第二节　肿瘤早期诊断及预防

肿瘤在世界多数国家都是常见病、多发病。国际癌症研究中心（IARC）发表的《全球癌症报告2014》指出近十年全球癌症患者和死亡病例都在呈迅猛增长态势，2012年全球癌症每年新发病例约1409万人，死亡病例约820万人，预计发病例数在即将到来的二十年将增长一倍以上。据全国肿瘤登记中心发表的《2015中国癌症统计数据》显示，2015年中国预计有429.2万例新发肿瘤病例和281.4万例死亡病例，我国的癌症发病率属于中等偏下，而死亡率却偏高，这与各国癌谱差异及我国肿瘤发现晚，治愈率低相关。据统计结果显示，中国排名前十的肿瘤生存率为30.9％，而美国为68％，不及其一半，这也标志着中国在一些癌症的防治中还有很大提升空间。

《2015中国癌症统计数据》中指出，约60％的癌症死亡是可以通过减少可控危险因素暴露来预防的，而控制慢性感染是减少中国癌症死亡最可行的途径，29％的癌症死亡是与慢性感染相关，主要是胃癌[幽门螺杆菌（HP）感染]、肝癌[肝炎病毒(HBV和HCV)感染]、宫颈癌[人乳头瘤病毒(HPV)感染]。且我国超过六成患者就诊时已到中晚期，严重影响其生存率，故做好以“预防为主、防治结合、重在三早（早发现、早诊断、早治疗）”的肿瘤防治策略是扭转我国中晚期癌症患者布局的重要手段。

一、早预防，降低发病率

1.远离致癌物质

（1）职业暴露　据统计估计，人类有80％～90％的肿瘤与化学致癌物质相关，我们生活环境中存在着大量的化学物质。截至2015年，国际癌症研究中心（IARC）已经公布了985类化学物和职业因素的致癌性评估结果，有118种化学物定为人类致癌物，75种化学物为可能致癌物，288种化学物为可疑致癌物，这些物质的绝大部分涉及职业暴露问题。在职业致癌机制中，基因突变一直被认为是肿瘤发病机制的关键环节，这些致癌因子可引起机体DNA核苷酸序列编码信息的改变从而导致基因突变引发肿瘤的遗传学信息改变，从而破坏多种基因的正常转录活性。当然，职业暴露很少只和某种单一因子相关，更多的是多种因子的综合作用。

（2）吸烟　2008年《世界卫生组织全球烟草流行报告》提出，烟草成为人类健康面临的最大却可预防的危险因素，可导致肺、口腔、鼻咽、宫颈、食管等部位的十余种恶性肿瘤，研究表明喉癌患者中吸烟者与不吸烟者的比例高达（20～30）∶1，欧美国家吸烟者肺癌发生率是非吸烟者的10倍以上，我国是5.75倍。烟草中含有4000多种化学物质，已确认为致癌成分的有尼古丁、一氧化碳、烟焦油等69种，其中烟焦油是导致肺癌的元凶，与其内含多环芳烃和亚硝胺密切相关。现全球均在开展禁烟宣传，禁止公共场合吸烟，禁止烟草广告，提高烟草价格等一系列措施，共同筑造全球性的无烟环境。

（3）肿瘤病毒　病毒是细胞内寄生物，有些病毒能使正常细胞转化为肿瘤细胞起致癌物质作用时被称为肿瘤病毒。目前确认与人类肿瘤相关的病毒有6个，分别是4个DNA病毒（HPV、EBV、HBV、HHV-8）和2个RNA病毒（HIV、HTLV），这些病毒感染和15％～20％的人类肿瘤发生有关。虽然各种病毒的结构特性尚不相同，但它们均是通过感染宿主细胞后，病毒抗原和病毒基因组被释放于宿主细胞内或是全部整合于正常细胞基因组中，从而导致宿主DNA序列发生癌变。

人乳头状瘤病毒（HPV病毒）分为低危型和高危型，低危型HPV病毒主要是以游离状态存在，常引起肛门、皮肤、生殖道疣和喉乳头状瘤；高危型HPV病毒绝大部分以单拷贝或多拷贝的形式整合到宿主细胞染色体中，从而导致机体细胞病变，与宫颈癌、肛-外生殖道癌，头颈部癌的发生有关。近来已有两家制药公司开发出有效的HPV预防性疫苗，使宫颈癌成为人类可以预防和根除的第一种恶性肿瘤。

肝炎病毒（HBV和HCV病毒）是肝细胞癌的主要危险因素。但是HBV为DNA病毒，HCV为RNA病毒，两者互不相关，同一患者可单独被两种病毒感染，也可同时感染。据统计，我国有HBV感染者1.2亿，占总人口数的9.09％，其中有1/4为慢性乙肝患者，原发性肝癌与HBV感染密切相关。自1982年以来，已有抗HBV感染有效安全的预防性疫苗，直至今日已有147个国家实现了对新生儿和儿童的HBV疫苗普遍接种。

