2　辨证论治

水肿有阴水与阳水之分。阴水为虚证，阳水为实证，两者常相互转化。水肿的治疗以发汗、利尿、泻下为基本大法。阳水以驱邪为主，可以用发汗、利水、攻逐、解毒诸法；阴水则以扶正为主，可以用健脾温肾利水、通阳利水、补气养阴利水等法。

释义

●首先应辨明阳水和阴水：①阳水：多因风邪外袭，水湿浸渍导致肺不宣降、脾不健运而成。发病较急，每成于数日之间，肿多由上而下，继及全身，肿处皮肤绷紧光亮、按之凹陷即起，兼见烦热、口渴、小便赤涩、大便秘结等表热实证，一般病程较短。②阴水：多因脾肾亏虚、气化不利所致。病多逐渐发生，日积月累或由阳水转化而来。肿多由下而上，继及全身，肿处皮肤松弛、按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，兼见不烦渴、小便少但不赤涩、大便溏薄、神疲气怯等里虚寒证，病程较长。阴水与阳水虽有区别，但在一定程度上又可相互转化。如阳水久延不退，正气日渐耗伤，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿剧增，也可急则治其标，先按阳水论治。

●水肿虽然从理论上可以分为阴水与阳水，但这种分类方法，仅仅是说明其病机偏重，水肿其本质就是“本虚标实证”，临床辨证时，主要是看水肿患者是以本虚为主，还是以标实为主。治疗上，当然会遵从急则治其标，缓则治其本，抑或标本同治的原则。

●其治疗上如《黄帝内经·素问·汤液醪醴论》所云：“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服。”文中提到的“去宛陈莝”“开鬼门，洁净府”，可以说是治疗水肿方法的主要理论依据。临床上体会“开鬼门”是指发汗法，“洁净府”指利水法，至于“去宛陈莝”应为去其水气之陈积、祛除积聚之水液，从而系统总结了“发汗、利小便、泻下”临床治疗水肿的三大总法则，但临床上用于治疗肾源性水肿多采用发汗和利小便的方法，亦即“开鬼门，洁净府”。至于攻逐，原为治疗阳水的一种方法，即《黄帝内经》“去宛陈莝”之意。但只宜于病初体实肿甚、正气尚旺而已确有当下之脉症，脉症见全身高度浮肿、气喘、心悸、腹水、小便不利、脉沉而有力，应抓紧时机，急则治其标，用攻逐以“直夺其水势”，使水邪速从大小便而去，可用十枣汤。俟水退后，再议调补，以善其后。

2.1　风水相搏证

证候：初起眼睑浮肿，迅即四肢及全身皆肿，且兼恶风发热，肢节酸楚，小便不利。偏于风热者，咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数；偏于风寒者，恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

病机：外邪袭肺，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱。

治法：疏风清热，宣肺行水。

方药：越婢加术汤加减。

麻黄去节9g，石膏30g先煎，白术12g，猪苓12g，带皮茯苓15g，泽泻12g，羌活9g，车前子30g包煎，生姜6g，甘草3g，大枣9g。

加减：风寒重者，加紫苏叶12g，防风6g，以疏风散寒；风热重者，去羌活，加金银花15g，连翘9g，芦根30g，以清热解表；咽喉红肿疼痛严重者，加板蓝根12g，牛蒡子9g，射干3g，以解毒利咽；咳喘重者，加前胡9g，杏仁9g，葶苈子9g包煎，紫苏子9g，以宣肺止咳平喘。

释义

●风水是一个病名，属于水肿的一种，它最早载于《黄帝内经》，散见于《黄帝内经》多篇。如《素问·水热穴论》曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”虽然现在所说的风水病不同于《黄帝内经》的风水，但它的理论源于《黄帝内经》，是在《黄帝内经》风水基础上的演变和发展。为风邪外袭，邪客玄府，肺失开阖，通调失司，水溢肌肤，而成风水。临床治疗当分清偏寒、偏热之证。

2.2　湿毒浸淫证

证候：眼睑浮肿，影响全身，小便短少，恶风发热，身发疮疡，甚则溃烂，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

病机：湿毒未清，累及肺脾，肺失通调水道，脾失运化水湿。

治法：宣肺利水，清热解毒。

方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。

麻黄9g，杏仁9g，连翘12g，赤小豆30g打碎，野菊花12g，蒲公英15g，紫花地丁15g，金银花12g，薏苡仁15g，泽泻12g。

加减：湿盛而肌肤糜烂者，加苦参12g，土茯苓30g，以利湿止痒；风盛而瘙痒者，加白鲜皮15g，赤芍6g，以祛风止痒；脓毒重者，改蒲公英为30g，紫花地丁为30g，以解毒化湿；大便秘结者，加大黄9g后下，玄明粉12g冲服，以通腑泄热。水肿加重者，可合五皮饮加减。

