府”的概念。其创新点有二：一是将玄府与气门、腠理、鬼神门等视作同类，融为一体；二是以一个“微”字将其在形态层次上予以细化，以便赋予不同于原名称的新属性。紧接着，书中提出了一个极富创意的全新概念：“然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”

考察古代文献，刘氏之前，玄府与气门、鬼门基本上是名异实同，玄府与腠理却是两个既相关联又有所区别的概念。一般认为，玄府指皮肤上的汗空，腠理则是皮肤肌肉之间隙。唯有《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”，将腠理的分布范围由体表肌肤深入至体内脏腑，是一次重要的突破，惜未引起足够的重视，呼应者鲜见。另有医家则认为玄府即是腠理，如隋代杨上善《黄帝内经太素·杂病》：“汗之空名玄府者，谓腠理也。”刘完素出于学术创新的需要，对以上概念做了一番“彻底重新铸造”。他首先依从杨上善的说法将玄府与腠理融合，使其结构兼备孔门与腔隙属性；然后沿着张仲景的思路使之延伸到体内脏腑，进而创造性地推广至筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，成为生物体中无所不在的一种微细孔道，作为无器不有的气机升降出入的结构基础，填补了中医学理论的一大空白。

值得注意的是，刘氏玄府并不是一个单纯的解剖学概念。它包含有中医经典著作中玄府、腠理的部分内容，更有着刘氏赋予的若干新特征。首先是结构更微细，已非肉眼所能窥见；其次是分布极广泛，机体上下内外无所不在；尤其是功能更全面，气血津液精神囊括无遗，在一身中具有十分重要的意义。仔细分析，刘氏虽然以“玄府”命名，其内涵却大多源于经典腠理。之所以不称腠理而称玄府，当与刘氏对“玄”的偏爱有关。

“玄”，是道家一个十分重要的用语，有幽远微妙、深奥莫测等复杂含义。刘氏自号“通玄处士”，书名“素问玄机”，道家思想特色鲜明。《道德经》曰：“玄之又玄，众妙之门。”葛洪《抱朴子内篇》中首列《畅玄》篇云：“玄者，自然之始祖，而万殊之大宗也。眇昧乎其深也，故称微焉。绵邈乎其远也，故称妙焉”，将“玄”作为天地万物的总根源、总动力。又云：“玄之所在，其乐不穷。玄之所去，器弊神逝”。此处的“玄”已具有“气”的内涵，认为“气”的流转是万物生灭的根本原因。葛洪还明确提出玄、道同义，认为“玄道者，得之乎内，守之者外，用之者神，忘之者器”。联系《道德经》对“道”的论述：“道之为物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物；窈兮冥兮，其中有精；其精甚真，其中有信。”一般将“道”释为规则、规律，其实“道”的原始意义即指道路。从这个角度体会，万物中普遍存在的微细通道虽然难以窥及，惚惚恍恍中却有形象，恍恍惚惚中却有实物，微不可见中却有精质，深不可测中却能得到证实。刘氏心目中的玄府，或许便含有这样一层“玄机”。

刘完素以研究阐发病机著称，其代表作《素问玄机原病式》中提出玄府说之本意何在？值得从病机理论的角度进一步加以分析。认真研读刘氏原著，“玄府闭密”（亦称“玄府郁结”）是刘氏着力构建的一个病机要素。刘氏玄府理论的提出，主要是出于构建火热论的需要。

刘完素“火热论”的核心在于“阳气怫郁”，已为学术界所公认；而阳气怫郁的病变基础，则是玄府闭密。

“玄府闭密”一词源于唐代王冰注文。《素问·玉机真脏论》云：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。”王冰注：“玄府闭密而热生也。”又《素问·调经论》云：“帝曰：阳盛生外热奈何？岐伯曰：上焦不通利则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”均是论述卫气壅滞上焦、阳气郁闭无以宣泄而为热的病机，认为关键在于体表皮肤之腠理、玄府闭塞不通，属于因郁致热。另一方面，《素问·阴阳应象大论》指出：“阳盛则身热，腠理闭，喘粗为之俯仰，汗不出而热，齿干以烦冤，腹满，死”，则是阳热导致腠理闭塞而热益盛造成的严重后果，可谓因热致郁。上述经文中虽未明确提出“阳气怫郁”的名称，但已蕴含了阳气怫郁生热与热盛导致阳气怫郁两层涵义，而这中间体表玄府腠理的闭塞是一个十分重要的环节。

张仲景在《黄帝内经》的基础上，明确提出“阳气怫郁”的概念。《伤寒论》第四十八条曰：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。”指出外邪侵犯人体肌表，未得疏散发越，可引起阳气怫郁，并描述了阳气怫郁在表引起的“面色缘缘正赤”等症状，提出了当以小发汗法解之熏之的治疗方向。

