2 辨证论治
关格为本虚标实之证。虚以脾肾亏虚为主，实以湿浊毒邪内蕴为主。若病邪严重损伤正气，则转化为以五脏衰竭为主的本虚证。关格前期主要为脾肾阳衰，阳不化湿，故治疗应以健脾益肾、温阳补气为主。后期为虚实夹杂，脾肾更衰，水湿、浊毒、痰热、瘀血壅滞三焦，治疗在温补脾肾之中分别给予止呕利尿、化痰降浊、开通疏利、活血祛瘀、息风止痉等法。
释义
●关格的辨证要点，首先应分清本虚标实。本虚主要是脾肾阴阳衰惫，标实主要是湿浊毒邪。以本虚为主者，应分清是脾肾阳虚还是肝肾阴虚；以标实为主者，应区分寒湿与湿热的不同。其次，应辨明病位。浊毒之邪犯脾以神疲乏力、身重、水肿为主；浊毒之邪犯胃以恶心频作、呕吐不止为主；浊毒之邪凌心射肺，可见心悸、喘脱或昏迷、谵语；浊毒之邪犯肝，则头晕、头痛、手足抽搐；浊毒之邪犯肾，则腰膝酸软、下肢肿甚。
●关格的治疗应遵循明·王肯堂《证治准绳·杂病·关格》提出的“治主当缓，治客当急”的原则。所谓主，是指关格的本，即脾肾阴阳衰惫，治主当缓，即是指治疗脾肾不足不能应用大剂量峻补药物，而应长期调理，用药刚柔相兼，配用血肉有情之品，缓缓补之，使脾肾之气逐渐恢复。临床上以脾肾阳虚者多，在应用温阳药物时，应注意补阴以配阳，使阳从阴复，常常配合应用滋肾药物。所谓客，是指关格之标，即浊邪，浊是阴邪，易伤阳，浊不去，则阳不复，浊邪瘀久成毒，所以应尽快祛除。祛浊又有降浊、化浊等法，降浊者，使浊从大便出，即泻浊之法；化浊之法，即化痰利湿。
●关格是补泻两难的疾病，治宜攻补兼施，标本兼顾。早期以补为先，兼以化浊利水，晚期，应补中有泻，补泻并重，泻后即补，或长期补泻同用，灵活掌握。
2.1 脾阳虚损证
证候：泛恶呕吐，小便短少，面部或下肢浮肿，神疲乏力，面色无华，唇甲苍白，胃纳不佳，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
病机：脾阳亏虚，中阳不振，健运失司，气不化水，水湿泛滥。
治法：健脾益气，温阳利水。
方药：防己黄芪汤合附子理中丸加减。
黄芪15g，附子9g先煎，制大黄6g，车前子15g包煎，党参12g，茯苓15g，白术9g，枸杞子9g，薏苡仁15g。
加减：湿遏中阳者，加桂枝9g以温阳散寒；水肿甚者，加补骨脂12g，干姜6g，温阳化气利水；胃纳不佳者，加鸡内金9g，炒麦芽15g，健脾消食；呕吐严重，去附子，加法半夏9g降逆止呕。
2.2 肾阳亏虚证
证候：小便不通，短少色清，浮肿以腰以下为甚，呕吐，面色苍白而晦滞，腰膝酸软，畏寒怕冷，四肢不温，舌质淡白而胖，苔薄白，脉沉细。
病机：肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，命门火衰，阳不化气。
治法：温肾益肾，温阳利水。
方药：济生肾气丸合真武汤加减。
附子9g先煎，肉桂3g，茯苓9g，白术9g，泽泻9g，白芍12g，车前子15g包煎，牛膝6g，生姜6g。
加减：若水肿不甚，小便清长者，可用金匮肾气丸加减治疗以温肾化气；心悸，唇绀，脉结或代者，加桂枝12g，炙甘草15g，丹参12g，振奋心阳以复脉；腰膝酸软严重者，加杜仲12g，续断12g，以补肾阳，强腰膝；兼有脾虚症状者，加黄芪15g，党参15g，以益气健脾。
2.3 肝肾阴虚证
证候：小便短少，泛恶呕吐或干呕，面部烘热，头晕耳鸣，腰膝酸软，口干，舌红苔少，脉弦细数。
病机：脾肾阳虚，阳损及阴，阴精亏耗，虚火内扰，湿热下注。