释义

●本证型虽说是“湿毒浸淫证”，但从病机上分析属湿热型，只不过是湿重于热，除上述方治外，尚可选具有宣畅气机、清利湿热作用之三仁汤加减施治，以宣通三焦气机，可三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排除，故可使水肿消退。

2.3　湿热壅盛证

证候：遍身浮肿，皮肤绷紧发亮，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌苔黄腻，脉象沉数或者濡数。

病机：水湿化热，壅滞三焦，热耗津液，气机失常。

治法：分利湿热。

方药：疏凿饮子加减。

槟榔9g，椒目5g，赤小豆30g打碎，羌活9g，秦艽12g，带皮茯苓30g，大腹皮12g，生姜皮6g，黄柏9g，泽泻12g。

加减：尿痛尿血者，加大蓟、小蓟各15g，白茅根30g，以泄热凉血止血；腹满便结者，加大黄6g后下以通腑泄热。胸满气喘、不得平卧者，合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮及三子养亲汤加减；口咽干燥、大便干结者，合猪苓汤加减。

释义

●水肿出现湿热等外感或湿聚化热之证，均可致使水肿症状加重，或使病情由原来的平稳状态复发。故临证须抓住“遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴”之辨证要点，佐以“苔黄腻，脉沉数或濡数”之里有湿热舌脉，辨证明确，始能治则见效。除上述选方外，尚可选四妙散合八正散加减，临证配伍要顾及湿热属性，临证灵活加减。临床亦可选中成药肾复康片、黄葵胶囊等合用。

2.4　脾虚湿困证

证候：全身浮肿，尤以下肢为甚，按之凹陷，有时晨起浮肿甚，纳少便溏，倦怠乏力，腰背酸痛，胫膝酸软，动则气短，尿有余沥，舌质淡红，舌边常见齿痕，苔薄白，脉细弱。

病机：脾虚水湿泛溢，精微不敛，久则元气虚衰，气化失常。

治法：健脾补气，利水消肿。

方药：防己黄芪汤合参苓白术散加减。

黄芪30g，防风6g，炒白术12g，炒党参12g，茯苓带皮30g，山药15g，杜仲12g，续断12g，莲子肉9g，车前子30g包煎。

加减：腹水明显，腹胀难忍，甚则腹大不能起床者，加大腹皮12g，生姜皮6g，陈皮6g，鸡内金6g，健脾利水；脾肾气虚，水肿明显者，加济生肾气丸温阳化水。

释义

●本证型是指由脾虚导致的内湿阻滞。治疗上宜健脾利湿为主。若为脾气虚湿困，可用上述方案进行加减施治；如脾阳虚湿困，可选用实脾饮温阳利水；若出现湿热困脾，用香砂六君子汤加黄连、黄芩或越鞠丸、保和丸等健脾化湿清热，亦可选用通阳利水之五苓散合五皮饮为主方进行加减施治。总之，其治疗原则是要辨证明确，尚可下药。

2.5　气滞水停证

证候：肢体或全身水肿，胁肋满痛，嗳气则停，纳食减少，面色白，爪甲无华，小便短少，舌淡苔白或白滑，脉弦。

病机：肝气失于条畅，气机流行失常，水湿停滞不行。

治法：行气利水。

方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

柴胡9g，炒白芍12g，枳壳12g，川芎3g，香附12g，紫苏梗12g，茯苓15g，炒白术9g，泽泻12g。

加减：胁腹胀满较甚者，加木香3g，青皮、陈皮各6g，八月札9g，谷芽、麦芽各12g，以行气消胀；胁肋刺痛，舌有瘀点者，加桃仁10g，红花10g，丹参10g，郁金10g，虫6g，以活血行气止痛；气短乏力者，加炒党参9g，炙黄芪12g，以益气健脾；口苦，小便黄者，加虎杖15g，黄连6g，以泄热利湿。

释义

●气为推动水液运行的动力，肝气郁滞，失于疏泄，气滞水停，水聚气不行，所以气滞则水停，水停又加重气滞。除上述治疗方案外，还可选用大橘皮汤、导水茯苓汤等加减施治。

2.6　脾肾阳衰证

证候：面浮身体肿胀，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸气促，腰部冷痛酸痛，畏寒神疲，四肢厥冷，小便量少，面色白或灰滞，舌质淡胖，苔白或白腻，脉沉细。

病机：脾肾阳衰，精气不固，阳不化气，水湿内聚停滞。

治法：健脾补肾，温阳利水。

方药：济生肾气丸合真武汤加减。

附子12g先煎，巴戟天12g，淫羊藿24g，熟地黄12g，山茱萸12g，山药15g，桂枝9g，炒白术12g，带皮茯苓15g，泽泻12g，车前子30g包煎，生姜6g，大枣9g。