刘完素继承发扬《黄帝内经》《伤寒论》等经典著作的相关论述，把本来用于解释寒邪闭表、郁而化热的“阳气怫郁”，由表及里，推而广之，泛用于六气之变及五志所伤。其在《素问玄机原病式》中虽以五行气运和“亢害承制”推演阐释六气化火的原理，但落脚在机体的病理改变上，阳气怫郁不得散越，乃是其化火之关键环节，即所谓“阳气不得散越，则怫热内作”；而阳气怫郁的具体病位则是玄府。刘氏借用王冰“玄府闭密而热生”之说，将阳气怫郁落实到玄府上。书中多处指出：“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。”“阳气怫郁，而热转甚，故病加尔。上下中外，周身皆然。”看似承接《黄帝内经》《伤寒论》的说法，但腠理概念已转换为广义，实指“无物不有”的玄府。这样一来，其病变部位便由体表扩大到全身各处，所生之热不仅是表热，而且有里热；不仅指外感之热，而且有内伤之热。正是有了“玄府闭密”的病理基础，“阳气怫郁”才从抽象落到实处。不论风寒湿燥，还是喜怒忧思，均可导致玄府闭密、阳气怫郁而生热，从而使六气化火及五志化火具备了充分的理论支撑。

为了说明火热为病的多样性与复杂性，刘氏进而提出了阳热致郁结之说：“阳热发则郁”“阳热易为郁结”。一般来说，“阳主动而散”，何以会造成怫郁？这也需要玄府作为中介。刘氏以“如火炼物，热极则相合而不能相离”的形象比喻，给出了一个火热闭密玄府而致郁结的解释。病因为火，病变在气，病机为郁结，病位在玄府。既可因“热”致“郁”，又可因“郁”致“热”，“热”与“郁”紧密相关，互为因果，精辟地揭示了火热为患的特点。

以上仅是从气的层面认识，刘完素对玄府理论的创新却远不止此。《素问玄机原病式》中提出，玄府是“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”。这就将玄府中通行的成分进行了极大地扩充，由气而及于津液、精血与神。究其依据，仍当源自《黄帝内经》。《灵枢·决气》云：“人有精气津液血脉，余意以为一气耳。”已将精气津液血脉视为一体。此后《金匮要略》亦有“通会元真之处，为血气所注”之说。可见金元以前，玄府、腠理与气血津液相关已有明确认识，刘氏的创新点在于补充了“神”，且有充分依据。如《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神”；《素问·六节藏象论》云：“津液相成，神乃自生。”讲明了气血津液与神的不可分割关系。刘氏据此立论，并特意将鬼门称为“鬼神门”，以突出“神”在玄府中的地位，进而指出玄府闭密可致“气液血脉荣卫精神不能升降出入”而产生种种病变。这样一来，玄府闭密的病理变化便从无形的阳气怫郁发展到有形的津停水阻、痰凝血瘀，乃至于玄妙莫测的神无所用，涵盖了众多的临床病症。

由于种种原因，自《黄帝内经》以来，中医学中有关“神”理论的构建一直不够成熟，对诸多相关病变的认识滞后，难以满足分析病机、指导治疗的需要。查《黄帝内经》中有关“神”的论述，如“节之交，三百六十五会……所言节者，神气之所游行出入也”（《灵枢·九针十二原》），虽然指出了神在人体的运行，但未涉及其作用与意义。《素问·五脏生成论》提出：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”仅提到了眼目视觉及手足动作与血之间的关系，而未涉及神，至刘完素才首次从神机运用进行认识。《素问玄机原病式·六气为病》云：“人之眼耳鼻舌身意，神识能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞者，不能为用也。”明确指出神机为用的重要作用，并将目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知味，筋痿骨痹等病变俱归咎为“热气怫郁，玄府闭密，而致气液血脉荣卫精神不能升降出入故也”“若病热极甚则郁结，而气血不能宣通，神无所用，而不遂其机，随其郁结之微甚，有不用之大小焉。是故目郁则不能视色，耳郁则不能听声，鼻郁则不能闻香臭，舌郁则不能知味。”

刘完素从玄府闭密分析各种神机病变，实为中医病机学上的一大发展。在此之前，中医文献中尚未见到类似论述。探究其发生，可能需要追溯至中医学领域之外。作为一位纯正道医，刘氏在《素问玄机原病式》和其他著作中，曾多次引用《仙经》《清静经》等道家著作中的理论以解释病机。道家对生命中精、气、神的研究，很早就达到了一个较高的境界。如《淮南子》云：“精神盛而气不散则理，理则均，均则通，通则神，神则以视无不见，以听无不闻也，以为无不成也。”金·唐淳《黄帝阴符经注》云：“夫神者，在目为视，在耳为听，在舌为言，在鼻则闻香，在手则拳握，在足则行……散者意，聚者气，气行则神行，气聚则神聚。”其对神与视听言行关系的认识堪称精辟。刘完素将道学的相关认识纳入中医学中，以热气怫郁、玄府闭密造成的神机升降出入障碍解释各种感觉与运动障碍病变，主观上是用以论证火热为患的多样性与复杂性，客观上却为眼耳鼻舌乃至诸多杂病病机的认识与辨治开拓出一条新的思路。其后世影响之深远，应为刘氏始料未及。