治法：滋补肝肾，养阴益精。
方药：六味地黄丸加减。
熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，泽泻9g，茯苓9g，牡丹皮9g，枸杞子9g，牛膝6g，车前子12g包煎。
加减：湿热下注者，加石韦15g，萹蓄15g，以清热利湿；阴虚火旺重者，加知母9g，黄柏9g，以滋阴降火；兼有瘀血者，加丹参9g，赤芍9g，以活血化瘀；出现遗精、盗汗者，加煅龙骨15g先煎，煅牡蛎15g先煎，以收涩固精。
2.4 湿热蕴结证
证候：呕吐频作，尿少便秘，脘腹痞满，胃纳不佳，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。
病机：湿浊内蕴，壅而化热，气机不畅，脾肾升降失常。
治法：清热化湿，降逆止呕。
方药：黄连温胆汤加减。
黄连5g，竹茹9g，法半夏9g，陈皮9g，茯苓6g，枳实6g，大黄5g，茵陈9g后下，生姜6g，栀子12g。
加减：胸闷腹满较重者，加葶苈子9g包煎，厚朴9g，以行气泻浊除满；尿频而痛者，加车前子15g包煎，石韦15g，蒲公英15g，以利尿通淋；咽痛者，加玄参15g，板蓝根15g，以解毒利咽。
2.5 浊毒入营动血证
证候：小便不通，呕吐臭秽或呕血，发热，渴喜冷饮，齿鼻衄血，烦躁，便秘，舌红绛苔黄，脉洪数。
病机：湿浊蕴成热毒，热入营血，致血热妄行，血溢脉外。
治法：清热解毒，凉血泻火。
方药：清瘟败毒饮加减。
水牛角60g先煎，石膏30g先煎，知母9g，黄芩9g，黄连5g，栀子12g，生地黄12g，炙甘草9g。
加减：心烦者，加竹叶12g以清心除烦；腹痛便血者，加木香6g，白芍15g，地榆12g，以温经止痛；口渴明显者，加天花粉12g，麦冬12g，以生津止渴；大便秘结重者，加大黄8g后下以通腑泄热。
2.6 痰湿蒙蔽清窍证
证候：尿少水肿，恶心呕吐，痰涎壅盛，咳嗽气急，呼吸深缓，表情淡漠，神志昏蒙，舌淡苔白腻，脉滑。
病机：痰湿蕴脾，壅肺蒙蔽清窍，肺失宣降，肾不纳气。
治法：温化痰湿，芳香开窍。
方药：灌服或鼻饲苏合香丸；涤痰汤加减。
胆南星12g，法半夏9g，枳实9g，茯苓9g，陈皮9g，石菖蒲6g，竹茹9g，木香6g，炙甘草6g。
加减：气喘者，加葶苈子9g包煎，大黄6g，以泻肺通腑止喘；水肿甚者，加猪苓9g，泽兰12g，以利水消肿；痰浊壅盛，体质尚可者，可用礞石滚痰丸以豁痰泻浊；痰瘀互结者，合用通窍活血汤以化痰解瘀；昏迷者，加安宫牛黄丸灌服或鼻饲以清心开窍。
2.7 肝风内动证
证候：小便不通，泛恶呕吐，皮肤瘙痒，头晕头痛，目眩，手足搐搦，烦躁不安，舌暗红，苔黄燥，脉弦数。
病机：浊毒炽盛，化热而耗伤阴津，阴虚阳亢，虚风内动。
治法：平肝潜阳，息风化浊。
方药：天麻钩藤饮合大定风珠加减。
天麻9g，钩藤12g后下，石决明18g先煎，栀子9g，杜仲9g，桑寄生9g，牛膝12g，黄芩9g，夜交藤9g，茯神9g，龙骨12g先煎，牡蛎15g先煎。
加减：胁痛、口苦便秘者，加大黄6g，夏枯草15g，以通腑泄热；头痛者，加菊花12g，川芎9g，以清肝止痛；痰多者，加胆南星6g，竹茹9g，以燥湿化痰；抽搐甚者，加白芍15g，生地黄15g，以滋阴止痉。
2.8 命门衰竭证
证候：面色苍白，手足逆冷，汗出心悸，泛恶呕吐，口有尿味，尿少或尿闭，舌淡苔灰黑，脉沉迟。