EB病毒是1964年英国Epstein和Barr等从非洲欧伯基特淋巴瘤建立了细胞株中发现的疱疹类病毒，是第一个被发现的人类致癌病毒，与伯基特（Burkitt）淋巴瘤、鼻咽癌、肠癌、胃癌、乳腺癌等肿瘤发生密切相关。EBV的致癌机制比较复杂，尚未完全清楚，但是可以根据一些标志物进行肿瘤的早期检测和诊断。

（4）饮酒　饮酒是致癌危险因素之一，约占4％，虽然在各种危险因素中所占比例很低，但它与其他危险因素有协同作用。经研究，饮酒患者发生食管癌、肝癌、乳腺癌、大肠癌的概率升高。故应限制酒精的摄入量，男性每天饮酒不超过2杯，女性不超过1杯，1杯酒被定义为12oz（1oz＝28.3495g）的啤酒，或5oz的葡萄酒，或1.5oz的白酒。

（5）紫外线及电离辐射 紫外线（UVR）是电磁波谱中波长100～400nm辐射的总称，是导致皮肤癌发生最主要的环境的因素，诱发波长为298nm。UVR导致肿瘤的发生机制主要包括DNA光损伤、过氧化作用和免疫抑制三个方面。电离辐射是一种天然存在的基因毒剂，通过改变机体某些关键DNA分子的结构和功能，从而导致细胞增殖失调和向恶性转化。机体中的任何组织均可受到电离辐射的攻击，其与皮肤癌、白血病、乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等肿瘤相关。

2.杜绝肥胖

超重或肥胖会增加大肠癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、食管癌、胰腺癌和肾癌等风险。其可能的机制之一是身体产生更多的雌激素和胰岛素，继而刺激肿瘤生长。所以对于超重或肥胖的人来说，保持健康体重，即使减轻了很少的体重也有益健康。

3.良好的饮食结构

食物在人类肿瘤的发生发展过程中扮演着双重角色，一方面食物含有人体必需的营养成分，另一方面具有诸多致癌及抗癌成分。研究表明，约45％的肿瘤与饮食营养因素密切相关，如胃肠癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌等，又称为生活方式癌，具有一定的地域性。

不良饮食结构如高脂肪、高胆固醇、低纤维素、高能量和高碳水化合物是大肠、乳腺、胰腺、前列腺等肿瘤的高发因素。而食物中的抗氧化剂，如维生素A、维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等具有抑制亚硝胺致癌的作用，限制过氧化物和环氧化物在体内的生成，从而起到预防肿瘤的作用。可见，良好的膳食营养结构不仅具有预防肿瘤的作用，部分膳食成分在抗氧化、抑制肿瘤细胞生长及刺激人体干扰素生成方面具有促进作用。

4.保持健康心态，避免“癌症性格”

近年来，医学界出现了一个新兴研究领域，称为精神神经免疫学。它显示，人的情绪状况、态度和处理问题的方式均可以明显影响到人的免疫系统。很多癌症患者在发病之前性格抑郁内向，喜怒不溢于言表，自我感觉甚差，不易与别人发展诚挚、深厚的友谊，沉默寡言，人们常称为“癌症性格”。癌症性格和情绪因素主要是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能紊乱，紧张刺激使人陷于抑郁、沮丧时，促肾上腺素及肾上腺皮质醇分泌增加，从而抑制免疫系统的正常功能，影响肿瘤诊治及恢复的效果。而后者又会加重患者的心理负担及压力，导致更为激烈的心理冲突、抑郁，形成恶性循环。因此，培养乐观心态，积极向上，坦然处事，经常参加有益于身心的集体活动是一项重要的防癌措施。

二、肿瘤的化学预防

化学预防是指利用天然的或者合成的化学物质来阻止、减缓或逆转癌症发生发展过程的手段，从而降低肿瘤的发生率和病死率。肿瘤的化学预防是一种由杀伤为手段的肃清策略转为以干预为手段的肿瘤预防策略。目前至少有400多种化合物被作为化学预防药物研究，已有近两百个临床试验完成，并有超过一百个临床试验正在进行。根据其对肿瘤发生的影响可大致分为阻断剂和抑制剂两大类，其中阻断剂的作用是阻止最终致癌物的形成或阻止致癌剂与DNA相互作用，而抑制剂是干预促癌作用，即活性氧自由学说。但是目前疗效确切安全可靠的化学预防药物种类仍然很少，有待科学研究学者进一步的努力。

近年来，表观遗传学在肿瘤化学预防中发展迅速，主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰及非编码RNA的水平调控，其通过抑制DNA甲基转移酶的活性、改变DNMT1和DNMT3B的蛋白表达水平以及细胞内的信号通路、对DNA甲基化水平及肿瘤基因启动子的调节，可抵抗或逆转肿瘤各时期进程来阻断或者逆转癌变过程。表观遗传学调控引起的基因沉默都具有可逆性，为肿瘤预防和诊治提供了新方向。