针对玄府闭密病机在各种病症中的重要地位，如何使郁闭的玄府开通，是治疗中必须着力解决的关键问题。基于玄府闭密与阳热怫郁互为因果的认识，刘完素之开通玄府闭塞与解除阳热怫郁密切相关，又常称为开发郁结或解散热郁。

首先看外感热病。刘完素认为“伤寒”是“热病”的代名词，“伤寒”病的根本病机是“阳热怫郁”，“伤寒”病的根本治法是开郁散结退热。他将《素问·热论》与《伤寒论》相关论述加以糅合，并在此基础上创立了自己的热病“表里辨证”新体系。其治法是“表热当汗”之汗法，“里热当下”之下法，“半在表，半在里，则宜和解”的“表里双解法”。换言之，刘氏是以汗法、下法及汗下同用作为热病开通玄府的基本方法。所用方麻黄汤，桂枝汤，大、小承气汤，大、小柴胡汤等均来自张仲景，其更赏用的自制方益元散、防风通圣散、双解散等则可看作是刘氏在继承张仲景治疗思想上的创新。

对于各种杂病，刘完素也认为多属火热，称作热郁。《素问玄机原病式·六气为病》将其治法概括为：“法当辛苦寒药治之，结散热退，气和而已。或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。”具体运用有宣、清、通三法，代表方如防风通圣散、益元散、神芎丸等。其学术渊源亦本《黄帝内经》。如《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”王冰注：“木郁达之，谓吐之令其调达。火郁发之，谓汗之令其疏散。土郁夺之，谓下之令无壅碍。金郁泄之，谓渗泄解表利小便也。”

值得注意的是，刘完素对开通玄府治法的运用，并不限于火热病证。以益元散为例，作为寒药发散开通的代表方，刘氏不仅用于怫热郁结之证，而且用以“补五劳七伤，一切虚损”，主治范围遍及内科、妇科、脏腑、经络、耳目九窍等七十余证。此中机理，刘氏明确指出“能令遍身结滞宣通，气和而愈”，即恢复玄府升降出入，而诸症自消。至于益元散与防风通圣散合方而成的双解散，刘氏还指出：“设痊愈后，更宜常服，使病不再作，新病不生，并无过竟。无问岁数，乃平人常服之仙药也。”实际上已是作为预防保健之用了。流传了几百年的“有病无病，防风通圣”，正是表达了这样一层意思，影响颇大，争议也多，难以从方剂组成结构、药物发表攻里、清热利水等作用解释。其实刘完素的本意无非是使“周身中外气血宣通”，维持或恢复人体气血津液精神正常的升降出入状态，而达到防病治病的目的。

刘完素这种防治思想在中医经典著作中同样可以追溯到源头。如《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气。血气不和，百病乃变化而生”，《素问·至真要大论》：“疏其血气，令其条达，而致和平。”《灵枢·平人绝谷》：“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”认为疏通人体气血，使之运行流畅，通顺条达，无所不至，即可消除诸疾，促使机体阴阳气血平衡。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出“若五脏元真通畅，人即安和”，强调元真之气通畅是人体保持健康状态的基本条件，也是治愈疾病要达到的最终目的。两相比较，刘完素开通玄府的创新治法与中医经典论述一脉相承。刘氏通过防风通圣治百病、防百病的成功范例，将《黄帝内经》《金匮要略》的理论变成了现实，为后世指出了一条开通玄府、通畅元真以却病延年的有效途径。

1.宋代理学疑经议经的学术风尚是刘完素创立医学新说的文化环境，玄府学说的基本内容均源自《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典，同时吸收道家精气神学说的某些内容，并结合个人长期医疗实践及养生保健体会，通过对传统理论的发掘、继承及大胆的融汇、补充与改造，完成了玄府理论的创建。

2.刘完素玄府理论的提出主要是出于构建火热论的需要，所创立的“玄府闭密”基本病机为火热论的核心论点“阳气怫郁”奠定了必要的结构基础，从而为论证火热为患的广泛性、多样性与复杂性提供了有力的理论支撑，成为河间学术思想体系的核心组成部分。

3.与《黄帝内经》《伤寒论》重视腠理开、邪气入侵的发病机理不同，刘氏玄府说强调气机升降出入于人体的重要性，塞则病，通则安，病机重郁闭，论治求开通，用药务在推陈致新，体现“造化新新不停之义”。此为玄府理论的精髓所在，其学术价值与临床价值均远超出刘氏为火热论服务的初衷，具有很大的拓展应用空间，值得深入发掘研究。