病机：命门火衰，浊毒壅阻，气血不行，水道不通，阴阳渐竭。
治法：温肾助阳，化气行水。
方药：真武汤加减。
附子9g先煎，肉桂3g，白术6g，茯苓9g，白芍9g，泽泻9g，车前子12g包煎，山茱萸12g，黄芪15g。
加减：喘促汗出者，加黑锡丹吞服，并加煅龙骨15g先煎，浮小麦15g，以敛汗止喘；心悸、口唇紫绀者，加桂枝9g，炙甘草12g，以温阳止悸；脾虚症状重者，加党参15g，山药15g，以补气健脾。
释义
●关格为本虚与标实相互兼夹之证，本虚与标实证如上所述，拟补充临床常见虚实夹杂之证的理法方药：
(1)脾肾阳虚，湿浊内蕴证
证候：小便短少，色清，甚则尿闭，面色晦滞，形寒肢冷，神疲乏力，浮肿以腰以下为主，纳差，腹胀，泛恶呕吐，大便溏薄，舌淡，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉沉细。
病机：脾肾阳虚，湿浊内蕴，弥漫三焦。
治法：温补脾肾，化湿降浊。
方药：温脾汤合吴茱萸汤加减。前方温补脾阳；后方温中补虚，降逆止呕；两方合用共奏温补脾肾、降浊止呕之功效，主治脾肾阳虚、浊毒内盛之小便短少与泛恶并见。
组成：制附子10g、干姜6g、淫羊藿15g温补肾阳；人参10g、白术15g、茯苓15g益气健脾；姜半夏8g、陈皮10g、制大黄9g、六月雪15g化湿降浊；吴茱萸3g、生姜8g降逆止呕。
加减：若痰湿壅肺者，可合用小青龙汤；若水气凌心者，加用己椒苈黄丸；尿少或小便不通者，可合用滋肾通关丸，以滋肾阴，助气化；皮肤瘙痒者，加土茯苓、地肤子、白鲜皮燥湿止痒。
(2)肝肾阴虚，肝风内动证
证候：小便短少，呕恶频作，头晕头痛，面部烘热，腰膝酸软，手足抽搐，舌红，苔少，脉弦细。
病机：肾阴亏虚，阴不制阳，肝风内动。
治法：滋补肝肾，平肝息风。
方药：杞菊地黄丸合羚角钩藤汤加减。前方滋肾养肝；后方凉肝息风；两方合用，共奏滋阴补肾、平肝息风之功效，主治肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝风内动之关格。
组成：熟地黄15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g滋补肝肾；泽泻10g、茯苓15g利湿泻浊；牡丹皮10g清肝火；水牛角15g、钩藤15g、石决明15g平肝息风；贝母10g、竹茹10g、胆南星10g、竹沥10g化痰止呕；制大黄9g、败酱草15g、六月雪15g降浊解毒。
加减：若大便秘结者，可加用生大黄以通腑降浊；若出现舌干光红、抽搐不止者，宜用大定风珠；若浊邪入营动血者，可选用犀角地黄汤、清营汤等，同时配合至宝丹或紫雪丹。若风阳内动，导致中风者，按中风论治。
(3)肾阳衰微，毒扰心神证
证候：无尿或少尿，全身浮肿，恶心呕吐，面白唇暗，四肢厥冷，口中尿臭，神识昏蒙，循衣摸床，舌卷缩，淡胖，苔白腻或灰黑，脉沉细欲绝。
病机：肾阳虚衰，湿毒内盛，扰动心神。
治法：温阳固脱，豁痰开窍。
方药：急用参附汤合苏合香丸，继用涤痰汤。参附汤大补元气，温补肾阳；苏合香丸芳香开窍，行气温中；两方合用温阳固脱、芳香开窍，用于关格见神识昏蒙者；涤痰汤豁痰开窍，用于痰蒙心神之关格。
组成：人参10g、制附子10g回阳固脱；苏合香丸开窍醒神；胆南星10g、石菖蒲15g、法半夏6g、竹茹10g豁痰开窍。
加减：若心阳欲脱者，用参附龙牡汤；若见气阴耗竭征象者，宜用生脉散益气敛阴。