4.药物涂层球囊治疗支架内再狭窄1例
【病史资料】
患者男性，67岁。主因“间断胸痛、气短16年，加重2个月”于2015年9月来我院就诊。
现病史：
患者16年前饮酒后出现胸痛、气短，伴有大汗，休息30min未缓解，就诊于当地县医院，诊断为急性前壁心肌梗死，药物治疗20天后转上级医院行PCI治疗。5年前患者活动后又出现上述症状，休息或含服硝酸异山梨酯片可缓解，在另一省级医院住院治疗，诊断为支架内再狭窄，遂行球囊扩张术，术后症状好转，坚持服药。1年前症状再次出现，2个月前症状加重，步行100米即出现胸痛、气短症状，休息30min方可缓解。
既往史：
糖尿病4年，规律服用二甲双胍，血糖控制尚可（空腹5.0mmol/L，餐后2h 7mmol/L左右）。高脂血症3年，服用辛伐他汀。
个人史：
吸烟30年，40支/日，戒烟16年。饮酒20年，250g/d，戒酒16年。
体格检查：
体温36.5℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压147/85mmHg。头颈部、心肺腹部、四肢及神经系统查体未见异常。
辅助检查：
（1）实验室检查：
心肌酶、血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、空腹血糖、糖化血红蛋白未见异常。总胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.97mmol/L，甘油三酯3.49mmol/L。
（2）心脏超声：
左心扩大，左室节段性室壁运动异常，LVEF 45.03%。
（3）心电图：
窦性心律，V1～V3导联QS型，V1～V4导联ST段抬高，异常心电图。
初步诊断：
冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前壁心肌梗死，PCI术后；2型糖尿病；高脂血症。
诊断依据：
根据患者病史、症状、心电图，以及当地检查治疗情况、本次住院检查和化验结果。患者男性，有吸烟、饮酒史，有糖尿病病史，有心肌梗死病史，有PCI及支架再狭窄史，本次住院血脂未达标等，患者为冠心病高危人群。
给药情况：
阿司匹林、替格瑞洛、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、尼可地尔、曲美他嗪、泮托拉唑肠溶片。
【冠脉造影】
入院第3天行造影示：
冠状动脉右优势型。左主干开口可见斑块。前降支中段可见支架影，支架近端及支架内狭窄90%，远段血管纤细，血流TIMI 2级。回旋支可见斑块，未见明显狭窄。右冠脉中段80%局限性狭窄，远段后分叉前及后分叉开口70%狭窄（图4-1）。
图4-1 入院第3天冠脉造影
【手术过程】
入院第3天手术过程：
EBU 3.5指引导管至左冠脉开口，NS导丝通过前降支再狭窄病变，先后应用1.5mm×15mm、2.0mm×20mm MINI TREK球囊对病变处（10～20）atm×（10～30）s预扩张后，2.75mm×12mm NC Sprinter球囊10atm扩张后，由远至近2.0mm×20mm、2.75mm×20mm SeQuent药物涂层球囊8atm×60s扩张（图4-2）。
图4-2 入院第3天手术过程
【PCI术后及随访】
术后用药：
阿司匹林、替格瑞洛、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀、尼可地尔、曲美他嗪、泮托拉唑肠溶片。
2015年12月复查造影示：
左主干开口可见斑块。前降支支架通畅，无明显内膜增生，回旋支、右冠脉与前次造影结果比较无明显变化（图4-3）。
图4-3 2015年12月复查造影
病病例总结
1.急性心肌梗死早期治疗重要性与必要性 患者16年前第一次心肌梗死时未行溶栓、介入治疗，失去最大程度减少心肌坏死的时机，以致存在左室节段性室壁运动异常。晚期发生心功能下降（LVEF 45%）。
2.冠心病危险因素控制很重要 患者存在多项冠心病高危因素，以致反复出现支架内再狭窄，发生心绞痛，造成心功能下降。
3.药物涂层球囊有优势 患者曾出现支架内再狭窄使用普通球囊扩张，但是效果不佳。出现支架内再次狭窄，药物涂层球囊是针对支架再狭窄新研发的工具，与支架涂层的药物不一致，对支架内再狭窄有较好的效果。
（杨秀春）