加减：小便清长量多者，去泽泻、车前子，加菟丝子24g，补骨脂12g，以温阳补肾；心悸、唇绀、脉虚数或结代者，改桂枝为12g，附子为18g先煎，加炙甘草15g，丹参12g，以温阳化气止悸；喘促汗出者，加党参15g，五味子3g，煅牡蛎30g先煎，煅龙齿15g先煎，以补气敛汗止喘；神疲嗜睡、泛恶，甚则口有尿味者，加制大黄12g，黄连6g，姜半夏9g，姜竹茹6g，六月雪30g，以清热燥湿化痰。

释义

●该证型患者多处在疾病发展中后期，患者平素阳虚，阳虚又以脾肾为要，脾失运化，肾失温煦，脾虚不能运化水液，肾虚不能主水，则水湿泛滥肌肤，故见肢体浮肿。本型辨证较容易，临证需根据脾肾阳虚之偏重，慎重选药。除上述选方外，尚可选济生肾气汤合实脾饮加减。用药切忌纯补气或温阳，要补泻兼施，遵循“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”等原则。临证时亦要注意标证兼夹，灵活加减变化：有风邪者，可加海风藤、乌梢蛇、防风、苏叶等；舌淡暗或有瘀斑有血瘀者，加桃仁、制大黄、丹参、益母草等。若合气短声弱、气虚甚者，可加党参、生黄芪等以健脾益气；若合血虚者，可加当归、鸡血藤等；若小便短少明显者，可加猪苓、生薏苡仁等以增强渗水利湿之功；若脾胃虚弱明显者，加黄芪、当归、红枣、赤小豆等以益气健脾养血。临床亦可配选中成药肾炎康复片、肾炎舒片、桂附地黄丸、金匮肾气丸等合用。若为肾脾两虚，可选用中成药康肾颗粒等。

2.7　气阴两虚证

证候：浮肿日久，气短乏力，纳少腹胀，手足心热，口干咽燥，头目眩晕，舌红少苔，脉象细数。

病机：病久损及气阴，气虚则气化失常，阴虚则无以化气。

治法：益气养阴利水。

方药：防己黄芪汤合六味地黄丸加减。

黄芪15g，防己12g，带皮茯苓15g，太子参15g，山药15g，生地黄、熟地黄各12g，枸杞子12g，山茱萸12g，续断12g，女贞子12g，旱莲草12g。

加减：阴虚尿少者，加北沙参12g，麦冬12g，以滋阴生津；短气疲乏者，改黄芪为30g，加黄精12g，炒白术9g，以健脾补气。

释义

●该证型患者多起病缓慢，或虽经多方治疗，效果仍不佳，病情虽不重，但易导致耗气伤津，出现“气短乏力、手足心热、口干咽燥、腰膝酸软”等气阴两虚之典型症状，表明患者存在肾的封藏失职和精微泄漏之表现，佐以舌脉之象，可辨证明确。该证型患者除可用上述方药外，还可选用参芪地黄汤加减。临证需注意标证如风邪、湿热、血瘀等兼夹，灵活加减变化。

2.8　瘀水交阻证

证候：浮肿，面、唇、肤色晦滞，腹部青筋暴露，妇女经水暗红或成紫块，经水少闭，舌紫暗或见瘀点，脉涩。

病机：血水同源，水液久蓄脉道，脉络胀滞，泛溢肌肤。

治法：活血利水。

方药：桃红四物汤合血府逐瘀汤加减。

当归12g，赤芍9g，川芎3g，红花6g，桃仁9g，丹参12g，黄芪15g，益母草15g，牛膝9g，马鞭草15g，泽兰叶12g，车前子30g包煎。

加减：气滞胸胁不适者，加郁金12g，延胡索9g，以行气止痛；阳气不足者，加淫羊藿12g，紫河车3g研末吞服，以温补肾阳；水肿明显者，加带皮茯苓30g，薏苡仁15g，以利水渗湿。

释义

●水肿辨证病位多在肺、脾、肾三脏，认为肺失宣降、脾失运化、肾失所主是导致水肿的病理基础，临床水肿多病程日久，水病及血，气虚无力，血行不畅，日久而成为瘀阻，瘀血阻滞不行，从而加重水肿，亦即中医学所说的“久病入络”“久病必瘀”，同时“血不利则为水”；加之在临床上激素等温燥灼伤津血药及利尿剂的使用可使血液处于高凝状态，出现瘀血与水肿同时存在的现象，即“血水同病”，治疗上应当采用“血水同治”之活血化瘀、利水消肿治则，取血行水亦行之意，如选用当归芍药散加减等。