三、早发现、早诊断、早治疗、降低病死率

恶性肿瘤的早发现能提高恶性肿瘤诊断时的期别，降低病死率。癌症早期发现早期诊断的方法和途径：患者的知识普及、定期体检、疾病筛查及医生的专业水平。

1.全民普及防癌健康教育，警惕肿瘤早期症状

癌症防治战略已成为全球性的卫生战略重点，科学抗癌的首要任务就是开展全民防癌抗癌健康教育。全方位向群众普及防癌卫生知识，促使人们树立癌症可防可治的防癌观，形成完整的癌症防治体系和健康教育渠道，实现健康教育的制度化和社会化。

全民普及防癌知识的最终目的，是在养成良好习惯的同时，加强自身的自我检查，警惕肿瘤出现的早期症状，及时就医，降低病死率。WHO专家提出恶性肿瘤的“十个”早期征兆以供全民警惕：身体任何部位，如乳腺、皮肤、唇、舌或其他部位有可触及的硬结或不消的肿块；疣或黑痣有颜色加深、迅速增大、瘙痒、脱发、溃烂或出血等改变；持续性消化不良；吞咽变冷粗硬物哽咽感，胸骨后不适、灼痛或食管有异物感；耳鸣、重听、鼻塞、头痛、咽部分泌物带血，颈部肿块；持续性声哑，干咳或痰中带血；原因不明的大便带血，无痛性血尿，外耳道出血；月经不正常、大出血。月经期以外或绝经后不规则阴道出血；久治不愈的溃疡；原因不明的体重减轻或低热。出现以上症状应及时就医，做进一步的检查确诊。

2.健康体检与肿瘤筛查

随着人们健康意识的不断增强，个人主动健康体检的人数逐年增加，健康体检意识明显增强。通过健康体检查出的无症状的恶性肿瘤常属于病变早期，从而使患者得到早期治疗，提高了生存率。

筛查是恶性肿瘤二级预防的主要手段，是通过特定检测方法定期地对健康人群进行检查。我国对肿瘤筛查的工作起步相对较晚，经过十余年的研究，于1999年发布《中国常见恶性肿瘤筛查方案》。肿瘤筛查有两个重要指标，灵敏度和特异性，灵敏度越高，漏诊率越低，特异性越高，误诊率越低。但是如果肿瘤筛查项目没有很高的灵敏度和特异性，则会出现大量的假阳性和假阴性病例，对患者造成的影响可能大于其预期利益。

肿瘤标志物是反映肿瘤存在的化学、生物类物质，同时也可以提供包括疗效、预后等相关的临床信息。目前其已广泛应用于临床，作为一种诊断癌症的常规手段。临床上常用的有甲脂蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖抗原（CA）125、CA199、细胞角蛋白19片段抗原（Cyfra21-1）、β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、前列腺特异抗原（PSA）、葡萄糖调节蛋白（GRP）等，但是因正常细胞也可分泌癌细胞所分泌的蛋白质种类，故许多肿瘤标志物的特异性和敏感性往往存在不足。随着科学研究的发展，一些新型的肿瘤标志物将不断被发现。

3.癌前病变的随访

人体对于某些增生性的病变容易演变成恶性肿瘤，称为癌前状态，病理学上称为癌前病变。癌前病变是恶性肿瘤发生前的一个阶段，虽然并非所有的癌前病变都会发展为癌，但及时发现和治疗，对癌症的预防有重要意义。目前被列为癌前病变的有：乳腺的囊性增生，慢性萎缩性胃炎、胃溃疡，家族性多发性大肠息肉，口腔白斑，慢性迁延性肝炎，子宫颈糜烂，经久不愈的皮肤溃疡，老年日光性角化病等。定期随访这些癌前病变可较早发现恶变，提高肿瘤早期的诊断率，从而获得更好更有效的治疗以获得长期的生存效果，更重要的是发现癌前病变，使其还未完全转化成癌细胞前通过临床干预、控制危险因素、合理饮食和坚持锻炼、平衡心态等方法控制细胞的转化，使其不再进一步恶变，提高肿瘤整体的诊治水平。

4.提高医生诊治水平，减少误诊、延诊现象

提高医生的诊治水平，减少误诊、延诊现象。第一，加强全体医生的肿瘤学知识及培训。第二，首诊医生应重视癌前症状，做好问诊、触诊等基本检查方式，认真细致倾听或诱导患者的倾诉并注意每一个细节，切勿过度依赖先进的检查设备等项目，而忽略了肿瘤本身发生发展的特点。第三，倡导多学科协作理念，即为某一特定患者提供不同专业专家在特定时间的诊治意见，共同讨论该患者诊治方向，以提高肿瘤的诊治水平。第四，增强循证医学意识，循证医学强调临床医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据用于恶性肿瘤的治疗中，对每一个恶性肿瘤患者按循证医学原则制订个体化治疗方案。

（陈强　翁桂珍）