2.药物涂层球囊处理支架内再狭窄1例

【病史资料】

患者男性，75岁。因“反复胸痛胸闷11年，再发1个月余”入院。

现病史：

患者2009年因活动后胸痛胸闷住院，先后于前降支、右冠置入支架各2枚。术后规则服药，1个月前做家务时再发胸痛、胸闷，休息10余分钟好转。于2015年8月再次住院。

既往史：

有高血压病、糖尿病病史。

个人史：

有嗜烟史。

体格检查：

体温37.1℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压148/72mmHg，SpO2 97%。无颈静脉怒张，右下肺可闻及少量细湿啰音，左肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，律齐，心音中等，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，双下肢无水肿。

实验室检查：

血浆脑钠肽11.50pg/ml。超敏心肌钙蛋白Ⅰ4.30pg/ml。血糖9.05mmol/L，尿素5.26mmol/L，肌酐71.2μmol/L，总胆固醇4.21mmol/L，高密度脂蛋白1.06mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.32mmol/L，超敏C反应蛋白3.70mg/L。

初步诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病，劳力性心绞痛，心功能Ⅱ级，左前降支、右冠内支架置入术后；高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，左房扩大、左室肥厚；2型糖尿病。

给药情况：

硫酸氯吡格雷片75mg，1次/日；阿司匹林肠溶片100mg，1次/日；厄贝沙坦片15mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，1次/日；雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1次/日；美托洛尔47.5mg，1次/日；格列美脲片2mg，1次/日。

【既往冠脉造影及手术过程】

2009年行造影示：

LM（-）；LAD近中段弥漫性狭窄80%～90%，中段狭窄80%；LCX近中段狭窄50%～60%，中远段狭窄50%左右；RCA中段及中远段两处狭窄80%～90%（图2-1）。

手术过程：

前降支置入2.75mm×29mm、3.0mm×36mm药物支架，右冠置入2.75mm×29mm、3.0mm×18mm药物支架各1枚（图2-2）。

【冠脉造影】

2015年8月行造影示：

左主干未见明显狭窄；左前降支开口原支架内80%再狭窄，中远段原支架内可见多处再狭窄，其中中段80%再狭窄，远段90%再狭窄，第一对角支近段80%狭窄，第二对角支开口90%狭窄，第三对角支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近段85%狭窄，中远段弥漫病变最重位于远段90%狭窄 ，第二、第三、第四钝缘支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；右冠中段原支架内40%狭窄，中远段原支架内90%再狭窄，远段原支架内40%再狭窄，血流TIMI 3级（图2-3）。

【第一次手术过程】

2015年8月手术过程：

右冠中远段原支架内再狭窄处以切割球囊2.75mm×10mm球囊扩张5次，重复造影示右冠中远段狭窄处残余狭窄30%，TIMI 3级。术后将阿托伐他汀钙片加量至40mg（口服，1次/日）抗动脉粥样硬化，择期再处理左冠病变（图2-4）。

【第二次手术过程】

2015年10月手术过程：

Maverick 2.5mm×15mm预扩球囊（6～10）atm×10s扩张，切割球囊3.0mm×10mm球囊扩张（6～8）atm×10s。SeQuent Please药物涂层球囊2.75mm×26mm、3.0mm×30mm、3.0mm×26mm（7～8）atm×60s扩张（图2-5）。

【PCI术后及随访】

给药情况：

阿司匹林100mg，1次/日；硫酸氢氯吡格雷片75mg，1次/日；厄贝沙坦150mg，1次/日；单硝酸异山梨酯缓释片30mg，1次/日；美托洛尔缓释片47.5mg，1次/日；阿托伐他汀钙片40mg，1次/日；雷贝拉唑钠肠溶片10mg，1次/日。

病情转变：出院后患者规则服药，但约半个月后再次出现于快走、上坡等活动后胸闷，伴胸骨后隐痛，休息数分钟可好转，逐渐发展至进餐时也感胸闷，胸骨后隐痛，持续数分钟好转，再次住院。

【第二次入院】

2015年12月来医院就诊，行造影示：

左主干开口60%狭窄，左前降支原支架内未见明显狭窄，第一对角支近段80%狭窄，第二对角支开口90%狭窄，第三对角支开口80%狭窄，血流TIMI 3级；左回旋支近段85%狭窄，中远段弥漫病变最重位于远段90%狭窄，第二、第三、第四钝缘支开口80%狭窄，血流TIMI 3级，右冠原支架中远段99%狭窄，血流TIMI 3级（图2-6A，图2-6B）。右冠原支架中远段99%狭窄，血流TIMI 3级（图2-6C）。

经科室讨论并与家属商议后，决定处理右冠和左回旋支、左主干病变。追加肝素12mg。

经鞘循导丝送6F JR 4指引导管至右冠口，循导管送SION导丝至右冠远端，循SION导丝送Maverick 2.5mm×15mm球囊至右冠中远段狭窄处，以（8～10）atm×10s扩张3次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余50%狭窄。循SION导丝前送切割球囊2.75mm×10mm困难，循导管送另一SION导丝至右冠远端加强支撑，循SION导丝前送切割球囊2.75mm×10mm至右冠中远段狭窄处，以8atm×10s扩张5次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余30%狭窄；循SION导丝送SeQuent Please 2.75mm×26mm药物涂层球囊至右冠中远段支架内，以8atm×60s扩张1次，撤出球囊，重复造影见右冠中远段残余30%狭窄，TIMI血流3级（图2-7）。

撤出指引导管，经鞘循导丝送6F EBU 3.5指引导管至左冠口，因导管易嵌顿，更换JL 3.5指引导管至左冠口，循导管送SION导丝至回旋支远端，循SION导丝送Maverick 2.5mm×15mm球囊至回旋支远、近段狭窄处，分别以（6～8）atm×10s扩张5次，撤出球囊，重复造影见回旋支远段、近段分别残余60%、50%狭窄。循导管送另一SION导丝至回旋支远端加强支撑，循回旋支SION导丝送Promus Element 2.5mm×38mm预药物支架至回旋支远段狭窄处，撤出支撑导丝，定位后以10atm×10s扩张1次；后撤支架球囊约2 mm，再次以12atm×10s扩张1次，撤出支架球囊，循导管送SION导丝至回旋支远端加强支撑；前送另一SION导丝至回旋支近段分支远端保护，循SION导丝送Promus Element 3.0mm×28mm预药物支架至回旋支近段狭窄处，撤出支撑导丝，支架远端与前支架重叠约2mm，定位后以12atm×10s扩张1次；前送支架球囊至支架重叠处，以12atm×10s扩张1次；撤出支架球囊，循SION导丝送NC Sprinter 2.5mm×15mm后扩张球囊至回旋支远端支架内，以（10～20）atm×10s由远及近扩张4次；撤出球囊，循SION导丝送NC Sprinter 3.0mm×15mm后扩张球囊至回旋支支架内，以（10～18）atm×10s由中段及近扩张3次，重复造影见支架完全打开，TIMI血流3级。

后撤导丝前送至前降支远端，循SION导丝送Resolute 4.0mm×15mm预药物支架至左主干近中段，定位后以9atm×10s扩张1次；撤出支架球囊，循SION导丝送NC Sprinter 4.0mm×12mm后扩张球囊至左主干支架内，以（18～22）atm×10s由远及近扩张3次，撤出球囊，重复造影见支架完全打开，TIMI 3级（图2-8）。

【术后随访】

至今已2月余，患者未再出现胸痛、胸闷症状。前降支使用3个DCB治疗2月余，造影结果显示未再狭窄（图2-9）。

病病例总结

（屠晓鸣）